胸腔鏡在普胸外科中作用

概念

微創(chuàng)外科（Minimallyinvasivesurgery，MIS)：以最小的侵襲或損傷達到最佳的外科療效的一種新的外科技術第一頁，共77頁。概念

外科微創(chuàng)化一直貫穿于外科各個領域，也是胸心外科手術需要遵循的原則和追求的境界。電視胸腔鏡技術（Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)的出現(xiàn)，使胸心外科手術微創(chuàng)化有了新的發(fā)展，上了一個新的臺階第二頁，共77頁。兩個概念精髓手術對患者的各器官功能的損傷是微小的切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小第三頁，共77頁?；痉▌t安全性根治性微創(chuàng)性第四頁，共77頁。VATS發(fā)展歷史——國際1910年：首次將膀胱鏡技術應用于胸腔探查（Jacobeus）1930s-1940s：松解胸膜黏連1950s：胸腔積液、膿胸、血胸（歐洲）1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活檢（北美）1973年：將纖維支氣管鏡應用于胸腔檢查（Ben-Isaac）1990s：電視胸腔鏡，內鏡器械迅速發(fā)展--新時代第五頁，共77頁。VATS發(fā)展歷史——國際1991年：自發(fā)性氣胸（Landrenau和Lewis）1993年：在美國德克薩斯州SanAntonio召開首屆世界胸腔鏡外科學術研討會胸腔鏡手術發(fā)展迅速，幾乎擴展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病肺葉切除術（Kirby）1997年：VATS冠狀動脈搭橋手術獲得成功第六頁，共77頁。VATS發(fā)展歷史——國內1992年：北大人民醫(yī)院開展第一例VATS手術1994年：在北京召開了第一屆全國胸腔鏡外科學術研討會，開展VATS手術不到100例2006年：第八屆全國胸腔鏡學術會，全國手術總例數(shù)達到萬余例，幾十家醫(yī)院開展了百例以上VATS手術江蘇省人民醫(yī)院：1997年首次開展VATS手術，目前已經完成數(shù)千例，包括肺葉切除術、解剖性肺段切除術、食管癌根治術、胸腺擴大切除術等第七頁，共77頁。優(yōu)勢術后疼痛明顯減輕：鎮(zhèn)痛藥物的應用劑量和應用時間減少；有效地咳嗽排痰，肺部并發(fā)癥減少術后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術（Nakata研究了胸腔鏡手術和常規(guī)開胸手術患者術后一周和二周肺功能情況，比較PaO2、SO2、FEV1和FVC等指標，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組術后肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術）第八頁，共77頁。優(yōu)勢術后恢復時間短于常規(guī)開胸手術（Demmy、Curtis比較胸腔鏡組和常規(guī)開胸手術組術后恢復至術前活動能力的時間，胸腔鏡組為2.2個月，常規(guī)開胸手術組為3.6個月，兩者相比有明顯的統(tǒng)計學差別）第九頁，共77頁。PK第十頁，共77頁。基本手術程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸腔鏡器械：Trucar套管，內鏡持物鉗、剪及持針器，止血鉗，鈦夾、鎖扣夾，施夾器，電鉤等特殊器械：Endo-GIA，Endo-TA，超聲刀，結扎術等吸引器系統(tǒng)第十一頁，共77頁。麻醉全麻雙腔氣管插管：是術側肺萎陷、術野良好暴露的保證患者氣管偏細或小兒：單腔管健側插管，單肺通氣；單腔管氣管內插管，患側支氣管內置封堵器單腔管氣管內插管：患側人工氣胸第十二頁，共77頁。體位常用體位—側臥位、上肢抬高：最常用體位。為了使肋間隙增寬，便于胸腔鏡手術操作，術中可調解手術床呈“折刀位”第十三頁，共77頁。第十四頁，共77頁。體位側臥位：肺葉、肺段手術，肺大皰斜臥位：縱隔腫瘤仰臥位：雙側肺大皰，漏斗胸側俯臥位：食管癌Semi-Fowler體位：手汗癥第十五頁，共77頁。體位消毒鋪巾按開胸手術準備，備好開胸包，以便必要時中轉開胸醫(yī)生、鏡頭、手術器械都應對準病灶醫(yī)生、鏡頭、病變與屏幕互成一條直線第十六頁，共77頁。第十七頁，共77頁。適應癥第十八頁，共77頁。肺及胸膜病變氣胸（血氣胸）：自發(fā)性、繼發(fā)性、復發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤周圍型肺良性腫瘤切除術原發(fā)性/轉移性肺癌慢性阻塞性肺氣腫：肺減容術急性/亞急性膿胸乳糜胸：胸導管結扎術胸膜活檢第十九頁，共77頁。食管病變賁門失弛緩癥：食管肌層切開術（Heller術）食管平滑肌瘤切除術食管囊腫切除術食管癌根治術抗返流手術食管穿孔修補術第二十頁，共77頁?？v隔病變胸腺瘤切除術伴有重癥肌無力的胸腺擴大切除術良性畸胎瘤切除術支氣管囊腫/腸源性囊腫切除術后縱隔神經源性腫瘤切除術心包囊腫切除術第二十一頁，共77頁。其他胸交感神經鏈切斷術：手汗癥NUSS手術：漏斗胸膈肌破裂修補術椎旁膿腫引流術胸椎融合術膈疝/膈肌破裂修補術第二十二頁，共77頁。禁忌癥第二十三頁，共77頁。中央型肺癌嚴重肺氣腫無順應性肺深部的肺實質腫塊嚴重的胸膜粘連、胸腔閉鎖肺門淋巴結鈣化明顯外侵的惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等第二十四頁，共77頁。自發(fā)性氣胸和肺大皰第二十五頁，共77頁。適應癥首次發(fā)作的氣胸，胸腔閉式引流后48h仍有漏氣或胸部CT、X線胸正側位像發(fā)現(xiàn)有肺大皰雙側自發(fā)性氣胸血氣胸復發(fā)性氣胸第二十六頁，共77頁。手術步驟

在腋中線第六肋間做1.5cm切口，插入套管，經套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導下，分別在腋前線第三和腋后線第六肋間（或肩胛骨下角前緣）各做1.5cm切口，插入套管，并經套管插入內鏡操作器械，兩個孔的距離應保持在10cm以上第二十七頁，共77頁。第二十八頁，共77頁。手術步驟

胸腔鏡下全面檢查肺表面，肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段，容易被發(fā)現(xiàn)，如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可經氣管插管讓病肺充氣，尋找漏氣的肺大皰

需要仔細檢查葉間及上、下葉肺邊緣有無微小的肺大皰第二十九頁，共77頁。手術步驟

肺大皰切除：經一個套管插入肺抓鉗夾住大皰，經另一個套管插入內鏡切割縫合器，在胸腔鏡監(jiān)視下，距大皰基底0.5cm～1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時需要2～3次切割縫合才能完成大皰切除微小的肺大皰：結扎術(Ligasure)，低能量電灼第三十頁，共77頁。第三十一頁，共77頁。手術步驟胸膜粘連固定：①胸膜機械性磨擦②無菌滑石粉胸膜固定③壁層胸膜剝脫檢查無漏氣后置管、關胸第三十二頁，共77頁。肺楔形切除術第三十三頁，共77頁。適應癥周圍型肺良性腫瘤性質未定的肺結節(jié)孤立性肺轉移瘤心肺功能差，不能耐受開胸手術的T1N0M0周圍型非小細胞肺癌第三十四頁，共77頁。VATS在肺結節(jié)診斷中的作用對于位于肺周邊、經細胞學和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查>1cm的病變可術中直接觀察、器械或手直接觸摸定位；<1cm的病變最好術前行CT引導下的細針穿刺定位，注射亞甲藍、置入導引鋼絲（Hookwire）第三十五頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。第三十七頁，共77頁。肺葉切除術第三十八頁，共77頁。適應癥非小細胞肺癌：周圍型（<6cm）；部分中央型（≤2cm且與葉支氣管無關）良性病變：炎性假瘤，肺錯構瘤，肺囊腫，結核球，肺隔離癥，硬化性血管瘤等？肺內淋巴瘤第三十九頁，共77頁。禁忌癥周圍型肺癌（腫塊直徑>6cm）?；中央型肺癌（>2cm且與葉支氣管有關）？淋巴結鈣化、與血管致密粘連肺與胸壁廣泛致密粘連不能耐受單肺通氣者第四十頁，共77頁。手術方法手術切口

1、置鏡孔：第7或第8肋間腋中線，1.5cm

2、主操作切口：腋前線與鎖骨中線之間，4cm

上肺葉：第3或4肋間下肺葉：第5肋間右中肺葉：第4肋間

3、副操作孔：肩胛下角線，2cm第四十一頁，共77頁。手術方法血管、支氣管、肺裂的處理肺裂完全：首先處理肺靜脈，支氣管、肺動脈順序不限肺裂不完全：首先處理肺靜脈，再先后處理支氣管、肺動脈，最后處理肺裂（FissurelessTechnique）

第四十二頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。肺癌手術根治標準--2005年國際肺癌學會（IASLC）切除3組以上的肺內或肺門淋巴結外還至少切除來源于縱隔的3組淋巴結:1.右上、中葉肺癌—隆突下淋巴結和上縱隔中的至少兩組淋巴結2.右下葉肺癌—氣管支氣管、隆突下淋巴結和下肺韌帶淋巴結（或食管旁淋巴結）3.左上葉肺癌—主動脈弓下、隆突下和前縱隔淋巴結4.左下葉肺癌—隆突下、食管旁和下肺韌帶淋巴結第四十四頁，共77頁。NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版），2008年完全性切除1.所有切緣組織為陰性2.系統(tǒng)性淋巴結清掃必須包括6組淋巴結，其中3組為肺內（葉、葉間或段）和肺門淋巴結，3組包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結3.切除的淋巴結或肺葉邊緣淋巴結無結外侵犯4.最高淋巴結必須切除，鏡下陰性第四十五頁，共77頁。系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術與縱隔淋巴結采樣作用仍有爭議美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組（ACOSOG）（2006）：多中心前瞻性隨機研究N0或N1的NSCLC患者在肺葉切除術中接受縱隔淋巴結采樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術，評估后者是否在生存期上優(yōu)于前者第四十六頁，共77頁。MLND/MLNS?WatanabeS,AsamuraH.JThoracOncol.2009,4:652-657第四十七頁，共77頁。TheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroup(ACOSOG)Z0030Study:N0orN1(lessthanhilar)non–smallcellcarcinomaMLNDdoesnotimprovelong-termsurvivalinpatientswithearly-stage(T1orT2,N0ornonhilarN1)NSCLC.MLNDalsodoesnotaffecttherateoflocalorregionalrecurrence.RecommendthatallpatientswithresectableNSCLCundergoMLNDbecausetheproceduredoesnotincreasemortalityormorbidity.Darling

GE.JThoracCardiovascSurg.2011,141:662-670第四十八頁，共77頁。全鏡下肺葉切除的安全性McKenna（2005）:圍手術期死亡率為0.8%，術后并發(fā)癥發(fā)生率15.3%，均低于文獻報道常規(guī)開胸手術的發(fā)生率Ohtsuka等（2004）：胸腔鏡手術組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為9%，遠低于常規(guī)開胸手術的術后并發(fā)癥50%的發(fā)生率第四十九頁，共77頁。全鏡下肺葉切除的可靠性何健行等（2006）：胸腔鏡手術平均每例清掃淋巴結數(shù)13.41個，與常規(guī)切口開胸清掃淋巴結數(shù)對比，差異無顯著性

Roviaro等、Solaini等（2004）：VATS+淋巴結清掃術后5年生存率、總生存期及局部復發(fā)情況與常規(guī)開胸組無顯著差異Demmy等（2004）：VATS能改善老年患者及高?；颊叱鲈汉蟮纳婺芰Φ谖迨?，共77頁。McKenna—

Inexperiencedcenters,>50%lobectomiescouldbeVATS,includingcomplexprocedures,suchassegmentectomyandsleevelobectomy,withacceptablemorbidity,mortalityandashortlengthofstay.第五十一頁，共77頁?？v隔腫瘤切除術第五十二頁，共77頁。適應癥絕大多數(shù)后縱隔為良性、可以經VATS切除，尤其圓形、卵圓形腫瘤，直徑＜5.0cm囊性中縱隔腫瘤（包括氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫）是VATS手術很好的適應癥大部分前縱隔腫瘤為良性，可經VATS切除；惡性腫瘤如果只侵及心包及肺葉、且范圍不大，可以行VATS手術第五十三頁，共77頁。

第五十四頁，共77頁。第五十五頁，共77頁。食管癌根治術第五十六頁，共77頁。食管癌常用手術方式開胸手術經膈裂孔食管切除術內鏡下食管粘膜切除縱隔鏡手術胸、腹腔鏡聯(lián)合手術第五十七頁，共77頁。優(yōu)勢VATS食管癌手術開胸食管癌手術創(chuàng)傷大出血多創(chuàng)傷小心肺干擾輕第五十八頁，共77頁。適應癥未侵犯食管全層的早期食管癌腫瘤已侵犯食管全層，但影像學檢查腫瘤無明顯外侵及淋巴結轉移者腫瘤小于5cm第五十九頁，共77頁。禁忌癥同常規(guī)開胸手術胸腔廣泛致密粘連術側單肺隔離困難第六十頁，共77頁。目前腔鏡手術的方式胸腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合+頸部吻合（McKeown）

中、上段食管癌胸腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合+胸內吻合（IvorLewis）

中、下段食管癌

第六十一頁，共77頁。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術胸部體位左側側俯臥位采用人工二氧化碳氣胸（8-10mmHg）第六十二頁，共77頁。

胸部4個小切口：腋中后線6th1厘米--胸腔鏡肩胛下角下偏前6th0.5厘米肩胛下角下偏前9th1厘米腋中后線3、4th0.5厘米第六十三頁，共77頁。第六十四頁，共77頁。腹部切口第六十五頁，共77頁。游離頸部食管，放置吻合器釘砧，腹部5厘米小切口，制作管狀胃第六十六頁，共77頁。

將胃從食管床路徑上提至頸部頸部將管胃從食管床拖出腹腔鏡觀察管胃有無張力及扭轉第六十七頁，共77頁。消化道重建的路徑前縱隔（胸骨后）不易扭轉血供差食管床放療好后縱隔（食管床）血供好易扭轉第六十八頁，共77頁。手工吻合器械吻合食管胃頸部吻合第六十