壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展.第1頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理第2頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四“褥瘡”-------壓瘡

近年來(lái)，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說(shuō)，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。其拉丁文意思為“躺下”，第3頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡（PressureSore)定義：

是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。

在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者。。

第4頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒(méi)有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來(lái)看發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有明顯的下降趨勢(shì).國(guó)內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一.

(壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑)國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,

但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。第5頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.第6頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過(guò)培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。第7頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第8頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第9頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第10頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓力導(dǎo)致的病生理改變

毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過(guò)度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過(guò)正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒

水腫以及壞死

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。第11頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；第12頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)壓瘡高危因素

來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中第13頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前臨床主要存在下列問(wèn)題：①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。?4頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何預(yù)防？

全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無(wú)科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無(wú)嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。第15頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施第16頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;第17頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表第18頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Norton評(píng)分表24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn)第19頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四BRADENSCALE感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡第20頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問(wèn)題活動(dòng)方式和活動(dòng)能力感覺(jué)潮濕營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪切力科室傷口小組成員傷口造口APN第21頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第22頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第23頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四側(cè)臥位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第24頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四俯臥位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）第25頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第26頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入第27頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第28頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身第29頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.踝和足跟保護(hù)墊。第30頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用

第31頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差第32頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正確使用石膏、夾板及繃帶固定襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第33頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第34頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第35頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)第36頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施第37頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重示對(duì)病人及家屬的教育內(nèi)容：

-PU的危險(xiǎn)因素

-PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性，

-皮膚評(píng)估

-選擇合適的支持面

-制訂個(gè)人PU預(yù)防方案

-翻身擺設(shè)病人的體位必要時(shí)可作為質(zhì)量控制的內(nèi)容第38頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四.

在無(wú)陪病房,對(duì)高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請(qǐng)家屬簽字.告知簽字.第39頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念第40頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四翻身--減壓

900300注意第41頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第42頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第43頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈第44頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第45頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。第46頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑第47頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法第48頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

第49頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四壓瘡的管理

為了科學(xué)實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評(píng)估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.第50頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：

1．使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具（諾頓評(píng)分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷

1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查

2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然屏蔽，避免皮膚過(guò)于干燥

3）防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬

4）