兒童腹瀉病規(guī)范化診治

兒童腹瀉病規(guī)范化診治精選課件腹瀉病的治療原則3腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)1腹瀉病的概述2臨床用藥誤區(qū)4總結(jié)5目錄精選課件腹瀉病的治療原則3腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)1腹瀉病的概述2臨床用藥誤區(qū)4總結(jié)5目錄精選課件目的1總結(jié)縮小兒童腹瀉病診療現(xiàn)狀與規(guī)范化治療之間的差距精選課件全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF《柳葉刀》（Lancet）雜志2012-5-112012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學(xué)專家組（CHERG）

在《柳葉刀》（Lancet）雜志上發(fā)布了題為《全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因》的報(bào)告在1～59月齡兒童中，前三位死因則為：1、肺炎（14.1%，107.1萬例，UR為0.977～1.176）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例，UR為0.538～1.031）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例，UR為0.432～0.709）。精選課件我國衛(wèi)生部疾病控制司(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下兒童占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人，5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人。我國腹瀉的發(fā)病率精選課件腹瀉診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1992年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實(shí)施第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》《中國國家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版首要治療原則為：預(yù)防和治療脫水，使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ精選課件腹瀉病治療兩項(xiàng)重要的成果新配方ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mmol/L口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（低滲ORS）補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實(shí)施指南.2005精選課件2023/4/39WHO推廣使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ治療急性腹瀉“僅僅通過簡單的口服補(bǔ)液療法（口服補(bǔ)液鹽Ⅲ），就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉”--WHO腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊2005年精選課件WHO/UNICEF（2013年4月）“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計(jì)劃”目標(biāo)“90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的目標(biāo)國內(nèi)的使用率不足20%，離WHO目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)精選課件口服補(bǔ)液鹽的循證高度WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?---《TheLancet》（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一精選課件2023/4/312目前腹瀉治療的普遍現(xiàn)狀1、過多依賴“止瀉”藥2、靜脈補(bǔ)液3、抗生素不合理使用等現(xiàn)象4、口服補(bǔ)液鹽Ⅲ的使用率不足20%，離歐美的80%、全球平均的60%、WHO90%的新目標(biāo)，相距甚遠(yuǎn)

精選課件項(xiàng)目目的：普及腹瀉病的規(guī)范化治療過多應(yīng)用靜脈輸液禁食濫用抗生素樹立了新觀念建立規(guī)范化治療方案大力推廣口服補(bǔ)液鹽Ⅲ；提倡繼續(xù)飲食；合理用藥，糾正濫用抗生素廢棄了舊的治療方法精選課件《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》治療原則1、預(yù)防脫水、治療脫水2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、補(bǔ)鋅治療4、合理使用抗菌藥物5、其他治療方法6、腹瀉病的家庭治療規(guī)范化治療，推薦使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（低滲ORS）《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期現(xiàn)狀精選課件腹瀉病的治療原則3腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)1腹瀉病的概述2臨床用藥誤區(qū)4總結(jié)5目錄精選課件腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一。6個月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義精選課件腹瀉病的最大危害腹瀉病的危害脫水死亡營養(yǎng)不良影響生長發(fā)育精選課件病因腹瀉病非感染性感染性飲食因素氣候因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏病毒：輪狀病毒、星狀病毒、諾如病毒、柯莎奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒、環(huán)曲病毒細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、其他真菌：含珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲精選課件胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便；食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體全身癥狀：有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀如：發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克臨床表現(xiàn)腹瀉病是導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的主要原因精選課件臨床診斷非感染性、感染性脫水程度、性質(zhì)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷精選課件病程診斷急性：連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉慢性：病程在2個月以上遷延性：病程在2周-2個月精選課件脫水程度輕度中度重度失水占體重(%)≤55～10＞10精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安嗜睡~昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍減少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常或稍降降低、休克脫水的評估精選課件脫水的性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水：失水=失電解質(zhì)，血清鈉130-150mmol/L低滲性脫水：失水<失電解質(zhì)，血清鈉<130mmol/L高滲性脫水:失水>失電解質(zhì)，血清鈉>150mmol/L精選課件1、年齡越小,需水量相對越多2、水的交換率顯著高于成人水需求量大，易出現(xiàn)脫水年齡需水量(ml/kg.d)<1歲120-1601～

3歲100-1404～9歲70-11010～

14歲50-90成人40

腹瀉易導(dǎo)致脫水，脫水是導(dǎo)致死亡的主要原因精選課件腹瀉病的治療原則3腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)1腹瀉病的概述2臨床用藥誤區(qū)4總結(jié)5目錄精選課件1、預(yù)防脫水、治療脫水2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、補(bǔ)鋅治療4、合理使用抗菌藥物5、其他治療方法6、腹瀉病的家庭治療腹瀉病的治療原則精選課件預(yù)防脫水建議用法用量:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體直到腹瀉停止。<6個月者，50ml；6個月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體預(yù)防脫水口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。精選課件治療脫水--輕中度脫水口服補(bǔ)液及時糾正脫水，應(yīng)用低滲ORS用量(ml)=體重(kg)X(50-75ml)。4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮＞x課件靜脈輸液

在補(bǔ)液過程中，每1—2小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液方案繼續(xù)治療.一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3—4h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1—2h），即給予ORSIII（低滲ORS）鼻飼管補(bǔ)液

重度脫水時如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/kg。

每1-2小時評估1次患者脫水情況。治療脫水--重度脫水精選課件口服補(bǔ)液鹽的作用機(jī)理Na+–葡萄糖載體Na+葡萄糖小腸上皮細(xì)胞刷狀緣轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)Na+葡萄糖細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液Na+、水吸收Na+葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制口服補(bǔ)液鹽Ⅲ通過鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和低滲狀態(tài)下水及無機(jī)鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，能促進(jìn)腸道內(nèi)水、電解質(zhì)的快速吸收，減少腸腔存留液體，從而減少了腹瀉的糞便量及腹瀉次數(shù)，達(dá)到調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡，實(shí)現(xiàn)快速補(bǔ)液和安全止瀉的雙重療效精選課件口服補(bǔ)液鹽Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的比較ORSⅠORSⅡ口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（低滲ORS）

成分氯化鈉3.5g3.5g2.6g枸櫞酸鈉--2.9g2.9g碳酸氫鈉2.5g----氯化鉀1.5g1.5g1.5g無水葡萄糖20g20g13.5g

電解質(zhì)濃度鈉909075鉀202020氯808065枸櫞酸鹽--1010碳酸氫鹽10葡萄糖11111175總滲透壓311mosm/l311mosm/l245mosm/l張力2/3張2/3張1/2張精選課件口服補(bǔ)液鹽Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的比較口服補(bǔ)液鹽Ⅰ、Ⅱ口服補(bǔ)液鹽Ⅲ口服補(bǔ)液鹽Ⅲ優(yōu)勢滲透壓311mosm/l等滲245mosm/l低滲低滲更利于水和無機(jī)鹽的吸收，補(bǔ)液效果更好張力2/3張1/2張適應(yīng)癥輕度脫水輕中度脫水、腹瀉治療實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)液+止瀉的雙重療效療效能糾正腹瀉所致的輕度脫水，但對腹瀉癥狀和病程沒有改善；不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間及嘔吐次數(shù)甚至可使大便量增多，病程延長實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)液+止瀉的雙重治療；不僅能糾正腹瀉所致的輕、中度脫水，還能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)、腹瀉持續(xù)時間及嘔吐次數(shù)，縮短病程口感苦澀淡甜口感更好安全性易致高鈉血癥減少了葡萄糖和鈉含量，無高鈉血癥發(fā)生幾率更安全使用500ml250ml，配備量杯精準(zhǔn)定量，使用更方便精選課件WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專家咨詢會議

紐約.2001口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（低滲ORS）治療急性腹瀉，具有顯著的優(yōu)越性可明顯縮短腹瀉持續(xù)時間減少靜脈補(bǔ)液量約33%減少嘔吐次數(shù)約30%減少糞便排除量約20%精選課件口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（低滲口服ORS）治療輕中度脫水與靜脈補(bǔ)液同樣有效研究表明，ORT與IVF同樣有效；在4h時補(bǔ)液成功率和住院率方面，ORT并不劣于IVF；另外，采用ORT開始治療更為迅速。對中度脫水患兒來說，ORT是一個更合適的治療選擇。參考文獻(xiàn):1.SpandorferPR,AlessandriniEA,JoffeMD,etal.Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.ORT口服補(bǔ)液療法IVF靜脈給藥精選課件5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析組別例數(shù)/n所占比例/％口服補(bǔ)液鹽145828.5止瀉藥療法108021.1*抗生素療法99619.4*微生態(tài)調(diào)節(jié)劑療法64912.7*其他療法94118.4*共計(jì)5124100腹瀉患者臨床治療方案比較與口服補(bǔ)液鹽比較：*P＜0.055124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析,中國藥房2012年第23卷第26期結(jié)果：文獻(xiàn)共計(jì)報(bào)道5124例腹瀉治療病例，其中使用口服補(bǔ)液鹽1458例，占28.5％；口服補(bǔ)液鹽使用率明顯高于另外4組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）精選課件5種治療方案臨床效果比較組別例數(shù)/n顯效/n,％有效/n,％無效/n,％總有效率/％口服補(bǔ)液鹽1458780（53.5）455（31.2）223（15.3）84.7止瀉藥療法1080416（38.5）112（10.4）552（51.1）48.9*抗生素療法996440（44.2）221（22.2）335（33.6）66.4*微生態(tài)調(diào)節(jié)劑療法649219（33.7）109（16.8）321（49.5）50.5*其他療法941421（44.7）119（12.6）401（42.6）57.4*與口服補(bǔ)液鹽比較：*P＜0.055124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析,中國藥房2012年第23卷第26期結(jié)論：腹瀉的治療以口服補(bǔ)液鹽為主，從治療結(jié)果上看，應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。精選課件WHO與UNICEF推薦使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ替代口服補(bǔ)液鹽Ⅰ、Ⅱ改進(jìn)口服補(bǔ)液鹽配方以拯救兒童生命

--改進(jìn)配方意味著更好地治療威脅生命的腹瀉脫水使用口服補(bǔ)液鹽是兒童在發(fā)作嚴(yán)重腹瀉情況下得以存活的最為簡單、有效和便宜的方法..……世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會建議各國生產(chǎn)和使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ替代口服補(bǔ)液鹽Ⅰ、Ⅱ……

--世界衛(wèi)生組織（WHO）2006年3月23日/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh精選課件繼續(xù)喂養(yǎng)調(diào)整飲食①母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳；③大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁；精選課件④鼓勵患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；⑤避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時給予無乳糖配方奶，時間1—2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式；繼續(xù)喂養(yǎng)精選課件營養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶②過敏性腹瀉：以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)方法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶繼續(xù)喂養(yǎng)精選課件③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸粘膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。繼續(xù)喂養(yǎng)精選課件嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑過敏性改為深度水解和氨基酸配方精選課件鋅對小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用，缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平,鋅治療腹瀉是考慮到

影響免疫功能、小腸結(jié)構(gòu)或功能、腹瀉期間上皮修復(fù)過程。同時，腹瀉時鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。補(bǔ)鋅精選課件補(bǔ)鋅急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。精選課件合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；WHO/unicef/JOHNSHOPKINSBLOOMBERGSCHOOLofPUBLICHEALTH/USAID.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoeaGuidelinesforPolicyMakersandProgrammeManagers2006精選課件合理使用抗菌藥物黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),繼續(xù)尋找病因（多關(guān)注過敏因素），調(diào)整用藥；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。

WHO/unicef/JOHNSHOPKINSBLOOMBERGSCHOOLofPUBLICHEALTH/USAID.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoeaGuidelinesforPolicyMakersandProgrammeManagers2006精選課件其它治療方法有助于改善腹瀉病情、縮短病程1、腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散2、微生態(tài)療法:給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；3、抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。4、中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。精選課件腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療四原則：1、給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水2、鋅的補(bǔ)充3、持續(xù)喂養(yǎng)患兒4、對病情未好轉(zhuǎn)的患兒須及時送醫(yī)院：精選課件腹瀉病的預(yù)防1.注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：2.提倡母奶喂養(yǎng)：3.積極防治營養(yǎng)不良：4.合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，5.接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。精選課件腹瀉病的治療原則3腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)1腹瀉病的概述2臨床用藥誤區(qū)4總結(jié)5目錄精選課件抗生素曾經(jīng)是醫(yī)師治療腹瀉的首選，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)師曾以為腹瀉大多為腸道感染引起，以至造成抗生素大量濫用。但隨著抗生素用藥時間增加，體內(nèi)的正常菌群也會受到影響，因此會發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉等不良反應(yīng)，故目前在臨床上已趨向于謹(jǐn)慎使用，只有患者有明顯的抗生素使用指征時，才推薦使用。靜脈補(bǔ)液的成本及副作用極大，WHO推薦的合理用藥原則是：能口服不肌肉注射