口服降糖藥物的選擇策略

口服降糖藥物的選擇策略第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三06789100246810隨機入組后年份

氯磺丙脲

常規(guī)組格列本脲胰島素二甲雙胍HbA1c(%)Obese肥胖LDL低密度脂蛋白(mmol/L)23414.5研究年001234平均的變化40%1.2mmol/L(46mg/dL)p<0.0001糖化血紅蛋白（HbA1c,%)

血糖和血脂控制的難易程度UKPDS

CARDS第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三分期正常血糖高血糖

NGTIGTIFG糖尿病分型不用用胰島素平素用胰島素胰島素控制高血糖維持生命1型2型其他類型妊娠糖尿病的病程及轉歸第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的口服藥物胰島素分泌↑

高血糖↓腸管吸收糖↓

肝糖釋放↓肌肉利用血糖↑磺脲類：·格列齊特·格列吡嗪·格列本脲·格列美脲·格列喹酮列奈類：瑞格列奈那格列奈二甲雙胍羅格列酮吡格列酮二甲雙胍阿卡波糖伏格列波糖第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三促胰島素分泌藥物磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）格列齊特（達美康、美齊特）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、迪北）列奈類瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）那格列奈（唐力）第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三磺脲類藥物作用機理作用于胰島B細胞的磺脲類藥物受體，使ATP依賴性鉀離子通道關閉，引起B(yǎng)細胞膜去極化，開放鈣離子通道，使細胞內鈣離子增加，促使胰島素的分泌。列奈類藥物作用機理也是作用于胰島B細胞上的受體，和磺脲藥物相似，促使胰島素的分泌，但它作用的受體和磺脲類藥物受體相鄰。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三⑴要求病人有一定的胰島素分泌功能（1型糖尿病不宜用、有LADA傾向的糖尿病不宜用）⑵降糖作用確實可靠⑶使用不當易造成低血糖⑷對胰島B細胞是否造成負擔尚無定論，但使用時間長則失去效果（繼發(fā)失效）⑸有肝腎毒性促胰島素分泌藥物特點第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三一、優(yōu)降糖、消渴丸優(yōu)降糖每片含格列本脲2.5mg，消渴丸每10粒含格列本脲2.5mg1、降糖作用最強的口服藥，2、低血糖發(fā)生率最高，3、價格低廉，4、遷延性低血糖的問題要小心處理，5、老年人（70-80歲以上）慎用促胰島素分泌藥物各自特點-1第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三二、格列喹酮、格列吡嗪1、格列喹酮屬短效類，要三餐前30分服用2、經腎排出5%，可用于輕中度腎功不全3、普通格列吡嗪片要每日服用2-3次4、格列吡嗪控釋片能維持24小時平穩(wěn)的血藥濃度，每日服藥1次，低血糖發(fā)生率低于普通格列吡嗪片促胰島素分泌藥物各自特點-2第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三、格列齊特格列美脲1、格列齊特屬中長效類，每日服藥1-2次2、格列齊特緩釋片為長效類，每日服藥1次3、對胰島B細胞SU受體有高選擇性4、格列美脲屬新一代磺脲類，每日服藥1次，能維持24小時平穩(wěn)的血藥濃度5、低血糖發(fā)生率較低促胰島素分泌藥物各自特點-3第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三四、瑞格列奈那格列奈1、起效迅速，要求三餐前即刻服藥2、經腎排泄少，可用于輕中度腎功不全3、降糖力度稍遜色于磺脲類4、重點降餐后血糖5、可用于磺胺過敏的病人促胰島素分泌藥物各自特點-4第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三⑴餐前半小時服藥幾乎所有的磺脲類⑵24小時只服藥一次控釋格列吡嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫力）⑶進餐前當即服用瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）那格列奈（唐力）促胰島素分泌藥物服藥時間第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三⑴可用于各類型糖尿病，和各類降糖藥物合用，尤其適用肥胖，多食癥狀明顯的病人。⑵不刺激胰島素分泌，提高胰島素的敏感性，尤其降低肝臟對胰島素的抵抗。⑶降糖作用較強，單獨使用不造成低血糖。⑷最常見的副作用是胃腸道反應，最嚴重的副作用是乳酸中毒，但發(fā)生率極低（5）有肝腎毒性。服藥時間：要求不嚴，一般餐后。雙胍類藥物特點第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三作用機理與過氧化物增值體激活的受體γ（PPARγ）結合，從細胞水平調控與胰島素效應有關的多種基因轉錄，增強胰島素的作用，降低胰島素抵抗（促進前脂肪細胞向脂肪細胞轉化，減少TNF－α的分泌）。噻唑烷二酮類藥物第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三⑴用于2型糖尿病，降低胰島素抵抗（病因治療）⑵起效慢（服藥開始至起效時間一般需要1個月以上）⑶體重增加、血容量增加（心功能不全者慎用），對心血管事件的影響尚無最后結論⑷價錢較貴服藥時間：每日一次，和進餐無關噻唑烷二酮類藥物特點第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）。作用機理它主要阻礙腸道小分子寡糖分解為單糖，延緩腸道碳水化合物的吸收，顯著降低餐后高血糖，長期應用可降低空腹血糖。α糖苷酶抑制劑類藥物第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三⑴可用于各類型糖尿病，降低餐后血糖尤其適用于飲食以碳水化合物為主的人⑵不刺激胰島素分泌，不增加胰島負擔⑶單獨使用不造成低血糖⑷只有<5%被吸收，肝腎副作用少(5)降糖作用緩和，尤其適用老年人(6)常見的副作用是腹脹、腹瀉、排氣多可隨用藥時間延長而緩解服藥時間：進餐時或餐中服用α糖苷酶抑制劑類特點第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Zick,AcarboseFibel2001拜唐蘋?治療前時間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?單獨應用具有“消峰去谷”特點第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三MertesG.DiabetesResandClinPract.2001;52:192–204.阿卡波糖治療時間(年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖水平(mmol/L)

HbA1c

拜唐蘋?長期應用持續(xù)有效5年監(jiān)測研究(n=1954)2hPGFPG第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對華人α拜唐蘋更安全注意事項TZD雙胍類磺脲類非磺脲類促泌劑胰島素糖苷酶抑制劑心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√腎功能異常慎用√√√老年患者慎用√√√√單獨使用可致低血糖√√√不能與血管內含碘造影劑合用√第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對華人優(yōu)化降糖方案的基礎藥物——拜唐蘋適合華人的飲食結構降低IGT和糖尿病的心血管風險安全性更佳可與其他所有降糖藥聯(lián)合應用目前唯一獲得IGT適應癥的降糖藥第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三生活方式干預和二甲雙胍加基礎胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強化胰島素**加基礎胰島素**加磺脲類強化胰島素+二甲雙胍

+/?TZD加基礎或強化胰島素c如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%*每3個月復查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6個月復查一次**根據療效和費用，較好的選擇06’ADA/EASD和07’ADA推薦的治療流程NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三與進餐相關的血糖水平

和胰島素分泌間的精細互動Insulin(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600TimeofdayNormalfreeinsulinlevels(mean)第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對餐后高血糖（已經使用二甲雙胍）胰島功能尚好：可選列奈類，糖苷酶抑制劑,短效磺脲類胰島功能不好或不詳：首選糖苷酶抑制劑胰島功能不好或尚好或不詳：使用短效或超短效胰島素第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對空腹高血糖（已經使用二甲雙胍）胰島功能尚好：首選長效磺脲類胰島功能不好或不詳：使用中長效或超常效胰島素第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對肝功能障礙肝酶在正常值上限2倍以內考慮為脂肪肝所致，各類口服藥均可選用肝酶在正常值2倍以上，使用胰島素第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對腎功能障礙輕中度的，可以口服列奈類和格列喹酮嚴重的，使用胰島素注意：只有大量蛋白尿，沒有肌苷升高到正常上限的1.5倍以上，仍然可以口服藥第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對心肺功能障礙嚴重心衰的，雙胍類、列酮類禁用，磺脲類慎用嚴重缺氧的，雙胍類禁用各種情況下都相對安全的是：胰島素和糖苷酶抑制劑第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三針對糖尿病前期有循證醫(yī)學證據的藥物：

羅格列酮格華止拜糖平目前中國藥監(jiān)局批準將IGT列為適應癥的藥物：

拜糖平正在做循證醫(yī)學試驗的藥物：

唐力、洛丁新第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三新近或即將上市的新型口服藥-1各種復合制劑羅格列酮+二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍格列齊特+二甲雙胍格列美脲+二甲雙胍第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-2

利莫那班選擇性內源性大麻素受體激動劑減輕體重，降低血脂，用于代謝綜合征第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新型口服藥-3GLP-1GLP-1是腸道細胞分泌的胰高血糖素樣多肽，半衰期只有2-6分鐘，被二肽酶（DDP-IV）降解而失效。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三GLP-1類藥物主要特點（1） 激活B細胞膜表面G蛋白受體促進胰島素分泌，不作用于磺脲類受體。（2） 促進胰島素分泌是血糖依賴性的，單獨使用不會引起低血糖。（3） 理論上，可以和現(xiàn)有的口服藥及胰島素合用（4） 對磺脲類失效者也有降糖作用，可否代替磺脲類藥物尚在爭論中（5） 作為一類新藥，長期治療效果和不良反應需要時間。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三GLP-1主要生理作用（1） 刺激胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。（2） 延緩胃排空降低食欲，減輕體重。（3）

促進胰島B細胞再生，防止B細胞凋亡，

增加B細胞數(shù)量，并且改善B細胞功能。（4） 改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。（5） 動物實驗表明對心臟有保護作用。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-4GLP-1受體激動劑——Exendin-4(商品名：Exenatide;Byetta，禮來公司+美國Amylin公司出品)(中文名：艾塞那肽)

提取于南美蜥蜴唾液的一種多肽，作用時間長于

GLP-1(數(shù)小時)，副作用少于GLP-1。用法：皮下注射，每日1-2次特點：降低體重第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-5長效GLP-1類似物——Lira