糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理

內(nèi)容糖尿病的概念、分型、病理生理、及臨床表現(xiàn)1糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥2術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備3圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)4第一頁(yè)，共19頁(yè)。

一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及臨床表現(xiàn)

1.概念

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。

高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺乏引起。

久病可引起多系統(tǒng)損害。

病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生代謝紊亂如酮癥酸中毒和高滲性昏迷。

第二頁(yè)，共19頁(yè)。一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及臨床表現(xiàn)2.分型

①1型糖尿病

②2型糖尿病

③妊娠期糖尿病

④繼發(fā)性糖尿病3.病理生理

糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物活性或其效應(yīng)絕對(duì)活相對(duì)不足引起。導(dǎo)致葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖原輸出增多是發(fā)生高血糖的原因。除碳水化合物代謝異常外，尚有蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常。在胰島素極度缺乏時(shí)，導(dǎo)致脂肪大量分解，產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體堆積時(shí)形成酮癥或酮癥酸中毒；蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。

第三頁(yè)，共19頁(yè)。一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為代謝紊亂癥候群。血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴而多飲水。患者外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，患者日漸消瘦，疲乏無(wú)力，體重減輕，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻。為了補(bǔ)償損失的糖分，維持機(jī)體功能，患者常易饑、多食，骨糖尿病的表現(xiàn)被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。還可有皮膚瘙癢；高血糖可使眼房水晶體滲透壓改變而引起屈光改變，致視物模糊。1型糖尿病患者大多起病較快，病情嚴(yán)重，癥狀明顯且嚴(yán)重；2型糖尿病多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕。

第四頁(yè)，共19頁(yè)。

二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹，是指8-10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入，

任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物數(shù)量OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，采用75g無(wú)水葡萄糖負(fù)荷

①糖尿病癥狀+任意時(shí)間血≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)第五頁(yè)，共19頁(yè)。二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥2.治療①糖尿病健康教育②飲食治療③體育鍛煉④自我監(jiān)測(cè)血糖⑤口服藥物a.促進(jìn)胰島素分泌劑

(只適用于無(wú)急性并發(fā)癥的2型糖尿病)

b.雙胍類提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用以控制血糖，主要用于2型糖尿病，單獨(dú)用不引起低血糖，禁用于DKA、急性感染、充血性心衰、肝功能不全或有任何缺氧狀態(tài)者。嚴(yán)重不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥。

磺脲類格列本脲餐前低血糖非磺脲類瑞格列奈餐前餐時(shí)主要用于餐后高血糖第六頁(yè)，共19頁(yè)。二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥c.ɑ葡萄糖苷酶抑制劑

可延遲碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，可作為2型糖尿病的一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明顯升高者；單用不引起低血糖，與磺脲類或胰島素合用可發(fā)生低血糖。代表藥物有阿卡波糖等。d.胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類又稱格列酮類，有羅格列酮，不良反應(yīng)為水腫，有心衰傾向或肝病者不用或慎用。第七頁(yè)，共19頁(yè)。二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥⑥胰島素治療a.適應(yīng)癥1型糖尿病DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并嚴(yán)重感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦卒中圍術(shù)期妊娠和分娩2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病第八頁(yè)，共19頁(yè)。二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥b.胰島素類型及特點(diǎn)速效普通胰島素即正規(guī)胰島素，皮下注射后起效快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA，主要用于控制1餐飯后高血糖中效胰島素有低精蛋白胰島素和慢胰島素鋅混懸液，主要用于控制2餐飯后高血糖，以第2餐飯為主長(zhǎng)效胰島素有精蛋白鋅胰島素和特慢胰島素鋅混懸液，無(wú)明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)胰島素水平。第九頁(yè)，共19頁(yè)。二、糖尿病的診斷、治療和并發(fā)癥并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性非酮癥昏迷感染2.慢性并發(fā)癥大血管病變（主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等）微血管病變（視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)和心肌組織）神經(jīng)病變（病變部位以周圍神經(jīng)最常見，眼的其他病變（黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等）糖尿病足第十頁(yè)，共19頁(yè)。三、術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估既往有糖尿病史者

術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前治療方案、血糖控制是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況，有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo)，術(shù)前HbA1C≤7%提示血糖控制滿意。糖尿病患者未得到診斷者對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25Kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，術(shù)前推薦篩查HbA1C，HbA1C≥6.5%診斷糖尿病；HbA1C＜6.5%合并血糖升高提示應(yīng)激性高血糖。篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素一些藥物如地塞米松、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑，可引起血糖升高；惡性腫瘤、心衰和肝功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)前強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。第十一頁(yè)，共19頁(yè)。

三、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑磺脲類和格列奈類可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h腎功能不全或使用靜脈造影劑者術(shù)前停用二甲雙胍24-48h無(wú)需禁食水者的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)日，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體調(diào)整如下表胰島素劑型常規(guī)給藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長(zhǎng)效胰島素qd不變術(shù)晨常規(guī)劑量的50-100%

中效胰島素bid不變術(shù)晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混合胰島素bid不變更換為中效，50-70%短效胰島素tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率第十二頁(yè)，共19頁(yè)。三、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估

以下情況考慮手術(shù)日停用胰島素原方案，監(jiān)測(cè)血糖水平需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖1.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)2.術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療3.醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員手術(shù)時(shí)機(jī)合并DKA和高血糖高滲性綜合癥者推遲擇期手術(shù)1.長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)2.血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大??；有無(wú)心血管疾病的糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)3.HbA1C＞8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)4.術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)、隨機(jī)或餐后2h血糖≤216mg/dl(12mmol/L）為宜第十三頁(yè)，共19頁(yè)。四、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。血糖監(jiān)測(cè)測(cè)量方法1.床旁快速血糖儀測(cè)量方便快捷可能有偏差2.動(dòng)脈血?dú)夥治鼋饦?biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)頻率

1.正常飲食者，監(jiān)測(cè)空腹、三餐和睡前血糖2.禁飲食者4-6h一次3.術(shù)中1-2h一次4.危重患者、大手術(shù)或靜脈注射胰島素者30-60min一次5.術(shù)后靜注胰島素者至少1小時(shí)一次6.病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，入手術(shù)時(shí)間≤2h，在入院后和離院前各測(cè)一次第十四頁(yè)，共19頁(yè)。四、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)、餐后和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10mmol/l)、術(shù)中術(shù)后控制在140-180mg/dl(7.8-10mmol/L)術(shù)后ICU≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期血糖不宜下降過(guò)快，與高血糖相比，血糖波動(dòng)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo),但最高不超過(guò)250mg/dl(13.9mmol/L)整形手術(shù)和器官移植，要求108-144mg/dl(6.0-8mmol/L),其他手術(shù)血糖可放寬至214mg/dl(12mmoml/L)腦血管疾病患者140mg/dl(12mmol/L)第十五頁(yè)，共19頁(yè)。四、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)血糖控制方案—高血糖術(shù)中除低血糖發(fā)作外無(wú)需輸注含糖液體，必須液體加糖者，建議液體中糖（g）：胰島素（U）=4：1血糖＞180mg/dl(10mmol/L),開始胰島素治療胰島素用法用量皮下注射胰島素，用于病情穩(wěn)定的門診患者個(gè)體化用藥，避免發(fā)生低血糖優(yōu)化循環(huán)容量，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)在正常范圍，同時(shí)可給予0.45%NaCl+5%GS+0.3%KCL液體，提供胰島素作用底物，并維持電解質(zhì)平衡初始血糖（mg/dl)（mmol/L）負(fù)荷量（U）持續(xù)量（U/h）血糖不降或升高血糖降低>50%181-220（10-12.2）2-41.5-3泵速增加25-50%泵速減少50%221-300（12.2-16.7）4-62-4同上同上>300（16.7）6-83-5泵速增加50-100%同上第十六頁(yè)，共19頁(yè)。四、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)血糖控制方案—低血糖低血糖的危害，低血糖可引起生命危險(xiǎn)，危害很大，控制高血糖時(shí)必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/l)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長(zhǎng)時(shí)間血糖≤40mg/dl(2.2mmol/l)可造成腦死亡腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/l)以下的低血糖水平發(fā)生一次低血糖即可增加位數(shù)其死亡率；長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常水平即已經(jīng)發(fā)生低血糖反應(yīng)，全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)過(guò)度興奮，表現(xiàn)為：出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、饑餓等神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清，可有幻覺躁動(dòng)，肌張力增高性痙攣，昏迷，甚至“植物人”第十七頁(yè)，共19頁(yè)。四、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)血糖控制方案—低血糖診斷低血糖三聯(lián)征（Whipple）：①低血糖癥狀②發(fā)作時(shí)血糖低于3.0mmol/l③供糖后癥狀迅速緩解