眩暈的鑒別診斷課件

眩暈眩暈的定義眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺，是自覺的平衡感覺障礙或空間位相覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺自身或外物呈旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、升降或頭重腳輕等不穩(wěn)感覺眩暈相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)耳（innerear）

骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢

膜迷路橢圓囊：分布有前庭神經(jīng)橢圓囊支的纖維，感受位置覺，亦稱位覺斑球囊：亦稱位覺斑，有前庭神經(jīng)球囊支的纖維分布橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)）膜迷路膜半規(guī)管：當(dāng)纖毛因內(nèi)淋巴流動(dòng)而朝動(dòng)纖毛方向傾斜時(shí)，半規(guī)管處于刺激狀態(tài)；若朝靜纖毛方向傾斜時(shí)，處于抑制狀態(tài)膜蝸管：位于基地膜上的螺旋器又名Corti氏器，是聽覺感受器的主要部分前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路前庭神經(jīng)首先進(jìn)入橋腦延髓，大部分神經(jīng)纖維終止于前庭神經(jīng)核區(qū)，小部分入小腦。當(dāng)一側(cè)前庭神經(jīng)損害時(shí)，引起兩側(cè)傳入不平衡，在大腦皮層產(chǎn)生眩暈感覺。由前庭神經(jīng)核發(fā)出的第2級(jí)神經(jīng)元有下列通路：1.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到脊髓，所有前庭脊髓纖維與前角相連，因此來自內(nèi)耳前庭的沖動(dòng)可引起頸、軀干及四肢肌肉的反射性反應(yīng)，受損出現(xiàn)平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭重腳輕、姿態(tài)感覺性眩暈小腦的通路大腦皮層通過額橋束、顳橋束以及取道腦橋臂的腦橋小腦束支配對側(cè)小腦。從脊髓輸入的本體感覺分別經(jīng)脊髓小腦后束、繩狀體及脊髓小腦前、結(jié)合臂終止于小腦蚓部，因而小腦得以調(diào)節(jié)骨骼肌的張力和協(xié)同功能。前庭覺經(jīng)前庭神經(jīng)直接輸入，經(jīng)前庭核、前庭小腦束輸入至小腦的絨球小結(jié)葉及雙側(cè)頂核。小腦輸出的沖動(dòng)由齒狀核發(fā)出，終止于對側(cè)紅核，再由紅核脊髓束交叉至本側(cè)的脊髓前角細(xì)胞，故小腦半球與身體是同側(cè)關(guān)系平衡生理人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、視覺、及本體感覺之間的相互協(xié)調(diào)來完成，其中前庭系統(tǒng)最重要。半規(guī)管的生理功能球囊及橢圓囊的生理功能半規(guī)管生理功能主要感受正負(fù)角加速度的刺激。當(dāng)頭部承受角加速度的刺激時(shí)膜半規(guī)管的內(nèi)淋巴因惰性反旋轉(zhuǎn)方向流動(dòng)，使感覺纖毛彎曲刺激感覺細(xì)胞，后者通過介質(zhì)釋放化學(xué)刺激轉(zhuǎn)為電活動(dòng)傳入各級(jí)前庭中樞，維持平衡3個(gè)半規(guī)管相互垂直，每對半規(guī)管對其所在平面上的角加速度旋轉(zhuǎn)最敏感眩暈的病因前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。持續(xù)時(shí)間短。分為三種：①中樞性眩暈②周圍性眩暈③位置性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無典型的眼震。持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道）之間的病變引起①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥②神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈

由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾病：顳葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥非前庭系統(tǒng)性眩暈①眼性眩暈②心、腦血管性③全身中毒性、代謝性、感染性疾?、芨鞣N原因引起的貧血⑤頭部外傷后眩暈⑥頸椎病及頸肌?、呱窠?jīng)官能癥周圍及中樞性眩暈的鑒別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈的性質(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感持續(xù)時(shí)間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天持續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無一定關(guān)系聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功能試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正?；虍惓７磻?yīng)植物神經(jīng)癥狀常有，明顯較少，不明顯視動(dòng)性眼震檢查正常異常眼跟蹤試驗(yàn)正常異常診斷-病史采集發(fā)作特點(diǎn)：有無周圍事物的旋轉(zhuǎn)感眩暈的類別：前庭系統(tǒng)性、非前庭系統(tǒng)性眩暈誘因：了解眩暈發(fā)作與體位及頭位的關(guān)系，如臥位或頭向右傾時(shí)發(fā)作多為位置性眩暈，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或頭后仰時(shí)多為頸性眩暈程度：鑒別周圍及中樞性眩暈持續(xù)時(shí)間：周圍短，中樞長，眩暈性癲癇呈短暫發(fā)作有無伴隨癥狀：耳鳴、聽力減退---美尼爾病、迷路炎、聽神經(jīng)瘤，中樞神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀---椎基底動(dòng)脈供血不足、腦干腫瘤、延髓外側(cè)綜合征、多發(fā)硬化等有關(guān)病史：藥物損害、外傷史、中耳感染、動(dòng)脈硬化附-前庭功能檢查自發(fā)眼震檢查法平衡功能檢查法位置性眼震和變位性眼震檢查法旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)冷熱試驗(yàn)瘺管試驗(yàn)自發(fā)眼震檢查裸眼檢查法Frenzel氏眼鏡檢查法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見眼震電圖:平衡功能檢查Romberg’stest行走試驗(yàn):蒙眼,向前5步,后退步,來回5次,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏差角>90度,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差異書寫試驗(yàn):坐于桌前,各處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書寫文字或畫簡單符號(hào)一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超過5度為正常，超過10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯30度，此時(shí)水平半規(guī)管處于水平位。以半圈/秒速度順時(shí)旋轉(zhuǎn)，連續(xù)10圈后突然停止，觀察眼震。稍事休息逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。正常人順時(shí)轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，水平性，持續(xù)24-30秒。持續(xù)過短或過久提示前庭功能異常。調(diào)節(jié)頭位可檢測垂直半規(guī)管的功能冷熱試驗(yàn)原理：通過冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生變化，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動(dòng)，產(chǎn)生前庭反應(yīng)方法瘺管試驗(yàn)鑒別診斷前庭周圍性眩暈①美尼爾氏?、诿月费注鬯幬镏卸劲芰夹园l(fā)作性位置性眩暈⑤暈動(dòng)癥⑥迷路卒中⑦聽神經(jīng)瘤⑧后顱窩蛛網(wǎng)膜炎⑨前庭神經(jīng)元炎鑒別診斷前庭中樞性眩暈①椎-基底動(dòng)脈供血不