中樞神經系腫瘤影像學診斷

顱內常見腫瘤影像診斷南京市中心醫(yī)院放射科1現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期二顱內腫瘤起源顱骨、腦膜、血管、垂體、顱神經、腦實質和殘留的胚胎組織的腫瘤轉移性腫瘤和淋巴瘤2現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期二顱內腫瘤分布嬰兒和兒童期10%幕下：髓母細胞瘤、星形細胞瘤、

室管膜瘤成人與老年人幕上：70%，神經上皮組織腫瘤、

腦膜瘤、轉移性腫瘤3現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期二中樞神經系統(tǒng)腫瘤組織學分類

（1993、2000年、2007年）1.神經上皮組織腫瘤2.腦神經和脊神經根腫瘤3.腦膜腫瘤4.淋巴和造血組織腫瘤5.生殖細胞腫瘤6．囊腫和瘤樣病變7．鞍區(qū)腫瘤8．局部擴展性腫瘤9．轉移性腫瘤10．未分類腫瘤4現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期二臨床：最常見頭痛，突發(fā)性癲癇15-95%

高顱壓、神經功能受損等CT、MRI為主要檢查方法，MRI優(yōu)于CT目的：確定有無腫瘤；位置、范圍和可能病理類型5現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期二一、星形細胞瘤

（astrocytictumors）原發(fā)顱內腫瘤最常見類型占60%，成人多發(fā)生于幕上-大腦額顳葉頂葉兒童多見于幕下-小腦四腦室腦干腫瘤分為四級病理按組織分為6種類型6現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期二毛細胞型星形細胞瘤（PA）Ⅰ級室管膜下巨細胞星形細胞瘤（少見）Ⅰ級彌漫性星形細胞瘤（DA）Ⅱ級多形性黃色星形細胞瘤Ⅱ級間變性星形細胞瘤（AA）Ⅲ級膠質母細胞瘤（GBM）Ⅳ級Ⅰ級腫瘤分化良好,呈良性；邊緣欠清楚,沒有包膜;Ⅱ級良惡交界性腫瘤；Ⅲ-Ⅳ級分化不良，呈惡性;彌漫浸潤生長，形態(tài)不規(guī)則,輪廓不清，易發(fā)生壞死，囊變出血；7現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期二腫瘤主要位于腦白質內，可向外侵犯皮層，惡性程度高的可經胼胝體侵犯對側大腦半球；分化良好的腫瘤含神經膠質纖維多，可囊變，腫瘤血管趨于成熟；分化不良的呈彌漫浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)整，界限不清，易有出血和壞死；8現(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期二右額星形細胞瘤（圖）9現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期二間變性星形細胞瘤（圖）10現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn):癲癇是星形細胞瘤最重要的臨床表現(xiàn);病變后期:神經功能障礙和高顱壓癥狀.11現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期二[影像學表現(xiàn)]1.CT：一般表現(xiàn)⑴幕上Ⅰ-Ⅱ級腫瘤：呈低密度病灶，邊界不清楚，占位效應輕，多數(shù)瘤周無水腫

增強:Ⅰ級無強化或輕度強化，若有強化，提示局部惡變可能。

Ⅱ級呈連續(xù)/斷續(xù)環(huán)狀強化,見有壁結節(jié);12現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期二13現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期二14現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期二增強掃描于頂枕部有片狀或結節(jié)狀強化灶腦室受壓變形且移位。中線結構右移.左顳頂有大片低密度水腫帶，累及灰白質15現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期二影像診斷：左頂枕膠質瘤，伴左頂枕顳腦組織水腫。

手術發(fā)現(xiàn)：腦壓稍高，腫瘤位于左顳枕交界，距腦皮層約0.5cm,大小5×5×4cm,邊界不清，質軟，血供豐富，黃褐色，水腫反應較重。

病理診斷：星型膠質細胞瘤Ⅰ級.16現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期二Ⅰ、Ⅱ級星形細胞瘤Ⅰ級毛細胞型星形細胞瘤——好發(fā)于小腦，不同程度囊變；呈明顯低密度影，CT值3-15HU；增強：無強化，或囊壁輕度強化；壁結節(jié)、實性部分強化；Ⅱ級彌漫性星形細胞瘤多無水腫；增強后無強化或輕度強化17現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期二⑵幕上Ⅲ-Ⅳ級腫瘤：病灶多呈高、低或混雜密度，以低或等密度為主,可有斑點狀鈣化和瘤內出血；周圍占位效應及水腫明顯；

增強：多呈不規(guī)則環(huán)形或花環(huán)樣強化，環(huán)壁可見強化不一瘤結節(jié)。

18現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期二左側顳頂葉混雜密度灶，其內見片條狀高密度灶，中央見低密度灶，邊緣大部強化，周圍見低密度水腫帶，左側腦室受壓閉塞，中線結構右移。

19現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期二Ⅲ-Ⅳ級星形細胞瘤間變性星形細胞瘤為低、等或混雜密度，水腫重，邊界不清，占位效應明顯；增強：呈不均勻強化；多形性膠質母細胞瘤，邊界不清，單或多腦葉受累，呈混雜密度，易出血；重度水腫；可侵犯對側腦組織——蝶翼生長；增強：實性部分明顯強化。20現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期二⑶小腦星形細胞瘤

位于小腦半球及小腦蚓部；囊性/囊實混合;邊界清晰,可有鈣化,瘤結節(jié);周圍多有水腫及占位效應——阻塞性腦積水

增強:囊壁及實性部分強化.21現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期二小腦膠質瘤22現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期二2.MRI⑴一般表現(xiàn)

T1WI呈稍低或混雜信號T2WI呈均勻或不均勻高信號囊變蛋白含量較高T1WI信號高于腦脊液出血

T1WI,T2WI均為高信號;鈣化

T1WI,T2WI均為低信號;有時腫瘤區(qū)見條狀低信號血管影.增強：囊壁及瘤結節(jié)強化明顯,不均勻/環(huán)狀強化.小腦星形細胞瘤囊變率高,水腫較輕,呈囊實混合;

增強實性部分強化.23現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期二24現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期二25現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期二26現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期二右顳葉膠質母細胞瘤Ⅳ級（圖）27現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期二28現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期二（2）MRS分析正常神經元受到侵犯NAA峰明顯降低細胞膜合成及細胞增殖Cho峰明顯升高代表能量代謝改變Cr峰降低Cho/Cr比值上升；29現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期二B圖灌注偽彩：腫瘤灌注異常

C圖MRS：NAA峰降低，Cho峰及Lac峰升高30現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期二橋腦星形細胞瘤，

MRS：NAA與Cho倒置31現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期二（3）DWI

惡性程度較高，細胞數(shù)目增多,細胞間隙小——水分子擴散受限

DWIADC—腫瘤分級ADC越低惡性越高DTI顯示瘤周白質纖維束異常術前計劃術中處理術后評估32現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期二病灶累及右側皮質脊髓束，病人肌力下降DTI兩個病灶均未累及皮質脊髓束，病人肌力正常33現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期二左側額葉星形細胞瘤

A圖T2WI；B圖T1WI增強；C圖DTI:病灶內神經纖維素明顯破壞，僅少許纖維殘留。34現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期二診斷與鑒別診斷【診斷要點】:⑴癲癇,腦受損定位征象,高顱壓;⑵Ⅰ-Ⅱ級低密度影,壞死囊變少,占位及強化較輕;⑶Ⅲ-Ⅳ級混雜密度,呈花環(huán)狀,壞死囊變多,占位及強化明顯;⑷小腦星形細胞瘤多位于小腦,囊中有瘤/瘤中有囊,實性部分強化明顯;易見阻塞性腦積水;⑸MRIT1WI低信號,T2WI高信號.35現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期二36現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

【鑒別診斷】Ⅰ-Ⅱ級:無鈣化的少突膠質細胞瘤,單發(fā)轉移瘤,腦梗死等Ⅲ-Ⅳ級:無鈣化的間變性少突膠質細胞瘤,單發(fā)轉移瘤,室管膜瘤等小腦星形細胞瘤:髓母細胞瘤,室管膜瘤,血管網狀細胞瘤,轉移瘤,小腦梗死.37現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

二、少突膠質細胞腫瘤少突膠質細胞腫瘤包括少突膠質細胞瘤和間變性少突膠質細胞瘤，占顱內原發(fā)腫瘤1.3-4.4%；占神經上皮腫瘤的5-10%，發(fā)病高峰35~40歲。95%在幕上，以額葉最常見,易發(fā)生鈣化。38現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

[臨床與病理]：腫瘤為實性腫塊，色粉紅，質硬易碎，境界可辨，無包膜；腫瘤位于皮質下區(qū)，常累及皮質，瘤向外生長,可與腦膜相連。可有小的囊變，出血壞死少見，70%以上發(fā)生鈣化，呈點狀或結節(jié)狀,生長緩慢,病程長。臨床與腫瘤部位有關,可有癲癇,偏癱和感覺障礙,高顱壓征象及精神癥狀。39現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期二

影像學表現(xiàn)

1.X線:顯示腫瘤鈣化,呈條帶狀/團絮狀;

40現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期二2.CT平掃：

鈣化是少突膠質細胞腫瘤的特點,呈局限性點片狀,彎曲條索狀,不規(guī)則團塊狀,皮層腦回狀;腫瘤類圓形,邊界不清,混雜、等或低密度腫塊，有多發(fā)條帶狀或團塊狀鈣化，腫瘤周圍無或僅有輕度水腫；CT增強：多數(shù)腫瘤輕~中度強化，1/3不強化41現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期二42現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期二間變性少突膠質細胞瘤鈣化少,為等和低密度并存；腫瘤常有囊變、出血及瘤周水腫，占位效應明顯;增強實性部分強化明顯,呈均勻強化或環(huán)狀強化.43現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期二左額葉混合性少突膠質細胞瘤（圖）44現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

3.MRI平掃：T1WI呈低信號，

T2WI為高信號;

鈣化T1WI,T2WI均呈低信號,低惡度腫瘤：邊緣清晰,銳利,周圍無/輕度水腫,占位效應較輕;高惡性度腫瘤：邊界不清,鈣化不明顯,占位效應明顯MRI增強：不同程度強化或不強化45現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期二少突膠質

細胞腫瘤(圖）46現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期二左側頂葉少突膠質細胞瘤（Ⅱ級）

a圖：左側頂葉病灶無明顯強化；

b圖：MRS右側正常腦組織NAA高于Cho

c圖：MRS腫瘤區(qū)NAA減少，Cho升高47現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

診斷與鑒別診斷1.診斷要點⑴成人好發(fā),病程緩慢,癲癇,神經障礙,偏癱/偏身感覺障礙;⑵多發(fā)幕上，大腦周邊,額葉為主,CT以混雜密度多見,水腫輕,強化程度低；⑶鈣化為特征：為點片狀、條索狀、團塊狀、皮層腦回狀；⑷MRI：T1WI呈低信號,T2WI呈高信號；⑸間變性少突膠質細胞瘤：鈣化少,水腫重,有囊變,出血,強化明顯.48現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

2.鑒別診斷需與星形細胞瘤、鈣化性腦膜瘤、室管膜瘤、鈣化性動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等鑒別49現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

三、室管膜腫瘤室管膜起源的腫瘤主要包括室管膜瘤（ependymoma）和間變性室管膜瘤，為起源于室管膜細胞的腫瘤。占顱內腫瘤5%、占神經上皮腫瘤12%；兒童多見（1~5歲）；70%位于幕下，四腦室最多見，依次側、三腦室、導水管、脊髓、馬尾、大腦半球；10~20%腦脊液轉移50現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

[臨床與病理]

生長緩慢、呈結節(jié)狀或分葉狀;膨脹性生長--界限清晰;浸潤性生長—界限不清；腫瘤可有玻璃樣變、出血、壞死、囊變無特征性表現(xiàn)，依據腫瘤所在部位，頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調和眼球震顫;可常有癲癇、顱高壓征象。51現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期二第四節(jié)

影像學表現(xiàn)1.X線:顯示高顱壓征象;點狀鈣化

2.CT:平掃

腫塊多位于腦室內,形狀同腦室,以四腦室多見；可通過中孔延伸到小腦延髓池側孔到橋小腦角池等或稍高密度；50%小圓形鈣化、囊變;無水腫增強

實性腫瘤均一強化，囊變區(qū)不強化；52現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期二第三腦室內多位于第三腦室后部,易形成阻塞性腦積水;側腦室多位于室間孔,常引起單側/雙側腦積水;大腦半球間變性室管膜瘤多位于顳頂枕葉及額葉;青少年可有囊變,鈣化,出血;成人囊變、鈣化不常見.53現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期二54現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期二

3.MRI平掃

T1WI等或低信號，T2WI高信號；鈣化、囊變、壞死時信號不均；常伴腦積水增強

實性部分明顯強化55現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期二四腦室

室管膜瘤（圖）56現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期二四腦室室管膜瘤（圖）57現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期二

診斷與鑒別診斷診斷要點:1.多為小兒及青少年,高顱壓及定位體征不定2.腫瘤多位于第四腦室,亦可見于側腦室、第三腦室和腦實質內3.腫瘤為等/高密度,散在囊變區(qū)和點狀鈣化灶;大部分強化;4.MRI腫瘤為T1WI低/等信號，T2WI呈高信號，強化明顯，易有囊變；58現(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期二女，14歲，第四腦室

室管膜瘤59現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期二鑒別診斷:

①

第四腦室腫瘤：髓母細胞瘤,脈絡叢乳頭狀瘤；

②第三腦室腫瘤：松果體腫瘤,星形細胞瘤；60現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期二四、髓母細胞瘤

（medulloblastoma）屬原始神經外胚層腫瘤，占神經上皮腫瘤4％~8%。