支氣管哮喘定稿課件

支氣管哮喘bronchialasthma4/3/2023概念由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

臨床特點：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、可逆性氣流受限、自行或經(jīng)治療緩解.

流行病學(xué)

全球約有1.6億患者我國患病率1%--4%兒童發(fā)病率高于成人發(fā)病率成人男女相同，40%有家族史發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村70605040302085868788899091929394/1,000人年<1818-4445-6465+總計(所有年齡段)年齡(歲)美國1985-1996年不同年齡哮喘的發(fā)病趨勢959680我國哮喘死亡率高

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

中國5-34歲哮喘患者中，死亡率為36.7/100，000例。全球250例死亡中即有1例死于哮喘。

免疫學(xué)機制體液及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)速發(fā)型、遲發(fā)型、雙相型抗原-T細(xì)胞-白介素-B細(xì)胞(IgE)-肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合變應(yīng)原再次進(jìn)入釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細(xì)胞浸潤哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作環(huán)境激發(fā)因子氣道高反應(yīng)性氣道炎癥神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞和氣道平滑肌結(jié)構(gòu)和功能異常炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、及炎癥介質(zhì)相互作用遺傳易感個體環(huán)境因素小結(jié)

病理

氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤；

晚期出現(xiàn)氣道壁增厚、重塑；

臨床特點癥狀：喘息、呼氣性呼吸困難或胸悶和咳嗽。誘因、反復(fù)發(fā)作、可自行或解痙治療后緩解、夜間及凌晨發(fā)作或加重體征：急性發(fā)作期有廣泛性哮鳴音、寂靜胸；緩解期無體征。引起氣流受限的原因GINA2005氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性實驗室檢查－肺功能檢查最大呼氣流速（呼氣流速峰值）PEFP↓最大呼氣中期流速MMFP↓吸入0.2%沙丁胺醇霧化劑后或緩解期上述指標(biāo)改善。吸入后吸入前Volume(L)Flow(L/s)105001234MEFPEFPEF實驗室檢查－胸部影像檢查必備檢查項目，主要用于鑒別診斷及判定有無并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫；急性發(fā)作期表現(xiàn)為：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加、肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長；緩解期完全正常；

其他實驗室檢查動脈血氣分析：判定病情嚴(yán)重程度及有無機械通氣指征特異性變應(yīng)原的檢測：針對過敏性哮喘患者，避免接觸變應(yīng)原或脫敏治療4、除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者至少有以下一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管舒張試驗晝夜PEF變異率≥20%符合1－4條或4、5條者，可診斷為哮喘

鑒別診斷心源性哮喘：喘息型慢性支氣管炎：癥狀性哮喘：肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤、肺結(jié)核、肺炎等用藥方法和藥物劑型推薦吸入治療：混懸液、氣霧劑、干粉劑口服：靜脈用藥：中度以上哮喘發(fā)作控制性藥物要求規(guī)律使用，緩解性藥物按需使用：吸入治療裝置及劑型

使用方便，不需要病人特定動作的配合起效快不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長缺點：攜帶不方便

混懸液霧化治療的優(yōu)點氣霧劑及干粉劑吸入療法的優(yōu)點作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用攜帶方便缺點：需要特定動作配合，部分患者不能耐受，氣霧劑由氟立昂驅(qū)動，部分患者過敏糖皮質(zhì)激素的作用機理最強的抗炎藥物，從本質(zhì)上治療哮喘：抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活，阻止炎性介質(zhì)的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制氣道內(nèi)的炎性細(xì)胞趨化和浸潤減少炎性介質(zhì)引起的支氣管痙孿糖皮質(zhì)激素的其它作用機理增加-腎上腺素能受體的數(shù)目和功能降低氣道高反應(yīng)性減少氣道粘膜水腫和充血抑制氣道粘液腺分泌增強免疫調(diào)節(jié)作用哮喘經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥)氣道上皮(E)嚴(yán)重受損基底膜下(BM)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可見各種炎癥細(xì)胞哮酸性粒細(xì)胞(E0)淋巴細(xì)胞(L)肥大細(xì)胞(M)治療效個月后(同一個病人)氣道上皮(E)正?；啄は?BM)未見炎癥變化Laitinenetal.JAllergyClinImmunol1992.常用的三種吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松布地奈德酸氟替卡松

2受體激動劑的作用機理舒張氣道平滑肌增加纖毛粘液清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放

短效2激動劑優(yōu)點：起效迅速,通常3-5分鐘、哮喘急性發(fā)作的首選、必備的急救用藥、可預(yù)防運動型哮喘；缺點：維持時間短,通常4小時、對炎癥無作用、長期單獨使用易引起2受體功能下調(diào)、心悸，手顫抗膽堿能藥物-溴化異丙托品優(yōu)點維持時間長于短效2受體激動劑主要用于COPD可與2受體激動劑聯(lián)合使用可增加迷走神經(jīng)張力,對嬰幼兒哮喘效果好缺點起效慢,通常5-10分鐘支氣管舒張效果不如2受體激動劑對炎癥無作用產(chǎn)品：愛喘樂氣霧劑

黃嘌呤類藥物-茶堿、氨茶堿優(yōu)點：既有支氣管擴張作用,又有抗炎作用、與吸入激素聯(lián)合使用有協(xié)同作用、價格便宜缺點：支氣管擴張作用<2受體激動劑、抗炎作用<吸入激素、中毒劑量與治療劑量接近,、副作用大如惡心、頭痛、

失眠、與許多藥物有相互作用

哮喘急性發(fā)作氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)作；常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征；常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致；其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾