甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退癥

內(nèi)分泌科周建軍1甲狀腺功能減退內(nèi)容定義分類診斷治療特殊問題2甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。定義3甲狀腺功能減退分類4甲狀腺功能減退根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致5甲狀腺功能減退根據(jù)病因分類藥物性甲減手術后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減6甲狀腺功能減退根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）7甲狀腺功能減退發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕8甲狀腺功能減退

典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細

2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落

3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性

4、肌肉和關節(jié)肌肉松弛無力，常感肌肉關節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。臨床表現(xiàn)

9甲狀腺功能減退

典型病人

5、心血管系統(tǒng)心動過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大

7.粘液性水腫昏迷

8.呆小?。罕砬榇魷?，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。

臨床表現(xiàn)

10甲狀腺功能減退

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標TPOAb的意義較為肯定

實驗室診斷

11甲狀腺功能減退TRH興奮試驗中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）實驗室診斷

12甲狀腺功能減退輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

13甲狀腺功能減退診斷與鑒別診斷14甲狀腺功能減退病史

甲狀腺手術甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等15甲狀腺功能減退甲減的診斷思路16甲狀腺功能減退鑒別診斷

水腫心包積液低T3綜合征17甲狀腺功能減退本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征18甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征19甲狀腺功能減退治療

患者的基礎疾病經(jīng)治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療20甲狀腺功能減退治療21甲狀腺功能減退

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。治療目標

22甲狀腺功能減退

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）

甲狀腺片替代治療藥物23甲狀腺功能減退服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達到治療目標缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病

治療過程中如有心悸，心律不齊，心動過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個月內(nèi)復發(fā)。嚴重不良反應是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應從小劑量開始。24甲狀腺功能減退劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

25甲狀腺功能減退監(jiān)測指標

治療初期，每間隔4-6周測定激素指標

治療達標后，需要每6-12個月復查一次激素指標26甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥的特殊問題

27甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷28甲狀腺功能減退亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）29甲狀腺功能減退普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。亞臨床甲減30甲狀腺功能減退血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響主要危害31甲狀腺功能減退亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）和美國內(nèi)分泌學會（TES）達成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減。

32甲狀腺功能減退粘液性水腫昏迷

33甲狀腺功能減退粘液性水腫昏迷由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預后差，死亡率達到20%34甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標志和特點(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低五低：低反應、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓35甲狀腺功能減退治療去除或治療誘因補充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機輔助呼吸低血壓和貧血嚴重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法36甲狀腺功能減退治療一、甲狀腺激素替代療法：

L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd或L-T3針：靜注10μg，Q4h或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ugqd37甲狀腺功能減退治療二、一般療法及支持治療1、補充腎上腺激素：氫考：200mg~300mgqd2、供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時作氣管切開3、控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠4、保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫5、防治感染6、禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥38甲狀腺功能減退中樞性甲減

（centralhypothyroidism）39甲狀腺功能減退中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）40甲狀腺功能減退中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人41甲狀腺功能減退病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細胞性垂體炎等接受多巴胺治療時長期L-T4替代的患者42甲狀腺功能減退中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）43甲狀腺功能減退甲狀腺激素抵抗綜合征44甲狀腺功能減退亞型

全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）45甲狀腺功能減退病因

位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點突變，導致T3與受體結合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,00046甲狀腺功能減退全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動和靜息時心動過速無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常47甲狀腺功能減退全身型（GRTH）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗時血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤48甲狀腺功能減退垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑒別49甲狀腺功能減退甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）50甲狀腺功能減退本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS

51甲狀腺功能減退發(fā)生機制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強D1負責T4外環(huán)脫碘轉換為T3D3Ⅲ型脫碘酶激活使T4轉換為rT352甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征53甲狀腺功能減退治療

患者的基礎疾病經(jīng)治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。但是在恢復期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療54甲狀腺功能減退新生兒甲減

55甲狀腺功能減退新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH