圍手術(shù)期抗菌藥物使用

圍手術(shù)期抗菌藥物使用第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期怎樣合理使用抗菌藥物問題醫(yī)囑舉例小結(jié)主要內(nèi)容第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物合理使用的依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月19日發(fā)布《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》2004年發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號》2009年3月23日《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》“對抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評”2010年2月10日發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）》2011年4月18日發(fā)布第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四一.圍手術(shù)期怎樣合理使用抗菌藥物——醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？預(yù)防用藥目的：是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)SSI:圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口淺部或切口深部或器官或腔隙的感染《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染：1.從切口深部流膿2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四SSI延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四怎樣減少SSI？12手術(shù)操作圍手術(shù)期合理預(yù)防用抗菌藥物第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

——預(yù)防SSI的措施術(shù)前準(zhǔn)備《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中及術(shù)后操作1、嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血；

2、可放可不放的引流物盡量不放；能用密閉式引流的不用開放式引流；不起作用的引流物盡早拔除；制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

★切口分類是決定是否需要使用抗菌藥物預(yù)防感染的重要依據(jù)第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四1.Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，一般不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間長、污染機(jī)會增多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下、營養(yǎng)不良等；《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證2.Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）3.

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四各類切口感染率——美國國家科學(xué)研究委員會類別標(biāo)準(zhǔn)感染率（%）Ⅰ類(清潔)切口無急性炎癥，或者未進(jìn)入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、膽道；未違反無菌操作；創(chuàng)口一期愈合<2Ⅱ類(清潔-污染)切口選擇性的、可控制的消化道、呼吸道、膽道和泌尿生殖道的開放，并且沒有顯著的液體溢出；清潔傷口，且為無菌操作<10Ⅲ類(污染)切口貫通傷（<4h）；較大技術(shù)失誤；較多液體從消化道溢出；急性、非感染性炎癥15～20Ⅳ類(臟的）切口貫通傷（>4h）；化膿或者膿腫（活動性感染）；內(nèi)臟手術(shù)前穿孔

30～40第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期抗菌藥物使用率切口2007年2008年2009年2010年2011年我院2011年111家118家121家

124家164家Ⅰ類

97.3

96.9

97.8

97.0

88.073%Ⅱ類

98.9

98.9

98.9

99.2

98.9100.0Ⅲ類

99.6

99.6

100.0

100.0100.0100.0衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結(jié)果我院抽查900份患者病歷第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四排序2009年2010年2011年我院2010年1頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢美唑2頭孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星頭孢替安頭孢呋辛3左氧氟沙星頭孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星頭孢甲肟4克林霉素頭孢唑啉頭孢唑林氨曲南5頭孢曲松頭孢替安克林霉素頭孢唑肟6頭孢替安克林霉素妥布霉素依替米星7頭孢他啶頭孢曲松頭孢硫咪頭孢硫脒8加替沙星青霉素頭孢孟多哌拉西林舒巴坦9頭孢唑啉奧硝唑頭孢哌酮舒巴坦頭孢匹胺10頭孢唑肟頭孢替唑頭孢米諾頭孢噻肟Ⅰ類切口抗菌藥物臨床使用前10種排序衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結(jié)果第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四什么時(shí)候開始預(yù)防用藥？趕在污染發(fā)生之前——未雨綢繆污染→定植→感染

抗菌藥物×↑√↑↑×第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四1.過早給藥屬無的放矢，應(yīng)在手術(shù)開始前30min—2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)有效血藥濃度（>MIC90）2.應(yīng)靜脈給藥，30min滴完3.常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前大于2小時(shí)術(shù)前

2小時(shí)內(nèi)術(shù)后2008年(%)20.9

36.8

41.72009年(%)17.333.349.32010年(%)20.630.449.02011年(%)17.839.243.0我院2011年（%）30.5929.4140.0Ⅰ類切口手術(shù)病人首次用藥時(shí)間情況衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果√第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？預(yù)防用藥要用多長時(shí)間？第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗菌藥物（頭孢呋辛）預(yù)防Ⅰ類切口手術(shù)后感染抗菌藥物用藥療程感染發(fā)生率頭孢呋辛1天0.84%（3/358）頭孢呋辛3天2.68%（10/373）頭孢呋辛5天3.80%（15/395）衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結(jié)果第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四1.擇期手術(shù)后一般無須長時(shí)間使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h2.擇期手術(shù)術(shù)前1次給藥即可，術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果3.若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h4.器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)5.嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn)1.減少毒副作用2.不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株3.不易引起菌群紊亂4.減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5.減少工作量第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四二.問題醫(yī)囑舉例目的不明選藥不當(dāng)時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長（擇期術(shù)后用藥多日）第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四1.多種問題存在住院號：254838患者于2011年3月14日

18：45行冠狀動脈造影術(shù)，于3月14日14:15預(yù)防用藥，給予頭孢哌酮他唑巴坦粉針，2.25g，2/日，于3月17日停藥，共用3天問題：1.Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物選擇不當(dāng)冠狀動脈造影術(shù)選擇1、2代頭孢預(yù)防用藥2.Ⅰ類切口手術(shù)用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5-2h內(nèi)（16:45—18:15）3.Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥超療程應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)停藥4.頭孢哌酮他唑巴