脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷

錢琦浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

脊柱退行性疾病影像學(xué)診斷放射科Imagingdiagnosisofspinaldegenerativediseases脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱退行性變多為生理性老化過程，一般不引起癥狀。遺傳性、自身免疫性、創(chuàng)傷性或慢性勞損均可引起。病理：主要包括椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶和椎體，以下為頸椎和下位腰椎最易累及。脊柱退行性病變概述椎間盤退變椎間關(guān)節(jié)退變繼發(fā)韌帶退變椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)脊柱骨骼退變椎管狹窄脊椎滑移脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷01020304各種影像方法學(xué)的比較脊柱的解剖脊柱退行性疾病的影像學(xué)表現(xiàn)脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展CONTENTNewtechnologyandprogressofspineexaminationAdvantagesandlimitationsofvariousimagingtestsTheanatomyofthespineImagingfindingsofspinaldegenerativediseases脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷01PARTONE各種影像檢查的優(yōu)點(diǎn)及限度Advantagesandlimitationsofvariousimagingtests脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對(duì)于一些病變可作出定性診斷，特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值。主要用于脊柱外傷、脊柱先天性畸形及脊柱骨性疾病的診斷；一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進(jìn)一步明確診斷而行的篩選檢查。一般采用正、側(cè)位攝片，必要時(shí)輔以斜位片及特殊體位，以顯示脊柱全貌。X線檢查DR/CR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷CT檢查CT橫斷面成像，避免了各種解剖結(jié)構(gòu)的重疊。相對(duì)與常規(guī)X線，CT的密度分辨率明顯增強(qiáng)，能提供良好的組織對(duì)比，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的淡薄骨化和鈣化影，以及區(qū)分不同性質(zhì)的軟組織。CT已經(jīng)成為解剖復(fù)雜部位的病變檢查的首選方法。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷磁共振檢查MR適應(yīng)癥MRI是目前檢查脊柱、脊髓病變的最佳的無創(chuàng)性檢查方法，特別是對(duì)懷疑有椎管內(nèi)病變或椎體病變的患者，MRI應(yīng)作為首選影像學(xué)檢查方法。MRI檢查適用于脊柱和脊髓的創(chuàng)傷、腫瘤、血管畸形、脊髓空洞、脊髓變性萎縮、椎間盤突出等疾病。脊柱脊髓常規(guī)的MRI掃描方向包括矢狀位及橫斷位，當(dāng)病變位于一側(cè)或需要觀察兩側(cè)對(duì)稱性時(shí)，增加冠狀位掃描。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷磁共振檢查無X線電離輻射，對(duì)人體安全無創(chuàng)；對(duì)軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰；多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系；多參數(shù)成像；除可以顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。MR優(yōu)點(diǎn)脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷磁共振檢查對(duì)早期出血及鈣化的顯示不如CT。MRI也是影像學(xué)診斷，很多病變單憑MRI仍然難以確診，不像內(nèi)窺鏡可以同時(shí)獲得影像和病理兩方面診斷。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器患者禁止檢查。妊娠3個(gè)月內(nèi)不能檢查。費(fèi)用高昂。

MR在脊柱檢查的限度脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷02脊柱的解剖TheanatomyofthespinePARTTWO脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊神經(jīng)分布示意圖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷正常的頸椎具有生理性前突，由7個(gè)椎體和6個(gè)椎間盤、8對(duì)脊神經(jīng)及相關(guān)韌帶組成，除頸1、2外，其它均有典型的椎體、椎弓、棘突。頸椎各椎體間以韌帶、軟骨和關(guān)節(jié)互相連結(jié)。韌帶有前縱韌帶、后縱韌帶、棘間韌帶、項(xiàng)韌帶。鉤椎關(guān)節(jié)又稱Luschka關(guān)節(jié)，是由下位椎體后外側(cè)的突起（鉤突）和上位椎體的下方兩側(cè)斜坡組成。其作用是限制椎體向側(cè)方移動(dòng)而增加椎體間的穩(wěn)定性，還可以防止椎間盤向側(cè)方突出。鉤椎關(guān)節(jié)增生硬化后，能影響其外側(cè)方的椎動(dòng)脈，并壓迫后外方的頸神經(jīng)根。頸椎解剖概述脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖概述

頸椎的橫突短而寬，根部有橫突孔，孔內(nèi)有椎動(dòng)脈、椎靜脈和椎神經(jīng)（交感神經(jīng)叢）通過，隆椎（C7）橫突孔較小，只有椎靜脈通過，橫突上方有一深溝，稱為脊神經(jīng)溝，相應(yīng)的脊神經(jīng)出椎間孔后，通過此神經(jīng)溝伸出。頸椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面呈水平額狀位，穩(wěn)定性較差，脊神經(jīng)位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方，當(dāng)椎間盤退變，椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊松弛，易引起椎體滑脫失穩(wěn)，使椎間孔變小而刺激脊神經(jīng)。椎體滑脫又使椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲而出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足等癥狀。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖概述

脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖概述

脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR1.脊突連線是否一條直線

2.鉤椎關(guān)節(jié)間隙是否雙側(cè)對(duì)稱3.對(duì)比兩側(cè)橫突間距離是否等寬4.椎間隙左右、前后是否等寬變窄：椎間盤突出變性；上下椎體的仰旋或俯旋移或者側(cè)方移位。增寬：說明鉤椎關(guān)節(jié)可能有錯(cuò)位或側(cè)方移位。5.骨質(zhì)有無增生改變韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，則說明該軟組織處于長(zhǎng)期的攣縮狀態(tài)。此部位如果沒有軟組織附著而是骨關(guān)節(jié)面的部位，說明該處長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)力較高。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR有偏移：提示鉤椎關(guān)節(jié)有旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，但還必須參看橫突有無變短，如同一椎體棘突偏離中線，橫突又變短，才可以認(rèn)為椎體有旋轉(zhuǎn)移位。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR左側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)間隙增寬脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖DR相鄰橫突間的距離變長(zhǎng)，說明該橫突間肌肉和韌帶處于弛緩狀態(tài)，或?qū)?cè)肌肉、韌帶攣縮。同時(shí)說明該相鄰椎體有側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖CT脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖MRT1WIT2WISTIR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎解剖MR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷胸椎解剖DR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎解剖DR正位片側(cè)位片斜位片脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎解剖CT脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎椎間盤解剖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎椎間盤CT圖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎MR解剖T1WIT2WISTIR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎MR解剖T2WI正常腰椎間盤MR解剖圖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷03脊柱退行性疾病的影像學(xué)表現(xiàn)ImagingfindingsofspinaldegenerativediseasesPARTTHREE脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷常見的先天性畸形C6脊柱裂C2/3并椎畸形脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷常見的先天性畸形C7頸肋移行椎脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱退行性改變椎旁肌勞損椎體及小關(guān)節(jié)退行性改變椎間盤病變附屬韌帶退行性改變

脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱椎旁肌勞損椎體側(cè)彎，棘突偏移寰枕間距＜6mm，說明寰枕筋膜攣縮生理弧度變直、反弓脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱骨質(zhì)增生椎體脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱骨質(zhì)增生小關(guān)節(jié)脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱小關(guān)節(jié)退行性改變病因及發(fā)病機(jī)制：椎間盤退變后使纖維環(huán)和椎旁韌帶松弛，盤-椎連接松動(dòng)導(dǎo)致在外力作用下，椎體和椎間盤不能吸收和承受大部分載荷，而將這些載荷傳遞給小關(guān)節(jié)，過度的載荷，使小關(guān)節(jié)面無序碰撞和過度磨損，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨質(zhì)囊變、骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎體終板變性（Modic變性）T2WIT1WISTIRModicI型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR高信號(hào)脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎體終板變性（Modic變性）T2WIT1WISTIRModicI型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR高信號(hào)脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎體終板變性（Modic變性）終板的解剖：椎體的發(fā)育過程中，椎體上下面的骨骺板骨化停止后，形成骨板呈輕度凹陷（骨性終板）；骨性終板的中央覆蓋薄層的透明軟骨（軟骨終板），與纖維環(huán)相連；17歲骨性終板形成，25歲終止發(fā)育。解剖特點(diǎn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨性終板不是真正的骨皮質(zhì)，而是融合骨小梁形成的層狀多空結(jié)構(gòu)；椎體血竇通過骨性終板的孔狀結(jié)構(gòu)與軟骨終板接觸。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，即為椎間盤營(yíng)養(yǎng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。病因：反復(fù)的力學(xué)負(fù)荷導(dǎo)致終板顯微損傷。病理生理：椎間盤重復(fù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致髓核內(nèi)部的炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，這些炎性物質(zhì)通過終板的擴(kuò)散引起椎體上下面局部的炎性反應(yīng)。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎體終板變性（Modic變性）Modic病理分型：I型：椎間盤骨髓損傷的急性或亞急性炎性的修復(fù)反應(yīng)；II型：炎性改變逐漸轉(zhuǎn)化為脂肪變性，是一種慢性或穩(wěn)定的狀態(tài)；III型：反應(yīng)性新骨形成。Modic影像分型表現(xiàn)：I型：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)；II型：T1WI高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)；III型：T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變北美脊柱協(xié)會(huì)（NorthAnericanSpineSociety）椎間盤突出分型1.椎間盤膨出椎間盤組織向周邊廣泛鼓出超過椎體邊緣。2.椎間盤凸出髓核進(jìn)入外層纖維環(huán)，造成局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外層纖維環(huán)和后縱韌帶完整。3.椎間盤脫出髓核突破外層纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。

影像學(xué)難以區(qū)分凸出和脫出，臨床常合稱為突出。4.髓核游離脫出的髓核與纖維環(huán)分離，離開椎間盤層面進(jìn)入上下椎管。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷頸椎椎間盤病變頸椎間盤突出分型脊髓型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病混合型頸椎病脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊髓型頸椎病1.中央型椎間盤突出2.后縱韌帶鈣化3.椎體邊緣骨質(zhì)增生椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變頸椎間盤神經(jīng)根走行示意圖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷神經(jīng)根型頸椎病類型神經(jīng)受累部位臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腱反射預(yù)后根痛型脊神經(jīng)匯合處感覺運(yùn)動(dòng)均受累活躍或降低輕重不同麻木型脊神經(jīng)后根感覺受累為主正常良好萎縮型脊神經(jīng)前根運(yùn)動(dòng)受累為主降低不良椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變右側(cè)神經(jīng)根受壓，右側(cè)椎間孔變窄。左側(cè)椎間孔變窄脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷

兩側(cè)鉤突增生硬化，壓迫椎動(dòng)脈變窄。

椎動(dòng)脈粥樣硬化。

椎動(dòng)脈先天性變異。椎動(dòng)脈周圍束帶牽拉，引起椎動(dòng)脈變窄。

椎動(dòng)脈CTA檢查最優(yōu)。椎間盤病變椎動(dòng)脈型頸椎病脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷兩側(cè)鉤突增生硬化，壓迫椎動(dòng)脈變窄。

椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈粥樣硬化椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈先天性變異。椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈周圍束帶牽拉，引起椎動(dòng)脈變窄。

椎間盤病變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變椎間盤突出示意圖脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變中央型髓核突出在后縱韌帶下或進(jìn)入硬膜外間隙，導(dǎo)致兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾受壓征象。嚴(yán)重者可引起廣泛癱瘓和大小便功能障礙。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變旁中央型旁中央型可分為根腋型和根肩型；臨床主要表現(xiàn)為根性放射痛。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變根腋型根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，臨床主要表現(xiàn)根性放射痛，脊柱多向患側(cè)側(cè)彎。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變根肩型根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，臨床主要表現(xiàn)根性放射痛，脊柱多向健側(cè)側(cè)彎。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤病變側(cè)方型突出位于椎間孔部及外側(cè)，腿痛大于腰痛；多有上一節(jié)段的神經(jīng)根或脊神經(jīng)所支配的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷腰椎間盤突出的神經(jīng)定位神經(jīng)根突出部位肌力障礙反射障礙感覺障礙腰4腰3/4脛前肌膝腱反射小腿內(nèi)側(cè)腰5腰4/5伸拇長(zhǎng)肌無小腿外側(cè)骶1腰5/骶1腓長(zhǎng)、短肌跟腱反射足外側(cè)脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎間盤變性脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷韌帶的退行性改變脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增加，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化或骨化，多見于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷韌帶的退行性改變脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷椎管狹窄椎管矢狀徑（mm）頸椎腰椎正常值1318相對(duì)狹窄10-1315-18狹窄＜10＜15椎管有效容積變小,30-40歲后出現(xiàn)癥狀病因：脊椎退變

椎體旋轉(zhuǎn)移位

后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化黃韌帶增厚：頸部＞3mm，胸部＞2mm，腰部＞6mm脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷04脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展NewtechnologyandprogressofspineexaminationPARTFOUR脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷脊柱檢查的