多重耐藥菌感染新時代的抗菌藥物合理選用

多重耐藥菌感染新時代的

抗菌藥物合理選用提要基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)耐藥現(xiàn)狀耐藥陽性菌藥物選擇耐藥陰性菌藥物選擇2提要基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)耐藥現(xiàn)狀耐藥陽性菌藥物選擇耐藥陰性菌藥物選擇3

G+

/G-4革蘭氏染色法細菌學(xué)中廣泛使用的一種鑒別染色法，這種染色法是由一位丹麥醫(yī)生漢斯·克里斯蒂安·革蘭(HansChristianGram，1853年-1938年)于1884年所發(fā)明陽紫陰紅5G+/G-6

葡萄球菌腸球菌鏈球菌G+7Staphylococcus葡萄球菌Staphylococcusaureus(SA)金葡Coagulase-negativeStaphylococci(CoNS)S.Epidermidis(表皮葡萄球菌）S.Haemolyticus(溶血性葡萄球菌）S.Lugdenensis（里昂葡萄球菌）S.Hominis（人葡萄球菌）S.Scleferi8Enterococci腸球菌IntrinsicallyresistanttocephalosporinsEnterococcusfaecalis糞腸球菌Enterococcusfaecium屎腸球菌9Streptococcus鏈球菌Alpha-hemolyticStreptococcus

Viridansstreptococcus草綠鏈StreptococcusPneumoniae肺鏈Beta-hemolyticStreptococcus(LancefieldGroups)

GroupAStreptococcus(StreptococcusPyogenes)化膿鏈GroupBStreptococcus(StreptococcusAgalactiae)GroupCStreptococcusGroupFStreptococcusGroupGStreptococcusNon-hemolyticStreptococcus

Streptococcusfaecalis(GroupDS.bovis)CertainmembersofGroupsB,C,D,H,andOα

-HSβ-HSγ-HS10

葡萄球菌腸球菌鏈球菌G+11

G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他12

臨床常見革蘭氏陰性桿菌-腸桿菌科細菌

大腸埃希菌屬

大腸桿菌志賀菌屬痢疾志賀菌愛德華菌屬遲鈍愛德華菌沙門菌屬傷寒沙門菌枸櫞酸菌屬（檸檬酸）弗勞地枸櫞酸菌

克雷伯菌屬

肺炎克雷伯菌菌，產(chǎn)酸克雷伯

腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌哈夫尼亞菌屬蜂窩哈夫尼亞菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌屬普通變形,奇異變形桿菌

摩根菌屬摩氏摩根菌屬普羅威登斯菌屬雷氏普羅威登斯菌耶爾森菌屬鼠疫耶爾菌歐文菌屬草原居民歐文菌菌屬（菌種數(shù)）代表種腸桿菌科大腸、肺克、陰溝13

臨床常見革蘭氏陰性桿菌-非發(fā)酵菌非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌；多為條件致病菌。包含：假單胞菌屬（銅綠假單胞菌、其他）、不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌）、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)堿桿菌屬、無色桿菌屬、、莫拉菌屬、金氏桿菌屬、黃桿菌屬（腦膜炎敗血性黃桿菌）、伯克霍爾德菌屬（洋蔥伯克霍爾德菌）、艾肯菌屬、土壤桿菌屬、黃單胞菌屬、叢毛單胞菌屬等。非發(fā)酵菌鮑曼、銅綠、嗜麥芽14

G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他15基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)Gramstain:陽紫陰紅G+：葡萄球菌（金葡、表葡）；腸球菌（糞腸、屎腸）；鏈球菌（肺鏈、草綠鏈、化膿鏈）G-：腸桿菌科(大腸、肺克、陰溝);非發(fā)酵菌(鮑曼、銅綠、嗜麥芽）；其他陽紫陰紅三陽三陰三腸三非陽紫陰紅三陽三腸三非16提要基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)耐藥現(xiàn)狀耐藥陽性菌藥物選擇耐藥陰性菌藥物選擇17在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點ESKAPE=

兩陽+兩腸

+

兩非Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)18在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點VRE萬古霉素耐藥腸球菌MRSAEnterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)ESKAPE=

兩陽+兩腸+兩非19VRE/VREFCHINET2007-2014VRE萬古霉素耐藥糞腸球菌VREF萬古霉素耐藥屎腸球菌20MRSA/SACHINET2007-201421在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)ESKAPE=

兩陽

+兩腸+兩非22ESBLs+大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌(%)(CHINET2005-2014)23ESBLs不僅在大腸埃希菌和克雷伯菌中產(chǎn)生，其他腸桿菌科細菌中如奇異變形桿菌、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬等也可檢出到ESBLs，同時還可產(chǎn)生AmpC,IMP,OXA

andVERβ-內(nèi)酰胺酶23臨床分離腸桿菌科對碳青霉烯類的耐藥率(%)(CHINET2014)胡付品、朱德妹、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志,2015,15(5):401CRECR.ECoCRKP24在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)ESKAPE=

兩陽

+兩腸

+兩非25不動桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷（CHINET2005-2014）耐藥率（%）菌株數(shù)873920952968315736254796552367238739101209769%（總株數(shù)）10.011.011.511.31212.011.1%（革蘭陰性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.816.414%（非發(fā)酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.545.0441.不動桿菌屬對受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升2.對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7%，對其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率＞60%3.對亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率近70%、對阿米卡星的耐藥率約50%262014CHINET8769株不動桿菌屬(鮑曼不動93.0%)的耐藥率（%）CRAB27銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷（CHINET2005-2014）耐藥率（%）菌株數(shù)2323475239884130491250806012727082577471%（總株數(shù)）10.21411.111.411.210.610.1109.89.5%（革蘭陰性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.013.013.0%（非發(fā)酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.137.037.01.銅綠假單胞菌對受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩(wěn)2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%3.對舒普深的耐藥率為18%，對特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率約25%、對阿米卡星的耐藥率約20%2828CHINET20147471株銅綠假單胞菌耐藥率（%）CRPA29在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)ESKAPE=

兩陽+兩腸

+

兩非302013年16家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌（%）

---對泰能天然耐藥抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（2444株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（770株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦27.343.9替卡西林/克拉維酸91.25.3左氧氟沙星7.889.0頭孢他啶9.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑6.292.5美羅培南10.087.9米諾環(huán)素2.292.9復(fù)方磺胺甲噁唑10.887.7氯霉素31.925.5米諾環(huán)素6.977.8頭孢他啶44.946.6氯霉素27.833.3替卡西林/克拉維酸43.231.7左氧氟沙星19.969.431XDRCR≈碳青霉烯類耐藥菌（CR）等同于XDRXDR感染診治與防控專家共識.2014.CRE通常對多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株P(guān)DRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.MDR（multidrugresistance，多重耐藥）對≥3類抗菌藥物耐藥XDR（extensivedrugresistance，廣泛耐藥）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDR（pandrugresistance，泛耐藥）對所有抗生素耐藥32耐藥現(xiàn)狀:ESKAPEVRE,vancomycin-resistantenterococci;MRSA,methicillinresistantStaphylococcusaureus;ESBL,extended-spectrumbeta-lactamase.2004-2013data.Availableat.Lastaccessed5June,2014.EuropeVRE(E.faecium)12.5%MRSA28.8%ESBL-K.pneumoniae22.7%A.baumannii(IMP-R)14.8%P.aeruginosa(IMP-R)18.0%Enterobacterspp.(CPE-R)6.0%NorthAmericaVRE(E.faecium)66.8%MRSA51.5%ESBL-K.pneumoniae9.5%A.baumannii(IMP-R)11.2%P.aeruginosa(IMP-R)15.0%Enterobacterspp.(CPE-R)2.1%LatinAmericaVRE(E.faecium)39.4%MRSA48.7%ESBL-K.pneumoniae36.4%A.baumannii(IMP-R)33.8%P.aeruginosa(IMP-R)33.3%Enterobacterspp.(CPE-R)13.6%AsiaPacificVRE(E.faecium)21.2%MRSA46.0%ESBL-K.pneumoniae23.9%A.baumannii(IMP-R)36.1%P.aeruginosa(IMP-R)17.9%Enterobacterspp.(CPE-R)10.7%China容易記住VRE(E.faecium)4.5%4.5%MRSA44.6%45%ESBL-K.pneumoniae30.4%30%ESBL-E.coli/CRE.c56.4%60%CRKP10.5%10%CRE.c0.9%1%Enterobacterspp.(CRE)4.5%4.5%A.baumannii(IMP-R)63.4%>60%P.aeruginosa(IMP-R)26.6%<30%嗜麥芽(IMP-R)天然兩陽+兩腸

+

兩非病原菌G+orG-orFungalG+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccusMRSA?VRE/F?ESBL+?CRE?(CR-E.Co;CRKP)CR-AB?CR-PA?耐藥狀態(tài)兩陽+兩腸

+

兩非34提要基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)耐藥現(xiàn)狀耐藥陽性菌藥物選擇耐藥陰性菌藥物選擇35感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌耐藥評估、危險因素評估嚴重程度Pk-Pd感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus36感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌耐藥評估、危險因素評估嚴重程度Pk-Pd感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccusMRSA?45%VRE/F?4.5%37TraditionalagentsCloxacillin,

nafcillin,

oxacillin,flucloxacillinTMP/SMX,erythromycin,clindamycin,fusidicacid,fosfomycinRifampin,aminoglycosides,tetracyclines,fluoroquinolonesGold-standardtherapy

Vancomycin（萬古霉素）

–thegoldstandard

Teicoplanin（替考拉寧）–inEurope,A-PAdvanced/AlternativestostandardtherapyLinezolid（利奈唑胺）Daptomycin（達托霉素）Tigecycline（替加環(huán)素）Quinupristin-dalfupristinCefotaroline/ceftobiproleTelavancin/

dalbavancin/oritavancinTherapyforresistantGPCinfections38藥物分布：利奈唑胺的優(yōu)勢Drug分布最好有分布少Daptomycin血皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)肺、腦Vancomycin廣泛（VRE？）Teicoplanin廣泛(骨、肺、水泡）腦Linezolid肺皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腦血/Tigecycline腹腔臟器肺皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)血39病例1MRSA肺炎+咽喉壁膿腫男性,

83yDMHBPCADCHF咳、痰、熱內(nèi)分泌科頭孢他定+阿奇霉素3天內(nèi)，癥狀加重轉(zhuǎn)監(jiān)護中心40痰涂片+培養(yǎng)利奈唑胺+頭孢吡肟ESBL-

肺克MRSA41痰涂片+培養(yǎng)利奈唑胺+舒普深鮑曼不動MRSA42炎癥指標的變化43MRSA風(fēng)險因素MRSA定植MRSA感染歷史對廣譜抗G-

不敏感高MRSA流行病區(qū)呼吸機Gram染色成簇G+用過頭孢菌素、氟奎諾酮CaoB,

QiuH,etal.ClinRespirJ.2015.9(2):129-42

44MRSA肺炎/皮膚軟組織感染

利奈唑胺效果更好ZEPHyR.Linezolidinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusnosocomialpneumonia:arandomized,controlledstudy.ClinicalInfectiousDiseases.2012;54(5):621–9IMPACT-HAP.Higherclinicalsuccessinpatientswithventilator-associatedpneumoniaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureustreatedwithlinezolidcomparedwithvancomycin:resultsfromtheIMPACT-HAPstudy.CritCare.

2014;18(3):R118亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識.

CaoB,

QiuH,etal.ClinRespirJ.2015.9(2):129-4245病例2腸球菌感染男，60yDMCKDPD右下肢感染壞疽右下肢截肢46傷口滲液涂片47滲液培養(yǎng)+藥敏抗生素方案：利奈唑胺+克倍寧鳥腸球菌屎腸球菌ESBL+

大腸桿菌48炎癥標志物變化49耐藥陽性菌藥物選擇Drug分布最好有分布適應(yīng)癥擔(dān)心Daptomycin血皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)血流感染；心內(nèi)膜炎肺、腦橫紋肌溶解、肌酶、肌紅Vancomycin廣泛泛MIC?VRE?腎功能AUC/MICTeicoplanin廣泛(骨、肺、水泡）腦Linezolid肺皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腦血廣泛對所有VRE敏感（2014CHINET）血小板Tigecycline腹腔臟器肺皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔感染消化道肝酶膽紅素劑量血濃度50提要基礎(chǔ)臨床細菌學(xué)耐藥現(xiàn)狀耐藥陽性菌藥物選擇耐藥陰性菌藥物選擇51目標治療病原菌G+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus三腸三非大腸肺克腸桿鮑曼銅綠嗜麥芽ESBL+?CRE?(CR-E.Co;CRKP)CR-ABCR-PAESBL-K.pneumoniae30.4%30%ESBL-E.coli56.4%60%CRKP10.5%10%CRE.c0.9%1%Enterobacterspp.(CRE)4.5%4.5%A.baumannii(IMP-R)63.4%>60%P.aeruginosa(IMP-R)26.6%>30%嗜麥芽(IMP-R)天然52檢出率%CHINET2014

57320株G-菌臨床分離株中前十位G-腸桿菌科約占G-菌的59%三腸

非發(fā)酵菌約占G-菌的35%三非ESBL,CRE,AmpC

非發(fā)酵菌MDR,XDR,PDR,CR95%53目標治療病原菌G+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus三腸三非大腸肺克腸桿鮑曼銅綠嗜麥芽ESBL+?CRE?(CR-E.Co;CRKP)CR-ABCR-PA54病例3ESBL+

尿路感染女患，72yo基礎(chǔ)疾病：CAD,CHF,DM,HBP3個月前：泌尿系結(jié)石，urosepsis左腎盂穿刺引流再次出現(xiàn)upperUTstoneinducedurosepsis，septic

shock55Case-U-Rt56Case-WBC/CRP/PCT57病原學(xué)評估CA/HAUTI細菌社區(qū)院內(nèi)p腸桿菌88.5%66.0%<0.001銅綠假單孢菌2.8%8.7%<0.05鮑曼不動桿菌0.7%6.0%<0.05腸球菌2.8%12.0%<0.05

Spinalcord.2014;52(4):298-30158尿培養(yǎng)+藥敏ESBL+

大腸桿菌59既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療、喹諾酮)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣反復(fù)尿路感染女性，DM？1.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect.2010;43(4):310–316水解酶

-ESBLriskfactors60目標治療-ESBL腸桿菌腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：頭霉素類氧頭孢烯類三代頭孢菌素，喹諾酮類等YESNO增加劑量聯(lián)合治療：阿米卡星；磷霉素；氟喹諾酮（對大腸耐藥率高）61病例4碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯CRPK女性68yDM;CADPCI+stent右心房粘液瘤術(shù)后；氣管切開術(shù)后留置CVC；留置導(dǎo)尿機械通氣膿毒性休克大量升壓藥物維持（腎上腺素+去甲+垂體后葉素）外院轉(zhuǎn)入62痰培養(yǎng)+藥敏CRKP舒普深中敏鮑曼不動多粘菌素敏感63血培養(yǎng)+藥敏CRKP64抗生素方案泰能+阿米卡星泰能+舒普深舒普深+多粘菌素E

+SMZ.COMDR-鮑曼CRKP65炎癥標志物變化66NEnglJMed.2010,362;1804-13CRE策略67CRE-肺克/大腸多粘菌素替加環(huán)素亞胺培南/美洛培南增加劑量/延長輸注時間磷霉素氟喹諾酮（肺克；對大腸耐藥率高））氨基糖苷聯(lián)合用藥DiagnMicrobiolInfecDis.2013,75(2):115-20.68XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類69耐藥腸桿菌科對策腸桿菌科ESBLs、AmpC陰性三代頭孢ESBLs陽性碳青霉烯、酶抑制劑合劑頭霉素？氧頭孢烯？AmpC陽性碳青霉烯、四代頭孢碳青霉烯耐藥替加環(huán)素多粘菌素碳青霉烯（劑量、時間）藥敏選擇或聯(lián)合聯(lián)合用藥：磷霉素、氨基糖苷(阿米卡星，異帕米星)、氟喹諾酮（肺克）ESBL-K.pneumoniae30%ESBL-E.coli60%CRKP10%CRE.c1%Enterobacterspp.(CRE)4.5%70目標治療病原菌G+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus三腸三非大腸肺克腸桿鮑曼銅綠嗜麥芽ESBL+?CRE?(CR-E.Co;CRKP)CR-ABCR-PA71非發(fā)酵菌（CR）非發(fā)酵菌碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌耐藥25%-30%不動桿菌耐藥超過60-65％嗜麥芽天然耐藥CRPACRABChinaA.baumannii(IMP-R)63.4%60%P.aeruginosa(IMP-R)26.6%30%72病例5XDR-AB腹腔感染男，40y交通意外傷：外傷性多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)血氣胸；外傷性脾破裂；肝挫傷；左腎挫傷；外傷性胰尾損傷；外傷性胰腺炎脾切除術(shù)復(fù)雜性腹腔感染73引流液培養(yǎng)+藥敏舒普深中敏鮑曼不動多粘菌素敏感74抗生素方案泰能舒普深+多西環(huán)素泰能+舒普深替加環(huán)素+舒普深75炎癥反應(yīng)標志物76病例6

腹主動脈夾層瘤撕裂、腹腔感染男，65y因“中下腹脹痛，伴腰背部酸痛，惡心12小時”入院，診斷“腹主動脈瘤夾層撕裂”3月3日3:00-7:00

-腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR）3月3日19:00ACS-經(jīng)腹切開減壓+腹膜后血腫清除術(shù)+暫時性關(guān)腹（TAC）3月10日持續(xù)發(fā)熱，腹壓高，小腸穿孔

-小腸修補術(shù)+清創(chuàng)術(shù)3月25日腹壓高，滲出多

-腹腔腹壁切開清創(chuàng)+廣泛腸粘連松解術(shù)+腹膜后血腫清除術(shù)+腹腔引流術(shù)3月27日腹腔引流液腥臭，結(jié)腸穿孔

-全結(jié)腸切除術(shù)+末端回腸部分切除術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)77抗生素方案3-9腹腔引流液：AB、表葡3-13腹腔引流液：AB;血：AB,表葡3-15腹腔引流液：AB、耳葡萄球菌、表皮葡萄球菌、白色假絲酵母菌;泰能(2g@3hq8h)

+頭孢哌酮舒巴坦(3gq6h)：AB泰能(1g@3hq6h)

+替加環(huán)素：AB頭孢哌酮舒巴坦(3gq8h)+多西環(huán)素：AB78非發(fā)酵菌-鮑曼不動桿菌CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2010,23:332–33979NEnglJMed.2010,362;1804-13CRAB:ColistinSulbactam6g/dayIncreaseto9g/dayTigecyclineMeropenam1-2g@3hq8hImipenam.5-1g@3hq8h+rifampin/minocycline/amicarindoxycycline/azithromycin非發(fā)酵菌-鮑曼不動桿菌80藥物方案劑量（菌株及嚴重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或MP1gq8h或q6hCNS中MP可加至2gq8h米諾環(huán)素、多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E單用/聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素單用/聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12hHAP2000增加劑量利福平聯(lián)合10mg/Kgq12h2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》非發(fā)酵菌-鮑曼不動桿菌81XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染診治與防控專家共識.2014.82非發(fā)酵菌-銅綠假單胞菌抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類、單環(huán)類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

-磷霉素

-其他抗生素：多粘菌素B\E多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用厄他培南：對非發(fā)酵菌無效；替加環(huán)素：對銅綠無效83病例7高空墜落傷男，27y高空墜落傷：雙側(cè)血氣胸；重度肺挫傷；ARDS；肝、腎、心肌、胰腺挫傷；骨盆骨折；骶髂移位；左股骨中斷骨折；創(chuàng)傷性休克雙側(cè)胸管引流；骨盆帶固定；左下肢牽引骨盆內(nèi)固定+股骨內(nèi)固定84痰/膽汁培養(yǎng)+藥敏85抗生素方案頭孢呋新特治星克倍寧泰能+萬古霉素泰能+萬古霉素+大扶康舒普深+左氧862013年16家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（2444株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦27.343.9左氧氟沙星7.889.0復(fù)方磺胺甲噁唑6.292.5米諾環(huán)素2.292.9頭孢他啶44.946.6國外比較多應(yīng)用頭孢他定成功經(jīng)驗87藥物劑量（菌株及嚴重程度）SMZ／TMP(400/80)2-3TID頭胞哌酮/舒巴坦3g（2:1）q8h或q6h替卡西林／克拉維酸氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)四環(huán)素類(米諾環(huán)素、多西環(huán)素)100mgq12h靜脈或口服多粘菌素E