胸部損傷病人護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)1、掌握肋骨骨折、氣胸血胸的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題、護(hù)理措施；掌握氣胸的健康教育。2、熟悉肋骨骨折、氣胸及血胸的病因與病理、輔助檢查、護(hù)理評(píng)估。3、了解氣胸的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)。第一頁(yè)，共105頁(yè)。第一節(jié)胸部損傷

一、疾病概要

無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，胸部均易受損傷。胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分

閉合性開(kāi)放性第二頁(yè)，共105頁(yè)。

閉合性損傷多由暴力擠壓或鈍器打擊胸部引起。輕者只有軟組織挫傷或單處肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，嚴(yán)重威脅著傷員生命。

開(kāi)放性損傷多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)，由火器彈片等穿透胸壁所造成，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能．傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。第三頁(yè)，共105頁(yè)。閉合性或開(kāi)放性損傷，無(wú)論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。

胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏；處理?yè)p傷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。第四頁(yè)，共105頁(yè)。(一)肋骨骨折

概述肋骨骨折在胸部損傷中最為常見(jiàn)，可為單根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可在一處或多處折斷。第五頁(yè)，共105頁(yè)。

肋骨解剖基礎(chǔ)

共12對(duì)1-7真肋8-10假肋11-12浮肋第六頁(yè)，共105頁(yè)。浮肋真肋假肋

肋骨解剖基礎(chǔ)

前后第七頁(yè)，共105頁(yè)。第八頁(yè)，共105頁(yè)。第九頁(yè)，共105頁(yè)。胸部解剖

胸膜腔密閉而且負(fù)壓(1)呼氣時(shí)3～5cmH2O(2)吸氣時(shí)8～10cmH2O(3)之間差約為5cm第十頁(yè)，共105頁(yè)。好發(fā)部位第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折。第8～10肋骨雖較長(zhǎng)，但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。第11～12肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。

第十一頁(yè)，共105頁(yè)。1．病因

肋骨骨折可分為閉合性和開(kāi)放性兩種。平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過(guò)度彎曲處折斷。戰(zhàn)時(shí)多為開(kāi)放性肋骨骨折，多由火器傷引起。第十二頁(yè)，共105頁(yè)。根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?/p>

斷端向內(nèi)移位第十三頁(yè)，共105頁(yè)。根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過(guò)度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開(kāi)放性骨折。

斷端向外移位第十四頁(yè)，共105頁(yè)。2．病理生理①肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。②同時(shí)，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。第十五頁(yè)，共105頁(yè)。③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化：在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；

呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動(dòng)正相反，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。第十六頁(yè)，共105頁(yè)。吸氣時(shí)----胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣第十七頁(yè)，共105頁(yè)。呼氣時(shí)----胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣第十八頁(yè)，共105頁(yè)。④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第十九頁(yè)，共105頁(yè)。單處多處單處多處單根多根

根據(jù)骨折類型分第二十頁(yè)，共105頁(yè)。3．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。如合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第二十一頁(yè)，共105頁(yè)。(2)體檢(3)X線檢查局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽(tīng)到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。第二十二頁(yè)，共105頁(yè)。4．治療原則

(1)閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可用1％普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共105頁(yè)。疊瓦式膠布固定第二十四頁(yè)，共105頁(yè)。胸帶加壓包扎第二十五頁(yè)，共105頁(yè)。2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。第二十六頁(yè)，共105頁(yè)。軟化胸壁牽引第二十七頁(yè)，共105頁(yè)。軟化胸壁牽引第二十八頁(yè)，共105頁(yè)。多根多處肋骨骨折(概括)

概念上下相連的多根肋骨同時(shí)有兩處以上的骨折；局部胸壁特別是位于前壁者，因失去肋骨的支撐而軟化；于吸氣時(shí)傷處下陷，呼氣時(shí)膨出；嚴(yán)重者可影響患者呼吸功能，稱連枷胸（FlailChest），也稱浮動(dòng)胸壁或反常呼吸。附第二十九頁(yè)，共105頁(yè)。多根多處肋骨骨折第三十頁(yè)，共105頁(yè)。第三十一頁(yè)，共105頁(yè)。第三十二頁(yè)，共105頁(yè)。連枷胸的病理生理改變(概括)反常呼吸運(yùn)動(dòng)縱膈擺動(dòng)肺挫傷殘氣對(duì)流或擺動(dòng)氣附第三十三頁(yè)，共105頁(yè)。附吸氣時(shí)呼氣時(shí)第三十四頁(yè)，共105頁(yè)。連枷胸的處理原則(概括)除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快：消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)保持呼吸道通暢和充分供氧糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂防治休克附第三十五頁(yè)，共105頁(yè)。附連枷胸的處理原則(概括)包扎固定法牽引固定法手術(shù)內(nèi)固定法第三十六頁(yè)，共105頁(yè)。(2)開(kāi)放性肋骨骨折

爭(zhēng)取傷后6～8小時(shí)，至少不超過(guò)12小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血?dú)庑卣?，需作閉式胸膜腔引流。

第三十七頁(yè)，共105頁(yè)。(二)損傷性氣胸

概述類型創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血?dú)庑?。閉合性開(kāi)放性張力性第三十八頁(yè)，共105頁(yè)。1．閉合性氣胸空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。第三十九頁(yè)，共105頁(yè)。臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多無(wú)明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l～2周內(nèi)自行吸收。③超過(guò)30％者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。第四十頁(yè)，共105頁(yè)。閉合性氣胸1.患肺萎縮2.縱膈向健側(cè)移位第四十一頁(yè)，共105頁(yè)。第四十二頁(yè)，共105頁(yè)。治療是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行閉式胸膜腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第四十三頁(yè)，共105頁(yè)。胸腔穿刺第四十四頁(yè)，共105頁(yè)。胸膜腔引流術(shù)第四十五頁(yè)，共105頁(yè)。胸膜腔引流術(shù)第四十六頁(yè)，共105頁(yè)。閉式引流瓶第四十七頁(yè)，共105頁(yè)。2．開(kāi)放性氣胸概述胸壁有開(kāi)放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開(kāi)放性氣胸。多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)火器傷或平時(shí)刀刃銳器刺傷。第四十八頁(yè)，共105頁(yè)。(1)病理生理

1)肺萎陷傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，使肺受壓完全萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷，結(jié)果引起氣體交換量減少。第四十九頁(yè)，共105頁(yè)。2)縱隔擺動(dòng)吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，接近中線位；如此縱隔隨呼吸來(lái)回移動(dòng)的現(xiàn)象稱為縱隔擺動(dòng)。其結(jié)果影響靜脈血液流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。第五十頁(yè)，共105頁(yè)。第五十一頁(yè)，共105頁(yè)。第五十二頁(yè)，共105頁(yè)。第五十三頁(yè)，共105頁(yè)。3)吸人的氣體含氧量不足部分殘存的二氧化碳于呼吸時(shí)往返于兩肺之間，造成重復(fù)交換，加重組織缺氧。第五十四頁(yè)，共105頁(yè)。第五十五頁(yè)，共105頁(yè)。第五十六頁(yè)，共105頁(yè)。正中線傷口空氣進(jìn)入肺萎縮第五十七頁(yè)，共105頁(yè)。正中線每個(gè)呼吸周期縱膈位置不一縱膈擺動(dòng)第五十八頁(yè)，共105頁(yè)。(2)臨床表現(xiàn)

病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。第五十九頁(yè)，共105頁(yè)。(3)治療原則

1)急救2)早期治療立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，作肋間閉式胸膜腔引流等。第六十頁(yè)，共105頁(yè)。3．張力性氣胸

胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時(shí)診治可很快死亡。第六十一頁(yè)，共105頁(yè)。(1)病理生理

由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺；又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。第六十二頁(yè)，共105頁(yè)。病理生理改變(概括)

傷側(cè)肺受壓萎陷縱隔移位，健肺受壓腔靜脈回流受阻，循環(huán)衰竭可引起皮下氣腫

附第六十三頁(yè)，共105頁(yè)。(2)臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。

第六十四頁(yè)，共105頁(yè)。特點(diǎn)(概括)

肺或胸壁損口單向活瓣

空氣可進(jìn)入,不能排出

患側(cè)胸腔壓力為正壓對(duì)呼吸、循環(huán)影響大

附第六十五頁(yè)，共105頁(yè)。皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線第六十六頁(yè)，共105頁(yè)。(3)治療原則

1)急救2)早期治療

立即排氣減壓。糾正休克；行肋間閉式胸膜腔引流術(shù)。如不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。第六十七頁(yè)，共105頁(yè)。粗針排氣法第六十八頁(yè)，共105頁(yè)。(三)損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血?dú)庑?。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。第六十九頁(yè)，共105頁(yè)。1．病因

常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來(lái)源：①肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ?；②胸壁肋間動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血，不易停止，多需開(kāi)胸止血；③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。第七十頁(yè)，共105頁(yè)。出血來(lái)源第七十一頁(yè)，共105頁(yè)。2．病理生理大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。第七十二頁(yè)，共105頁(yè)。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。第七十三頁(yè)，共105頁(yè)。3．臨床表現(xiàn)

小量血胸(成人0．5L以下)可無(wú)明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。

中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。第七十四頁(yè)，共105頁(yè)。X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?；?yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。第七十五頁(yè)，共105頁(yè)。出血量與X光(概括)

少量中量大量血量<500ml500～1500ml>1500mlX線片

示肋膈角消失

液面不高過(guò)膈頂

上界達(dá)肺門(mén)平面

附第七十六頁(yè)，共105頁(yè)。膈肌肺門(mén)第七十七頁(yè)，共105頁(yè)。4．治療原則

小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動(dòng)態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時(shí)間出血量；第七十八頁(yè)，共105頁(yè)。如開(kāi)始引流出1000～1500ml，或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開(kāi)胸探查；

凝固性血胸，應(yīng)作開(kāi)胸手術(shù)，取出血塊；

機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；血胸感染，則按膿胸處理。第七十九頁(yè)，共105頁(yè)。三種氣胸的鑒別比較Ａ.閉合性氣胸Ｂ.開(kāi)放性氣胸Ｃ.張力性氣胸特點(diǎn)空氣“不進(jìn)不出”“進(jìn)進(jìn)出出”“只進(jìn)不出”病理胸膜腔內(nèi)壓<大氣壓＝大氣壓>大氣壓肺部分萎縮縱隔移位輕呼吸循環(huán)影響小萎縮擺動(dòng)影響大同Ｂ移位影響嚴(yán)重表現(xiàn)肺萎縮３０％可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難體征：患側(cè)胸廓飽滿，叩鼓音，聽(tīng)呼吸音減弱或消失呼吸癥狀嚴(yán)重可引起休克體征：１.同Ａ２.胸壁可見(jiàn)傷口呼吸癥狀極重有休克體征：１.同Ｂ２.有皮下氣腫急救胸腔穿刺排氣迅速封閉傷口盡快排氣減壓第八十頁(yè)，共105頁(yè)。第二節(jié)、胸腔閉式引流的護(hù)理

目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓適用范圍：氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后胸導(dǎo)管安放位置：排氣：患側(cè)第２肋間隙鎖骨中線排液：第６～８肋間隙腋中線或腋后線處膿胸：放置在膿腔最低位組裝第八十一頁(yè)，共105頁(yè)。4、胸管的種類用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.5～2cm5、引流的裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，若不動(dòng)則不通第八十二頁(yè)，共105頁(yè)。護(hù)理及其注意事項(xiàng)：1、管道密閉隨時(shí)檢查密封情況及是否脫落，防滑脫水封瓶長(zhǎng)玻璃管插入水中3~4cm，保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理第八十三頁(yè)，共105頁(yè)。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作保持裝置無(wú)菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時(shí)及時(shí)更換引流瓶低于引流口60～100cm按常規(guī)定時(shí)（24h)更換引流瓶?jī)?nèi)液體，嚴(yán)格無(wú)菌操作第八十四頁(yè)，共105頁(yè)。3、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞第八十五頁(yè)，共105頁(yè)。4、妥善固定5、觀察記錄注意長(zhǎng)管中水柱波動(dòng)：一般上下波動(dòng)4~6cm水柱過(guò)高——肺不張水柱無(wú)波動(dòng)——引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說(shuō)明管腔堵塞（捏擠，負(fù)壓抽吸）觀察引流量、色、記錄第八十六頁(yè)，共105頁(yè)。6、拔管：指征：置管48~72小時(shí)后，引流無(wú)氣體溢出且量少色淺、24小時(shí)引流液<50ml、膿液<10ml、無(wú)呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第八十七頁(yè)，共105頁(yè)。第三節(jié)、胸部損傷病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1．健康史有胸部損傷史，如平時(shí)由暴力擠壓或鈍器打擊胸部，戰(zhàn)時(shí)由火器彈片等穿透胸壁；或有氣管外科或肺切除等手術(shù)史。第八十八頁(yè)，共105頁(yè)。2．身體狀況

有氣急、呼吸困難、缺氧感覺(jué)、皮下氣腫等癥狀。檢查包括皮膚及口唇有無(wú)紫紺、皮下氣腫的捻發(fā)感、肋骨骨折壓痛點(diǎn)、胸部擠壓痛、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、氣管移位情況、呼吸音減弱或消失等。第八十九頁(yè)，共105頁(yè)。3．輔助檢查X線片示肺壓縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、胸膜腔積液等；必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行胸膜腔穿刺。第九十頁(yè)，共105頁(yè)。【護(hù)理診斷／問(wèn)題】1．氣體交換受損與損傷性氣胸、血胸使肺組織萎陷，或多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。依據(jù)：①口唇紫紺；②呼吸困難。第九十一頁(yè)，共105頁(yè)。2．心輸出量減少

與損傷性氣胸(開(kāi)放性或張力性氣胸)、血胸等有關(guān)，因縱隔移位、大血管扭曲、靜脈血液回流障礙所致。依據(jù)：①呼吸困難；②血壓降低。第九十二頁(yè)，共105頁(yè)。3．體液不足

4．清理呼吸道無(wú)效與損傷性血胸有關(guān)。依據(jù)：與局部疼痛不敢咳嗽等因素有關(guān)。依據(jù)：①口渴、尿少；②血壓降低。①咳嗽無(wú)力；②胸部干、濕噦音。

第九十三頁(yè)，共105頁(yè)。5．潛在并發(fā)癥

6．焦慮或恐懼肺炎、膿胸，與胸部損傷有關(guān)。與下列因素有關(guān)：①胸部損傷引起氣急、大出血；②懼怕手術(shù)。依據(jù)：①心情緊張、煩躁；②憂慮不安。第九十四頁(yè)，共105頁(yè)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

①呼吸道保持通暢；②得到氧氣充分供給；③呼吸及循環(huán)功能維持正常；④并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療；⑤情緒保持安定，焦慮減輕。第九十五頁(yè)，共105頁(yè)。【護(hù)理措施】

1．急救處理

(1)多根多處肋骨骨折現(xiàn)場(chǎng)急救先用厚敷料墊覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以減輕局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。第九十六頁(yè)，共105頁(yè)。(2)開(kāi)放性氣胸

立即用凡士林紗布加厚敷料(現(xiàn)場(chǎng)可用毛巾、布料等)于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，務(wù)使不漏氣。然后應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。第九十七頁(yè)，共105頁(yè)。(3)張力性氣胸

用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔，抽氣減壓。為保證安全護(hù)送可在針尾縛一橡皮指套，末端剪開(kāi)lcm的小口，使氣體只能排出，而不能進(jìn)入胸膜腔，并用血管鉗將針頭固定于胸壁。此外，胸壁有活瓣樣傷口者，應(yīng)封閉傷口。應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。第九十八頁(yè)，共105頁(yè)。2．病情觀察