穩(wěn)定性冠心病治療進展2014

4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展第一頁，共41頁。間質金屬蛋白酶C反應蛋白(肝)內皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復合病變/破裂內皮損傷一氧化氮內皮素-1血管舒張脂質堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質堆積白細胞聚集細胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲第二頁，共41頁。心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人2020年預計動脈粥樣硬化疾病死亡增加50％，達25,00萬/年，19,00萬發(fā)生在發(fā)展中國家北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。Ref:中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007:35(3):195-206第三頁，共41頁。HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151心血管疾病死亡的統(tǒng)計分析情況(%)53%冠心病13%其他0.4%先天性心血管疾病4%動脈疾病5%高血壓6%充血性心力衰竭18%卒中0.4%風濕熱/風濕性心臟病第四頁，共41頁。4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展第五頁，共41頁。2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南第六頁，共41頁。穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)的定義范圍擴大對伴有動脈血壓及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性腎病以及有血運重建病史的各亞組人群進行了關注與深入分析根據驗前概率來決定各種檢查手段的價值，以決定是否進行該項檢查注重生活方式干預與藥物治療，并提供了可行的干預選擇指出血運重建在減少死亡率方面與最佳藥物治療相比并沒有優(yōu)勢SCAD診斷及預后評估過程應綜合考慮動脈粥樣硬化狹窄、微血管功能障礙及冠脈痙攣等因素強調了導管室中對CAD進行生理評估的重要性，并提供了以診斷及治療為目的的實踐操作流程新指南主要關注的是SCAD的診斷檢查與預后評估新指南主要關注的是SCAD的診斷檢查與預后評估第七頁，共41頁。4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展第八頁，共41頁。傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀第九頁，共41頁。2013ESC指南——SCAD的定義：一系列與缺血或缺氧相關的可逆性的心肌需求/供應不匹配現(xiàn)象（短暫的心絞痛），通常由運動、情緒波動等誘發(fā)并反復出現(xiàn)——穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定的、通常無癥狀的ACS后的不同病程階段

冠狀動脈粥樣硬化的長期、靜止、癥狀出現(xiàn)前的狀態(tài)SCAD概述SCAD概述第十頁，共41頁。SCAD心肌缺血的機制：心外膜冠脈固定的或動態(tài)的血管腔狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性的心外膜冠脈痙攣上述機制可重疊見于同一患者，并隨時間變化SCAD概述第十一頁，共41頁。SCAD的臨床表現(xiàn)：勞力性心絞痛

原因：(1)心外膜血管狹窄，(2)微血管功能障礙，(3)血

管狹窄處的收縮，(4)綜合以上靜息性心絞痛原因：血管痙攣——(1)局灶/彌漫性心外膜血管痙攣，(2)微血管痙攣，(3)綜合以上無癥狀：存在缺血或無缺血缺血性心肌病SCAD概述第十二頁，共41頁。4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展第十三頁，共41頁?，F(xiàn)在主張SCAD的綜合管理?。?！首要目標預防心肌梗死和死亡，延長壽命第二個目標減輕心絞痛癥狀，減少心肌缺血發(fā)生，改善生活質量SCAD的綜合管理主要目標

當２種不同治療能同樣有效緩解心絞痛癥狀時，建議采用預防死亡效果更好的治療。第十四頁，共41頁。SCAD的綜合治療主要四大方面：

改善生活方式

控制危險因素

藥物治療

健康教育第十五頁，共41頁。戒煙

吸煙是強力的獨立危險因素，包括被動吸煙。戒煙的益處已被廣泛認同，心梗后戒煙更能降低死亡率36％，因此對CAD患者應進行系統(tǒng)戒煙宣教及戒煙支持。推薦尼古丁替代療法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐侖克林）已被證實對CAD患者戒煙有效。但最近一項meta分析提示伐侖克林可增加CVD發(fā)生率，其安全性受到質疑。第十六頁，共41頁。飲食建議

能量攝取應是體重保持健康水平（BMI<25kg/m2）。健康飲食規(guī)律后并不需要膳食補充劑，魚油中N-3多不飽和脂肪酸可顯著降低甘油三酯，但目前并無大規(guī)模隨機臨床試驗證實其能減少心血管事件風險。因此推薦從自然食物中獲取能量，毋須特殊補充。推薦“地中海飲食”（即補充特級純橄欖油和堅果），可降低高?；颊咧饕难苁录l(fā)生率，但對普通人群無明顯獲益。第十七頁，共41頁。體育鍛煉

SCAD患者每日規(guī)律體育運動可降低心血管事件發(fā)生率。推薦進行適度的有氧運動，但應充分評估患者的運動能力及風險。既往發(fā)生過心梗、CABG術后、PCI術后、穩(wěn)定型心絞痛及慢性心力衰竭病情穩(wěn)定患者，推薦每周進行3次以上中強度的有氧運動，每次運動時間30分鐘。對習慣久坐的患者，在充分評估運動相關風險后，強烈推薦輕-中度的體育鍛煉。對不能血運重建的冠心病患者，規(guī)律體育鍛煉應作為減輕癥狀、改善預后的一種選擇。第十八頁，共41頁。性生活

性活動需承擔的運動負荷平均6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），其間交感神經興奮導致的血壓、心率改變常超乎想象而導致心肌缺血發(fā)生，故性交前應用硝酸酯類藥物可能有益。已成功行血運重建、心絞痛癥狀輕微、心功能I級的患者，不需評估性活動風險。

勃起功能障礙（ED）在CAD患者中較為普遍，二者具有的共同機制是內皮功能障礙；降壓治療、尤其是β阻滯劑及氫氯噻嗪常導致ED。應進行生活方式及藥物綜合治療，包括減肥、體育鍛煉、戒煙及服用他汀。第十九頁，共41頁。體重管理

超重及肥胖增加CAD患者死亡風險，減肥對降壓、改善脂質及糖代謝紊亂有益。對肥胖患者尤其應注意呼吸暫停綜合征發(fā)生，因其增加心血管事件發(fā)生率及死亡率。第二十頁，共41頁。血脂管理

常規(guī)推薦他汀治療，目標是使LDL-C降至1.8mmol/L，或降至基線水平一半以上，大部份患者單用他汀類藥物就能達標。

其他調脂藥物如非諾貝特、煙酸、依折麥布等可降低LDL水平，但目前證據對臨床終點事件并無影響。

雖然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管風險，但目前作為調脂目標的臨床證據不充分。

對行PCI的SCAD患者，大劑量阿托伐他汀可減少圍術期MI風險，對原未服用他汀或長期規(guī)律服用他汀的患者都有益處，因此推薦PCI術前使用負荷劑量他汀。第二十一頁，共41頁。血壓管理

應注意24h動態(tài)血壓、家庭自測血壓、辦公室和醫(yī)院測量血壓的標準并不相同。血壓過高是CAD及心衰的主要風險因素，也增加了腦血管疾病、腎衰的風險。充分的臨床證據都推薦SCAD患者SBP應降至140mmHg以下，DBP90mmHg以下。

指南推薦的血壓管理目標是130–139/80–85mmHg之間，糖尿病患者血壓應控制＜140/85mmHg。第二十二頁，共41頁。糖尿病及其他合并疾病的管理

糖尿病大大增加冠脈病變進程，應進行有效管理。糖化血紅蛋白應控制在6.5％–6.9％(48–52mmol/mol)之間。確診CAD的糖尿病患者，應控制各種危險因素。血脂管理目標是LDL降至1.8mmol/L(＜70mg/dL)；以往要求血壓控制目標是＜130mmHg，但證據并未支持此目標對預后改善有益，故新指南推薦血壓控制目標為140/85mmHg。藥物首選ACEI或ARB，因其具有腎臟保護效應。

SCAD合并慢性腎臟疾?。–KD）更應特別注意危險因素的控制，并使血壓、血脂達標。CKD1-2期(GFR60–89mL/min/1.73m2)時推薦使用他汀，當進展至3-5期時，應選擇腎臟排泄較少的他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。第二十三頁，共41頁。社會心理學管理

抑郁、焦慮、敵意等表現(xiàn)明顯的SCAD患者，推薦進行心理醫(yī)師指導治療。盡管其對心血管事件改善的證據并不充分，但對改善患者的癥狀和提高生活質量是有益的。第二十四頁，共41頁。心臟康復治療

推薦進行綜合風險評估、制定心臟康復方案。對所有CAD包括慢性心絞痛、心梗及介入治療后的患者，都應提供相應的心臟康復方案。以運動為基礎的康復方案可大大減少心血管死亡率及再入院率、改善生活質量，但對遠期發(fā)生MI及血運重建的影響目前不清楚。推薦心臟康復中心系統(tǒng)的康復治療，替代家庭式的康復計劃。第二十五頁，共41頁。流感疫苗接種

SCAD患者，尤其是老年人，推薦每年接種流感疫苗至少一次。

新近揭曉的FLUCAD

（InfluenzaVaccinationinSecondaryPreventionFromCoronaryIschemicEventsinCoronaryArteryDisease）研究顯示，接種流感疫苗可以降低冠心病患者缺血事件的發(fā)生率。第二十六頁，共41頁。激素替代治療

流行病學及基礎研究顯示了雌激素的心血管有益效應，然而隨機臨床試驗顯示激素替代治療并無益處，年齡＞60歲的女性患者反而增加了心血管風險，機制不清楚。對更年期SCAD患者的療效也有爭議，故不推薦激素替代治療作為二級預防方案。第二十七頁，共41頁。12硝酸酯類藥物鈣拮抗劑β-受體阻滯劑伊伐布雷定3曲美他嗪雷諾嗪尼可地爾預防心梗和死亡的藥物抗血小板藥物β受體阻滯劑降血脂藥物（他汀）ACEI其他：其他能夠良好控制血壓與血糖的藥物

代謝類藥物緩解心絞痛癥狀的藥物（改善血流動力學）

新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將β受體阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療藥物治療第二十八頁，共41頁。藥物治療

有關SCAD藥物治療，2013年指南變更不多，與國內相關推薦接近。新型藥物：伊伐布雷定。該藥選擇性抑制竇房結起搏電流If，降低心率和心肌氧耗量而對心肌收縮力和血壓無影響。推薦用于不能耐受β-受體阻滯劑或心率控制不滿意（超過60次）的慢性穩(wěn)定型心絞痛病人，具有阿替洛爾或氨氯地平相同的療效，聯(lián)合應用能更好地控制心率及心絞痛癥狀。BEAUTIFUL研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定能降低心血管死亡、減少心梗和心衰住院率，對心率≥70次/分的患者效果更顯著。

無論單用或與β-受體阻滯劑聯(lián)合應用，伊伐布雷定都是有效的抗心絞痛藥物。第二十九頁，共41頁。特殊類型SCAD的治療

微血管病性心絞痛：發(fā)病原因不清楚，治療研究證據不多，為經驗性對癥治療，但同樣強調危險因素控制。短效硝酸酯類藥物僅對部分病人有效，β-受體阻滯劑應作為首選，尤其適用于心率增快的患者。β-受體阻滯劑效果不滿意者加用鈣拮抗劑或長效硝酸酯類獲益較大，但鈣拮抗劑為變異性心絞痛的一線藥物。ACEI（ARBs）能改善癥狀和運動耐量，特別適合合并高血壓或糖尿病的患者。α-受體拮抗劑降低交感神經興奮的血管收縮，部分病人可考慮應用。腺苷是心臟缺血性疼痛的主要調節(jié)物，加用黃嘌呤衍生物（氨茶堿、芐胺茶堿）通過阻斷腺苷受體，可減少心絞痛發(fā)作。新的抗缺血藥物如雷諾嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心絞痛患者中顯示出了良好的效果。微血管病性心絞痛患者對癥狀的敏感性不同，對治療反應變化極大，在獲得滿意的癥狀控制前不同的藥物聯(lián)合應用是必要的。第三十頁，共41頁。

血管痙攣性心絞痛：加強CAD危險因素控制。主要防治藥物是鈣拮抗劑（地爾硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心絞痛發(fā)作?？杉佑瞄L效硝酸酯制劑，避免使用β-阻滯劑。約10％的病人對標準治療無效（頑固性冠脈痙攣），增加劑量通常奏效；極少數(shù)患者仍無效果，添加抗腎上腺藥物如胍乙啶或可樂定可能有用。不推薦在痙攣部位植入支架或交感神經切除術。因多為靜息狀態(tài)發(fā)作，可能并存心律失常，建議24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測指導治療。如存在與缺血相關的危及生命的快速心律失常應植入心臟復律除顫器。特殊類型SCAD的治療第三十一頁，共41頁。PCICABG血運重建治療第三十二頁，共41頁。血運重建治療一般原則應基于冠脈狹窄解剖、缺血程度、癥狀、獲益與預后綜合考慮。絕對的推薦有時很困難，應由心臟團隊討論。基本原則是合理藥物治療無效的難治性心絞痛患者，選擇血運重建治療。此外，以下臨床情況也被推薦血運重建治療：1.無癥狀性心肌缺血：SWISSI-II無癥狀性心肌缺血對比試驗表明PCI優(yōu)于藥物治療，10年隨訪主要終點事件PCI組明顯優(yōu)于藥物治療組。DANAMI試驗也顯示了相同的結果。2.多支血管病變或大范圍心肌缺血：CASS等多個隨機對照試驗和其它META分析均表明，三支血管病變患者血運重建優(yōu)于藥物治療。3.左主干病變：多項研究已經證實，左主干狹窄50％及以上患者，血運重建治療可明顯提高存活率。但本指南指出，這些研究結果可能需要重新評價，因為最近較多資料顯示，左主干狹窄較重但FFR＞0.80行擇期血運重建是安全的。第三十三頁，共41頁。血運重建策略選擇無左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或CABG？a>50％狹窄并證實有心肌缺血或FFR≤0.80。b除非患者合并其他疾病或情況特殊，否則大部分患者推薦行CABG。第三十四頁，共41頁。有左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或CABG？a>50％狹窄并證實有心肌缺血或FFR≤0.80。b一般首選。第三十五頁，共41頁。特殊人群或特殊情況

女性：研究顯示，CAD總體死亡率呈下降趨勢，但年輕女性患者死亡率無明顯改變。女性CAD危險因素具階段性，隨年齡有些變化，但總體與男性相同。穩(wěn)定性心絞痛是女性CAD最常見的首發(fā)表現(xiàn)，且隨年齡增大癥狀逐漸變得不典型。與男性比較，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治療并發(fā)癥也較高。女性心梗和心絞痛發(fā)生率相當于男性兩倍，而冠脈阻塞性病變無明顯差別。女性心絞痛患者更應強調個體化治療，不推薦激素替代治療。第三十六頁，共41頁。

合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推薦HbA1c控制目標值＜7％(＜53mmol/mol)，血壓＜140/85mmHg。糖尿病患者冠脈血運重建