臨床心電圖學(xué)概論

臨床心電圖學(xué)概論四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科張恒愉4/4/20231.EinthovenandLewisin1921

4/4/20232著名心電學(xué)家------黃宛4/4/20233第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識一心電發(fā)生的原理與心電向量的概念4/4/20234心電發(fā)生的原理動作電位電偶（正極與負(fù)極）除極與復(fù)極心電向量強(qiáng)度與方向4/4/20235心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極4/4/202364/4/202374/4/202384/4/202394/4/2023104/4/2023114/4/2023124/4/2023134/4/202314心肌細(xì)胞的動作電位與心電圖4/4/202315二臨床心電圖（一）心電圖各波段的組成與命名4/4/202316正常竇性心律4/4/202317心電信號傳遞的三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：蒲氏纖維與心室肌細(xì)胞4/4/202318心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖4/4/202319常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖4/4/202320心電圖各波段的組成與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導(dǎo)時間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期4/4/202321P波QRS波PR段ST段T波U波4/4/202322QRS波群的形態(tài)R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’4/4/202323QRS波群的命名示意圖4/4/2023244/4/202325心室除極與復(fù)極順序

QRS波群與T波4/4/2023264/4/2023274/4/2023284/4/2023294/4/2023304/4/2023314/4/2023324/4/2023334/4/202334NormalLVH

RVH4/4/202335（二）導(dǎo)聯(lián)體系重點介紹常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：兩點（正與負(fù)）構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)心電活動是三維的，心電向量圖是二維的，某一導(dǎo)聯(lián)上的心電圖是一維的。導(dǎo)聯(lián)體系，即用多個一維導(dǎo)聯(lián)來試圖反映三維的心電活動。4/4/202336肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)反映額面的情況加壓肢體導(dǎo)聯(lián)4/4/202337雙極肢體導(dǎo)聯(lián)4/4/202338加壓肢體導(dǎo)聯(lián)

實線示導(dǎo)聯(lián)檢測電極與正極相連，虛線示其余二肢體導(dǎo)聯(lián)電極與負(fù)極相連構(gòu)成中心電端4/4/202339肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)（Einthoven）4/4/2023404/4/202341胸前導(dǎo)聯(lián)電路示意圖

實線示正極與胸導(dǎo)聯(lián)相連，虛線示肢體導(dǎo)聯(lián)三個電極各串連一個電阻并連接成中心電端4/4/202342胸前導(dǎo)聯(lián)

反映水平面的情況4/4/202343第二節(jié)心電圖的檢測和正常數(shù)據(jù)一心電圖圖形描繪和檢測二正常心電圖的波形特點與正常值4/4/202344一心電圖圖形描繪和檢測（一）各波段時程與心率的檢測（二）各波段振幅的檢測（三）平均心電軸的檢測（四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位4/4/202345（一）各波段時程與心率的檢測心電圖是電壓隨時間變化的曲線。心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時間。通常情況下，采用25mm/s紙速記錄。采取上述標(biāo)準(zhǔn)紙速、時間：橫坐標(biāo)：1小格=1毫米=0.04秒。測量應(yīng)從內(nèi)緣到內(nèi)緣。4/4/202346各波段時程的檢測

R-R間期

P波時限

P-R（P-Q）間期

QRS時限

Q-T（Q-Tc）間期4/4/202347心率的檢測測量心率的常用的方法有二種：（1）測量6秒內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10（在紙速為25mm/s時，15厘米為6秒鐘）即為每分種的心率。

（2）測量P-P或R-R間期：測量若干個P-P或R-R間期（需測量5個或5個以上），計算其平均值，代表一個心臟激動周期的時間（單位：秒），60除以該周期即為每分種的心率。4/4/202348（二）各波段振幅的檢測心電圖是電壓隨時間變化的曲線。心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫伏10毫米（10mm/mv）。電壓：縱坐標(biāo)1小格=1毫米=0.1毫伏。向上的波的電壓從基線的上緣至頂點；向下的波從基線的下緣到底端測量?；€為T-P段（P波起始前的水平線）及QRS波起始部的水平線。4/4/202349（三）平均心電軸的檢測概念：心室除極主導(dǎo)方向在額面的投影。測定方法：1查表法：分別測出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓代數(shù)和(R波電壓減Q波及S波)，查心電軸表即得。2作圖法：3目測法：4/4/202350平均心電軸的目測法4/4/202351平均心電軸4/4/202352NormalLAFB

LPFB4/4/202353平均心電軸的臨床意義（1）心臟解剖位置橫位心正常時即可左偏，垂位心電軸可右偏。（2）左右心室的對比左室肥大，電軸偏左；右室肥大電軸偏右；嬰幼兒右室比例大，電軸右偏。（3）心室內(nèi)除極順序下列情況除極順序異常會導(dǎo)致心電軸方向改變：①激動起源于心室如室性心動過速、心室起搏心律；②室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③心肌局灶纖維化，心肌梗死。4/4/202354（四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位概念自心尖朝向心底部觀察，設(shè)想心臟可循自身長軸轉(zhuǎn)位順鐘方向轉(zhuǎn)位提示可能右室肥大逆鐘方向轉(zhuǎn)位提示可能左室肥大4/4/202355心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位

A為逆鐘轉(zhuǎn)位B正常C為順鐘轉(zhuǎn)位4/4/202356二正常心電圖的波形特點與正常值4/4/202357*正常竇性心律4/4/2023581

P波竇性心律的P波呈鈍圓形，在Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該直立avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)可以直立、可以倒置、也可雙相(一半直立，一半倒置)P波應(yīng)＜0.12秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25毫伏，在胸導(dǎo)聯(lián)<0.2毫伏。4/4/2023592P-R間期從P波起點到QRS波起點P-R正常值0.12～0.20秒。年齡越大，心率越慢，P-R越長。年齡越小，心率越快，P-R間期越短。4/4/202360*正常竇性心律4/4/2023613.QRS波群1．時間0.06～0.10秒，偶爾達(dá)0.11秒。增寬為心室起源異?；蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯；過窄要注意排除機(jī)器故障紙速過慢。2．波形可簡單歸納為主波方向向上還是向下以及Q（q）波的有無：（1）I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，avR，V1導(dǎo)聯(lián)主波向下。（2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波(可呈QS)，avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)。（3）V1至V6，R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S比值由小變大。4/4/202362QRS波群3．電壓（1）至少一個肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和(絕對值相加)≥0.5mv。（2）至少一個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mv。（3）Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mv，RavF＜2.0mv，RI＜1.5mv，Rv5+Sv1＜3.5-4.0mv。（4）Rv1＜1.0mv，Rv1+Sv5＜1.2mv，RavR＜0.5mv。4/4/202363正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點4/4/202364室壁激動時間（R峰時間）從QRS起點到R波頂端垂直線的間距有R’波量至R’峰,R峰有切跡量至切跡第二峰正常V1、V2<0.04s,V5、V6<0.05s4/4/202365Q波除aVR外,正常Q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)的R波的1/4,時間應(yīng)小于0.04s。4/4/2023664J點QRS波群的終末與ST段起始之交接點大多數(shù)在等電位線上4/4/2023675ST段ST段一般位于等電線上，無明顯偏移。偏移正常范圍：1．所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過0.05mv。2．所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高不超過0.1mv。3．V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過0.3mv。4．V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過0.5mv。4/4/2023684/4/202369*正常竇性心律4/4/2023706T波1．形態(tài)兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡。2．方向I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、雙相。V1直立，則V2-V6就不應(yīng)向下。3．QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一。4/4/202371Ta

波

4/4/2023727Q-T間期Q-T間期：從QRS波起點到T波終末。正常范圍約0.32～0.44秒，校正Q-T間期（Q-Tc）＜0.44秒1/2。Q-Tc=Q-T/（R-R）1/2Q-T間期代表心室除極及復(fù)極的總時間4/4/2023738U波心室復(fù)極后的電位，機(jī)理不清。但異常U波為心室復(fù)極異常。正常人可無U波。如有應(yīng)較低小。一般V3導(dǎo)聯(lián)較明顯。電壓、時間應(yīng)顯著小于T波。U波必須直立。4/4/202374正常竇性心律診斷要點1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.P-R間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。4/4/202375正常竇性心律診斷要點3.P-P間期：并不絕對勻齊，但P-P間期的互差<0.12秒。4.心房頻率：60～100次/分。小兒不超過正常相應(yīng)年齡組心率95％或不低于正常相應(yīng)年齡組的5％。5.QRS,ST,QT均正常。4/4/202376*正常竇性心律4/4/202377小兒心電圖的特點1.心率較快2.P波較短3.QRS呈右室優(yōu)勢4.T波變異較大4/4/202378老年人心電圖的特點1.異常心電圖較多。2.常見的異常心電圖有心律失常，ST-T改變，心室肥大。4/4/202379第三節(jié)心房與心室肥大1.心房肥大2.心室肥大4/4/202380一心房肥大（一）右心房肥大（二）左心房肥大（三）左心房及右心房雙房肥大4/4/202381心房肥大示意圖4/4/202382（一）右心房肥大4/4/202383右房擴(kuò)大診斷要點

1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波異常高尖，電壓超過0.25毫伏（肺型P波）；2.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中P波低平或倒置；3.V1、V2導(dǎo)聯(lián)中P波形態(tài)不定，多高尖聳立，少數(shù)呈現(xiàn)低平或倒置；4.P波時間仍在正常范圍內(nèi)。4/4/202384*右房擴(kuò)大4/4/202385（二）左心房肥大4/4/202386左房擴(kuò)大診斷要點

1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過0.12秒（二尖瓣型P波）；2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超過2毫米，呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(Ptf-V1)增大≥0.04mm?s。4/4/202387*左房擴(kuò)大4/4/202388PtfV1的測量方法4/4/202389（三）左心房及右心房雙房肥大兼有左心房及右心房雙房肥大的特點P波又高又寬4/4/202390二心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）左心室及右心室雙室肥大4/4/202391心室肥大示意圖4/4/202392（一）左心室肥大4/4/202393左心室肥大的診斷要點

1.QRS波群電壓的改變(1)RV5或RV6電壓超過2.5毫伏；(2)RV5+SV1綜合電壓超過4.0毫伏(女性超過3.5毫伏)(3)RⅠ電壓超過1.5毫伏；(4)RⅠ+SⅢ綜合電壓超過2.5毫伏；(5)RaVL電壓超過1.2毫伏或RaVF電壓超過2.0毫伏2.QRS間期及室壁激動時間的變化(1)QRS間期延長超過0.10秒,但一般〈0.12秒；(2)V5或V6的室壁激動時間延長，超過0.05秒；4/4/202394左心室肥大的診斷要點3.ST-T改變(1)V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移超過0.50毫米，T波低平、雙向或倒置；(2)TV5或TV6低于同導(dǎo)聯(lián)中R波電壓的1/10；(3)V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立；4.QRS電軸常顯示電軸左偏。4/4/202395*左心室肥大14/4/202396*左心室肥大24/4/202397（二）右心室肥大4/4/202398右室肥厚的診斷要點

1.QRS波群電壓的改變(1)RV1電壓超過1.0毫伏；(2)RV1+SV5綜合電壓超過1.2毫伏；(3)RV1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；(6)RaVR電壓超過0.5毫伏；(7)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S大于1；4/4/202399右室肥厚的診斷要點2.QRS間期及室壁激動時間的變化(1)QRS間期多正常，右室壁顯著肥厚者，QRS間期可超過0.10秒；(2)V1室壁激動時間延長超過0.03秒；3.ST-T改變(1)V1V2V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移超過0.5毫米，T波倒置；(2)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)亦多出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立；4.QRS電軸常顯示電軸右偏，大多在+1100以上。4/4/2023100*右室肥厚14/4/2023101*右室肥厚24/4/2023102（三）左心室及右心室雙室肥大（1）相互抵消電壓正?；?/p>

QRS波群電壓正常，僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變。（2）僅顯示一側(cè)心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)。右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大。（3）分別呈現(xiàn)左心室及右心室肥大表現(xiàn)。既有左室高電壓，又有右室高電壓（如RV5+SV1≥4.0mv，同時RV1≥1.0mv）。4/4/2023103心肌缺血與ST-T異常改變4/4/2023104心肌缺血的心電圖

心肌缺血時將會影響心室肌復(fù)極的正常進(jìn)行，從而出現(xiàn)ST-T的異常。需要強(qiáng)調(diào)的是這些心電圖改變并非心肌缺血所特有，可見于其他器質(zhì)性心臟病，可見于心肌梗死，可見于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，還可見于正常人等等。在心肌缺血心電圖判斷時一定要結(jié)合臨床綜合分析，強(qiáng)調(diào)動態(tài)改變。4/4/2023105心肌缺血心電圖表現(xiàn)1．ST段下移一般為下斜型或水平型,下移超過0.1mv。2．ST段抬高多為一過性。3．T波異常在QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、雙相、倒置，偶為T波對稱高聳。對稱性T波倒置或高聳價值較大。4/4/2023106心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對稱性高聳4/4/2023107心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對稱性高聳的原理心內(nèi)膜下心肌缺血,這部分的心肌復(fù)極時間較正常延遲,使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小,使T波的向量增大.4/4/2023108心外膜下心肌缺血

T波對稱性倒置4/4/2023109心外膜下心肌缺血

T波對稱性倒置原理心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),與正常復(fù)極不同,是從心內(nèi)膜到心外膜復(fù)極,故出現(xiàn)倒置的T波.4/4/2023110ST段的改變1．ST段下移一般為下斜型或水平型,下移超過0.1mv。2．ST段抬高多為一過性，見于變異性心絞痛。4/4/2023111損傷性段偏移:ST段壓低ST段向量是從正常心肌指向損傷心肌,故心內(nèi)膜下心肌損傷時,ST段向量從心外膜指向心內(nèi)膜,出現(xiàn)ST段壓低.4/4/2023112心內(nèi)膜下心肌缺血4/4/2023113

4/4/2023114損傷性段偏移:ST段抬高ST段向量是從正常心肌指向損傷心肌,故心外膜下心肌損傷時(包括透壁性心肌缺血),ST段向量從心內(nèi)膜指向心外膜,出現(xiàn)ST段抬高.4/4/2023115變異性心絞痛

4/4/2023116ST-T波的改變需要強(qiáng)調(diào)的是這些心電圖改變并非心肌缺血所特有.可見于其他器質(zhì)性心臟病.可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響.可見于正常人.4/4/2023117心肌梗塞

診斷心肌梗塞主要依據(jù)臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變。通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為Q波心肌梗塞、無Q波心肌梗塞；ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。疑診心肌梗塞時一定要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián)。4/4/2023118心肌梗塞的基本圖形

1．壞死性的改變病理性Q波在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。2．損傷性改變ST段弓背向上抬高3．缺血性改變T波倒置或高直

4/4/2023119缺血性改變T波倒置或T波高直4/4/2023120損傷性改變ST段弓背向上抬高4/4/2023121

ST段抬高

4/4/2023122

ST段抬高

4/4/2023123壞死性改變病理性Q波在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。4/4/2023124急性缺血損傷壞死的表現(xiàn)4/4/2023125心肌梗塞的圖形演變及分期4/4/2023126早期(超急性期)

數(shù)分鐘-數(shù)小時高大直立對稱的T波ST段斜型升高無病理Q波4/4/2023127急性期

數(shù)小時/數(shù)日------數(shù)周T波倒置ST段斜型/弓背向上升高病理性Q波4/4/2023128近期(亞急性期)

數(shù)周------數(shù)月T波倒置，但變淺ST段恢復(fù)至基線病理性Q波4/4/2023129陳舊期T波不再變化，多直立。ST段恢復(fù)至基線，不再變化病理性Q波4/4/2023130心肌梗塞定位診斷根據(jù)上述心肌梗塞基本圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前間壁:V1、V2、V33.側(cè)壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出現(xiàn)R波、T波增高4/4/2023131冠狀動脈前位4/4/2023132冠狀動脈后位4/4/2023133陳舊性的前間壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞4/4/2023134陳舊性的下壁心肌梗塞4/4/2023135急性前間壁心肌梗塞4/4/2023136急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滯4/4/2023137心肌梗塞的不典型圖形改變

與鑒別診斷4/4/2023138

非透壁性心肌梗塞

非Ｑ波心肌梗死約占急性心肌梗塞的50%。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué)，但部分病例心電圖很有助于診斷。可按心電圖表現(xiàn)分為以下幾種情況：

1.心內(nèi)膜下心肌梗塞：廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變。

2.局灶性非透壁性心梗：心電圖改變同上述典型Q波心肌梗塞，只是不出現(xiàn)病理性Ｑ波。即部分導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置，且有演變過程。

3.僅有T波倒置伴演變。

4.非特異性ST-T改變。如ST段輕度下移，T波低平。4/4/2023139急性非Q波心肌梗塞4/4/2023140心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持續(xù)達(dá)12周以上4/4/2023141心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯初始向量顯示心肌梗塞特征終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征4/4/2023142急性下壁心肌梗塞合并

右束支阻滯4/4/2023143心律失常4/4/2023144心律失常的解剖生理基礎(chǔ)124/4/2023145竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征4/4/2023146正常竇性心律診斷要點1.P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個心搏是恒定的。3.PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。4.心房頻率：60～100次/分。4/4/2023147*正常竇性心律4/4/2023148竇性心動過緩診斷要點1.P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個心搏是恒定的。3.P波頻率<60次/分，但很少<40次/分。小兒心率低于下列范圍：1歲以內(nèi)超過100次/分，1～6歲超過80次/分，6歲以上超過60次/分。4.可能伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等。4/4/2023149*竇性心動過緩4/4/2023150竇性心動過速診斷要點1.竇性心律2.P波頻率>100次/分4/4/2023151*竇性心動過速4/4/2023152竇性心律不齊診斷要點1.竇性心律2.PP間期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。4/4/2023153

竇性停搏診斷要點1.竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波；2.長間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。3.間歇過長時可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因為心房與竇房結(jié)可以同時受到同一種病變的抑制。4/4/2023154*竇性停搏4/4/2023155病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.持續(xù)性竇性心動過緩，在發(fā)熱、運(yùn)動之后心率亦無明顯增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有竇性停搏及/或竇房阻滯等；2.心房應(yīng)激性增加，出現(xiàn)快速性房性心律失常，如陣發(fā)性房性心動過速、心房撲動或纖顫等；3.上述的心動過緩與心動過速可交替出現(xiàn)。4.伴有或不伴有交界性逸搏。當(dāng)房室交界組織同時受累時不會出現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變。4/4/2023156過早搏動定義：提前出現(xiàn)的心房波或心室波4/4/2023157室性早搏診斷要點

1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；2.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.逆行性P'波可能位于QRS波群之后，RP'>0.20秒；4.代償期呈完全性。4/4/2023158*室性早搏14/4/2023159*室性早搏24/4/2023160*室性早搏34/4/2023161房性早搏診斷要點

1.提早出現(xiàn)的P'波，形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P'R間期一般正常，也可延長(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P'波有時下傳受阻，P'波后無QRS波群，稱為受阻型的房性早搏；4.早期的P'波后繼的QRS波群時間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.代償期多不完全性。4/4/2023162*房性早搏4/4/2023163房性早搏二聯(lián)律（Apcbigeminy）4/4/2023164交界性早搏診斷要點

1.提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人P’R間期<0.12，小兒≤0.10秒，或與竇性PR間期相差較大)，其后(RP’間期<0.20秒)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.代償期多完全。4/4/2023165交界性早搏4/4/2023166異位性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速4/4/2023167陣發(fā)性室上性心動過速診斷要點QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率150～240次/分，看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速。QRS絕對整齊。壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止4/4/2023168陣發(fā)性室上性心動過速機(jī)制14/4/2023169陣發(fā)性室上性心動過速機(jī)制2a4/4/2023170陣發(fā)性室上性心動過速機(jī)制2b4/4/2023171*陣發(fā)性室上性心動過速4/4/20231724/4/2023173陣發(fā)性室性心動過速診斷要點

1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分。3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者；4/4/2023174陣發(fā)性室性心動過速診斷要點4.逆行性P波偶可見到，位于QRS波群呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo)，RP間期>0.20秒；5.竇性P波有時可能見到，時隱時現(xiàn)，竇性P波與QRS波群無關(guān)，有時，可見到心室奪獲與心室融合波。4/4/2023175室性心動過速（可見明顯的房室分離）4/4/2023176*陣發(fā)性室性心動過速14/4/2023177*陣發(fā)性室性心動過速24/4/2023178尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速4/4/2023179撲動與顫動4/4/2023180心房撲動診斷要點

1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)-F間隔規(guī)整；3.F波的頻率一般為250～350次/分；小兒常在300次/分以上；4/4/2023181心房撲動診斷要點4.F：R比例多為2：1，故心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。4/4/2023182*心房撲動14/4/2023183*心房撲動24/4/2023184心房顫動診斷要點

1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；4/4/2023185心房顫動診斷要點5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)而不易辨認(rèn)；6.心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常，但因心室周期波動較大，出現(xiàn)于長短周期的心搏可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；4/4/2023186*心房顫動14/4/2023187*心房顫動24/4/2023188心室撲動診斷要點

各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200～250次/分；4/4/2023189*心室撲動4/4/2023190心室顫動診斷要點

QRS－T波群消失，代之以快速而不均勻的，波幅大小不一的顫動波，速率在250～500次/分。4/4/2023191*心室顫動4/4/2023192傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)阻滯

1竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)2

房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intra-atrialblock)3

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock,AVB)

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)

4/4/2023193

4束支與分支阻滯

右束支阻滯(rightbundlebranchblock,RBBB)

左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)

左前分支阻滯(leftanteriorfascicularblock,LAFB)

左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock,LPFB)干擾與脫節(jié)預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)

1WPW綜合征(Wolff-Parkinson-White

syndrome)2LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)3Mahaim型預(yù)激綜合征4/4/2023194竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)一度竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖不能顯示，三度難與竇性停搏相鑒別僅二度竇房傳導(dǎo)阻滯才能診斷二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P間期逐漸縮短，出現(xiàn)一個長間隙（P-QRS-T均脫漏），之后的P-P間期又延長二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：在規(guī)律的P-P間期中出現(xiàn)一個長間隙（P-QRS-T均脫漏），該長間隙等于竇性P-P間期的倍數(shù)4/4/2023195二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯4/4/2023196二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯4/4/2023197房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock,AVB)

結(jié)間束傳導(dǎo)延緩房室結(jié)、希氏束傳導(dǎo)阻滯左、右束支、三支阻滯4/4/2023198一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期成人>0.21s

老年>0.22s

兒童>0.18sP-R間期>正常高值（視心率而定）同一病人P-R間期有動態(tài)變化>0.04s4/4/2023199一度房室傳導(dǎo)阻滯4/4/2023200二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，Wenckebachphenomenon)

P-R間期逐漸延長，直到一個P波后出現(xiàn)QRS波的脫漏P波為規(guī)則的竇性P波QRS波脫漏后再次出現(xiàn)同樣的變化傳導(dǎo)比例可以不同多為功能性或阻滯部位在房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好4/4/2023201二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)

4/4/2023202二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)

4/4/2023203二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)

P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差4/4/2023204二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)

4/4/2023205高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生4/4/2023206可見室性逸搏心律4/4/2023207三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)

P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）4/4/2023208三度房室傳導(dǎo)阻滯4/4/2023209房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯4/4/2023210右束支傳導(dǎo)阻滯:除極于室間隔左室右室,QRS終末部分延長,形態(tài)改變4/4/2023211完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)QRS波群時限≥0.12sV1或V2的QRS波群呈rsR’形或M形

I,V5,V6的S波增寬有切跡,時限≥0.04s

aVR呈QR形,R波寬而有切跡V1的R峰時間＞0.05sV1V2的ST段輕度壓低,T波倒置,I,V5,V6的T波直立不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS波形態(tài)同上,但時限＜0.12s4/4/2023212完全性右束支傳導(dǎo)阻滯