哮喘防治指南基層

哮喘防治指南基層第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”

InflammationInfection

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥特異性炎癥：嗜酸性細(xì)胞浸潤為主紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主抗生素抗感染治療為主的抗炎治療

第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：是一種慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者（1%-30%)我國：逾3千萬哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的病因遺傳因素：多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等環(huán)境因素

Allergens（過敏原）

AirPollutants（空氣污染）

Respiratoryinfections（呼吸道感染）

Exercise（運(yùn)動）

Weatherchanges（天氣變化）

Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）

etc.第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四Pathology發(fā)病機(jī)制第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺

過敏原CD4＋T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2010.第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間其它炎性細(xì)胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時間GINApocketguideupdated2010.第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四氣道炎癥學(xué)說炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）

支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四體征緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和其它檢查1、血液檢查,IgE測定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗。第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四3、肺功能檢查舒張試驗（bronchialdilationtest）

目的：測定氣流受限的可逆，吸入沙丁胺醇20分鐘前后。陽性：FEV1增>12%，且絕對值增加>200ml。同時第一秒用力呼氣容積（FEV1），F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<80%,FEV1/FVC<70%激發(fā)試驗（bronchialprovocationtest)

目的：測定氣道反應(yīng)性，吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽性第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％呼氣峰值流速（PEF）

描述PEF日夜變異的方法是計算PEF間差（一天中PEF最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計算PEF平均值（稱之為日變異）>20%第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四簡易峰流速儀

第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四4、動脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）：每周均有臨床緩解期（clinicalremission）：臨床控制并維持3個月以上。第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的分級哮喘的分級第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘嚴(yán)重程度的分級分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B.未來風(fēng)險的評估（急性發(fā)作的風(fēng)險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)即可支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的鑒別診斷第31頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四治療1.不能根治2.長期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制3脫離過敏原+藥物治療第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動劑害怕使用短效2受體激動劑1972年開始吸入激素的治療第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸入性β2受體激動劑（LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服β2受體激動劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物速效吸入性β2受體激動劑（SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物緩解藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四β2腎上腺素受體激動劑

短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇長效longacting：10-12h，沙美特羅機(jī)理：激動β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震顫，β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮（50?）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強(qiáng)的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍

作用機(jī)理：抑制炎性細(xì)胞活化遷，抑制細(xì)胞因子生成，抑制炎性介質(zhì)釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性。第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量

(凋亡)細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(g)高劑量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200治療并達(dá)到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿多索茶堿機(jī)理抑制磷酸二酯酶副作用消化道

拮抗腺苷受體心血管刺激腎上腺素分泌神經(jīng)系統(tǒng)增加呼吸肌收縮藥物相互作用增加纖毛清除血藥濃度監(jiān)測抗炎日注射量<1克與激素有協(xié)同作用第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四使用規(guī)范應(yīng)用前了解近期茶堿用藥史與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合并應(yīng)用時茶堿減量肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應(yīng)用(治療窗:10～20ug/ml)長期治療用長效制劑(治療窗:5～10ug/ml)夜間哮喘適用長效茶堿第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四抗膽堿藥

機(jī)理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠愛全樂20ug×200

愛全樂水溶液20ml溴化異丙托品—愛全樂溴化氧托品—噻托溴胺－－思力華第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四白三烯調(diào)節(jié)劑

扎魯司特—安可來孟魯司特—順爾寧順爾寧10mg×5白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成?；ㄉ南┧崾巧锬ち字p分子層的一種正常組分，特別是核膜。白三烯是哮喘和過敏性鼻炎病變過程中的主要炎性介質(zhì)，其對氣道平滑肌的收縮功能較組胺強(qiáng)1000倍。第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘治療藥物的給藥途徑吸入治療作用直接藥物劑量小副作用小定量氣霧劑、定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四壓力定量氣霧吸入器MeteredDoseInhaler(MDI)

沙丁胺醇100~200μg特布他林250~500μg粉狀藥物懸浮液的推進(jìn)外持裝置配藥皿氣霧需要病人控制第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四霧化器(Nebulizer)

沙丁胺醇2.5mg/0.5ml特布他林5mg/2ml第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四新型干粉吸入裝置--準(zhǔn)納器第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四螺旋通道旋轉(zhuǎn)底座干燥劑貯存空氣進(jìn)口劑量計算器空氣進(jìn)口第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四治療方案的確定和選擇藥物的療效藥物的安全性患者狀況：經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、依從性等當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四治療分級降級升級第1級第2級第3級第4級第5級控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達(dá)到控制升級治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第1級第2級第3級第4級第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑

按需使用速效2激動劑

治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.輕度哮喘選擇第2級治療方案第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第1級第2級第3級第4級第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑

按需使用速效2激動劑

治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第1級第2級第3級第4級第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑

按需使用速效2激動劑

治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四第1級第2級第3級第4級第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑

按需使用速效2激動劑

治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測哮喘控制水平確定最低級別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測哮喘控制水平第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B.未來風(fēng)險的評估（急性發(fā)作的風(fēng)險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四ACT（ASTHMACONTROLTEST）評分量表掌握哮喘控制程度

第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監(jiān)測（建議時間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACT評分4周1次

監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險ACT評分OR值(與ACT評分20相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009若ACT評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險是ACT評分為20的1.6倍第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四何時開始降級治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3~4個月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮降級治療監(jiān)測并維持哮喘控制第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘達(dá)到控制后降級治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個月，劑量可減少50%（B級證據(jù)）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次（A級證據(jù)）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級證據(jù)）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級證據(jù)）也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次監(jiān)測并維持哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四未能控制哮喘時升級治療原則上，如果使用原分級治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時間和充分發(fā)揮療效的時間（分別為7~14天和3~4個月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后1~3個月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時間是2~4周后，以了解治療效果，酌情升級在長期治療過程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時間超過2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時排除其他疾病的診斷監(jiān)測并維持哮喘控制第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測哮喘控制的方法ACT：1/4周PEF測定：2/日哮喘日記：自我檢測監(jiān)測并維持哮喘控制第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四患者隨訪時間的建議通常情況下患者在初診后2~4周回訪以后每1~

3個月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時應(yīng)及時就診哮喘急性發(fā)作后2

~4周進(jìn)行回訪監(jiān)測并維持哮喘控制第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準(zhǔn)備GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四以往發(fā)生過瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入性β2受體激動劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作的治療輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預(yù)計值或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。第67頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作時的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血?dú)夥治觯┏跏贾委熚攵绦Е?受體激動劑，通常采用霧化途徑，每20分鐘吸入1個劑量，共1小時吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后評估病情必要時再次體檢并監(jiān)測PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計值或個人最佳值的60%~80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3小時嚴(yán)重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF<預(yù)計值或個人最佳值的60%體檢：靜息時癥狀嚴(yán)重，“三凹征”病史：高危患者初始治療無改善治療：氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用硫酸鎂1~2小時后再次評估病情GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.第68頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作時的醫(yī)院內(nèi)處理流程-21~2小時后再次評估病情療效良好末次治療后療效維持60分鐘體檢：正常PEF>70%預(yù)計值沒有呼吸窘迫血氧飽和度>90%（兒童95%）1~2小時內(nèi)療效不完全病史：高?；颊唧w檢：輕至中度體征PEF<70%預(yù)計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改善1小時內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡、意識模糊PEF<30%預(yù)計值PaCo2>45mmHgPaO2<60mmHg出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>預(yù)計值或個人最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療氧療吸入β2受體激動劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動劑必要時可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動計劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪定期評估病情改善療效差（如上）入住重癥監(jiān)護(hù)病房6~12小時內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.第69頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍30~50mg/d口服或等效的其他激素重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射甲基潑尼松龍80~160mg/d，或氫化可的松400~1000mg/d療程5~7天地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第70頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四

重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入沙丁胺醇2mg/異丙托溴胺0.5mg霧化溶液吸入氨茶堿/多索茶堿負(fù)荷劑量：4~6mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度≤0.25mg/kg/min維持劑量：以0.6~0.8mg/kg/h的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6~15mg/L糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉早期、足量、靜脈、短程第71頁，共83頁，2023年，2月20日，星期四重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力