糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理001

一、糖尿病的概念糖尿?。河蛇z傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。病因：1、遺傳因素

2、環(huán)境因數(shù)發(fā)病機(jī)制：1、胰島B細(xì)胞分泌胰島素缺陷

2、外周組織胰島素利用不足

第一頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病分型1型糖尿病：30歲以前多見，胰島素絕對(duì)不足2型糖尿?。?0歲以上多見，胰島素相對(duì)不足、胰島素抵抗其他特殊類型妊娠糖尿病第二頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、代謝紊亂癥群：（1）多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）（2）皮膚瘙癢（3）其他癥狀：有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽(yáng)痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。2、并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（3）感染第三頁(yè)，共27頁(yè)。慢性并發(fā)癥：（1）糖尿病大血管病變（2）糖尿病微血管病變：糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌?。?）糖尿病神經(jīng)病變（4）糖尿病足第四頁(yè)，共27頁(yè)。二、血糖異常圍術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)。血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問題。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間禁食和不怡當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌?dòng)的可能。第五頁(yè)，共27頁(yè)。血糖異常的危害增加手術(shù)患者的死亡率增加感染、傷口不愈合增加心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后

合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。第六?yè)，共27頁(yè)。三、圍術(shù)期血糖管理的基本原則1.識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群2.合理的血糖控制目標(biāo)3.圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)第七頁(yè)，共27頁(yè)。識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我國(guó)糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也曰趨增多，其中相當(dāng)比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。有國(guó)外研究報(bào)道，擇期手術(shù)中10%以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。第八頁(yè)，共27頁(yè)。合理的血糖控制目標(biāo)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格（如降至「正?！狗秶﹦t增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低總死亡率并無益處。盡管目前的結(jié)論主要來源于對(duì)ICU重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對(duì)一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識(shí)。第九頁(yè)，共27頁(yè)。圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時(shí)調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的管理方案。第十頁(yè)，共27頁(yè)。四、血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估1.糖化血紅蛋白HbAlc反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評(píng)價(jià)血糖控制效果。對(duì)既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查HbA1c；HbA1c≥6.5%即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低；HbA1c>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者HbAlc正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。2.對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長(zhǎng)的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。3.手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。1.糖尿病患者手術(shù)當(dāng)曰停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱?，術(shù)前應(yīng)停用至少24小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用24~48小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。2.入院前長(zhǎng)期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)曰換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)曰可保留中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。3.術(shù)前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長(zhǎng)期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹≤180mg/dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl（12mmol/L）。4.避免術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。五、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)（一）圍術(shù)期血糖測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高0.3mmol/L。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。（二）圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。（三）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1.推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。2.術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。3.根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至108mg/dl（6.0mmol/L）~144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。六、血糖術(shù)前、術(shù)中管理高血糖1.糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=3~4:1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。2.盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長(zhǎng)抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。3.血糖>180mg/dl(10.0mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動(dòng)，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。4.嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術(shù)后和過長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在血糖<250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時(shí)可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測(cè)得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素+糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。低血糖1.低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間≤40mg/dl(2.2mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。2.低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。3.靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L）應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20~50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測(cè)—次直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。八、血糖術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理1.術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。2.術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。3.病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島