呼吸系統(tǒng)功能不全的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)功能不全的護(hù)理第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)呼吸系統(tǒng)功能不全的護(hù)理第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、病因（一）急性呼吸系統(tǒng)功能不全的病因指患者原肺功能正常由于某些突發(fā)致病因素，如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性肺水腫、自發(fā)性氣胸等導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足（二）慢性呼吸系統(tǒng)功能不全的病因慢性呼衰多繼發(fā)于原有的肺部疾患，如COPD、肺結(jié)核等慢性呼衰多由支氣管-肺疾病引起，如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核等，另外胸廓和神經(jīng)肌肉病變亦可導(dǎo)致。第3頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、病理生理特點(diǎn)1.對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧可引起腦細(xì)胞死亡。CO2潴留，影響腦細(xì)胞代謝。輕度CO2增加引起CO2麻醉，同時(shí)CO2潴留會(huì)使腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步加重腦水腫。2.對(duì)心臟和循環(huán)的影響嚴(yán)重缺氧可使心肌收縮力降低。CO2潴留可使腦血管、冠狀血管擴(kuò)張，皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。3.對(duì)呼吸的影響CO2是呼吸中樞興奮劑，但濃度過(guò)高則會(huì)抑制呼吸中樞。4.對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響5.對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估（一）急性呼吸系統(tǒng)功能不全臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致呼吸困難和多器官功能障礙。（1）呼吸困難:是呼衰最早出現(xiàn)的癥狀。如三凹征。（2）發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。（3）精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、抽搐等。如合并CO2潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：對(duì)肝、腎都有影響。第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估2.診斷標(biāo)準(zhǔn)通常考慮以下3方面引起急性呼吸衰竭的病因,當(dāng)病史中存在明顯誘因時(shí)，應(yīng)考慮低氧血癥的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察，早發(fā)現(xiàn)，早診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2小于60mmHg伴或不伴高碳酸血癥其中動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷急性呼衰的主要依據(jù)。第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估（二）慢性呼吸系統(tǒng)功能不全臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)與急性呼衰大致相似，但以下幾方面有所不同（1）呼吸困難:病情較輕時(shí)呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)淺快呼吸。CO2麻醉時(shí)患者可由呼吸過(guò)速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。（2）神經(jīng)癥狀：先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免發(fā)生肺性腦病。（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：脈搏洪大，心率加快，搏動(dòng)性頭痛。第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估2.診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性呼衰的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)參見急性呼衰，但在臨床上2型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2大于60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估（三）病史護(hù)理評(píng)估1.患病及治療經(jīng)過(guò)了解呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續(xù)時(shí)間、既往和目前的檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)和病情程度。充分掌握病人所用藥物，有否使用呼吸機(jī)治療等2.心理-社會(huì)狀況注意評(píng)估病人有無(wú)煩躁、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)第10頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

三、護(hù)理評(píng)估

（四）體格檢查1.一般狀態(tài)生命體征和精神狀態(tài)；有無(wú)失眠、意識(shí)狀態(tài)改變，有無(wú)痛苦面容。觀察呼吸頻率和脈率。2.皮膚和黏膜觀察口唇、面部、耳廓皮膚有無(wú)發(fā)紺；唇舌是否干燥、皮膚彈性是否降低。3.胸部體征胸部有無(wú)過(guò)度膨脹，聽診有無(wú)啰音，有無(wú)胸腔反常運(yùn)動(dòng)。第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

三、護(hù)理評(píng)估

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治鲇袩o(wú)PaO2降低，PaCO2增高，有無(wú)呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。2.肺功能有無(wú)FEV1、FEV1/FEV%、VC等下降，有無(wú)殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，有無(wú)殘氣量/肺總量比值增高。第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、監(jiān)測(cè)與處理

（一）監(jiān)測(cè)1.一般項(xiàng)目監(jiān)測(cè)（1）呼吸頻率：在PaCO2上升、PH下降、低氧血癥初期呼吸頻率和深度可不同程度增加。急性呼衰嚴(yán)重缺氧或高碳酸血癥時(shí)呼吸頻率可減慢。(2）胸廓運(yùn)動(dòng)的變化:三凹征、鼻翼翕動(dòng)、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、哮鳴音、胸廓不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)等。（3）皮膚：觀察皮膚顏色、濕度、溫度及有無(wú)水腫。（4）血壓、心率和尿量：可了解其循環(huán)系統(tǒng)功能。第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、監(jiān)測(cè)與處理

2.氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2、Qs/QT、PA-aDO2、RI、PvO2的測(cè)定3.通氣狀態(tài)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力等。4.酸堿平衡和水、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)pH、PCO2、AB、SB、TCO2、BB、BE、PO2等（二）處理急性、慢性呼吸系統(tǒng)功能不全治療基本一致。1.保持呼吸道通暢最基本、最重要的治療措施。氣道不暢會(huì)加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難加重感染，發(fā)生肺不張，急性阻塞發(fā)生窒息。第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、監(jiān)測(cè)與處理

若患者有支氣管痙攣，需使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸系統(tǒng)功能不全時(shí)，主要經(jīng)靜脈給藥。2.氧療對(duì)于急性呼吸系統(tǒng)功能不全，應(yīng)給予氧療。慢性呼吸系統(tǒng)功能不全伴有二氧化碳潴留，氧療時(shí)需注意保持低濃度吸氧。3.增加通氣量、改善CO2潴留（1）呼吸興奮劑：保持氣道通暢；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。如多沙普侖。第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、監(jiān)測(cè)與處理

（2）機(jī)械通氣：維持必要肺泡通氣量，降低PaCO2;改善肺的氣體交換效能；有利于恢復(fù)呼吸肌功能。氣管插管指征因病而異，急性呼吸系統(tǒng)功能不全患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增加，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時(shí)，應(yīng)行氣管插管，使用機(jī)械通氣。第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

機(jī)械吸引

第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、監(jiān)測(cè)與處理

4.病因治療引起急性呼吸系統(tǒng)功能不全的原發(fā)疾病多種多樣，針對(duì)不同病因采取適當(dāng)治療措施。慢性呼吸系統(tǒng)功能不全加重的常見誘因是感染，控制感染很重要。5.一般支持治療及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；保證充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供給。6.其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持重癥患者轉(zhuǎn)入ICU，預(yù)防和治療肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和DIC等。特別要注意防治MODS。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

五、護(hù)理

（一）一般護(hù)理1.休息與體位臥床休息，一般取半臥位或坐位。

2.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。昏迷者應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。（二）病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及血壓升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)。4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量。第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

五、護(hù)理

5.監(jiān)測(cè)血?dú)夂脱瘷z查。6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀。8.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。（三）氧療護(hù)理1.氧療適應(yīng)癥呼衰病人PaO2<60mmHg2.氧療的方法鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。3.氧療原則第21頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

五、護(hù)理

（1）Ⅰ型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%<吸氧濃度<50%)或高濃度(>50%)氧氣吸入。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：給予低流量（1-2L/min)、低濃度（<35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。4.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增加、神智清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神智清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg，考慮終止氧療，停前間斷吸氧幾日。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整氧流量及氧濃度。第22頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

五、護(hù)理

（四）氣道護(hù)理側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。（五）機(jī)械通氣護(hù)理（六）并發(fā)癥護(hù)理

1.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2.上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)禁食并防止發(fā)生誤吸。第23頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

五、護(hù)理

（七）心理護(hù)理