中樞感染2013-4-8課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化腦病毒腦結(jié)核腦流腦隱球腦乙腦一般化腦單純皰疹病毒性流腮炎病毒EV71其他病毒腦膿腫、腦囊蟲病等病例46歲女性，發(fā)熱、頭痛3天，意識障礙5小時。救護車接來我院。既往史無特殊。查體：T39.5，淺昏迷，頸稍抵抗，心肺腹（-），四肢肌張力稍高，雙克氏征、巴氏征陰性?？紤]可能的診斷？鑒別診斷？立即做什么處理？入院查生化8項：血糖48mmol/L，鈉167，血漿滲透壓365。尿酮體陰性。WBC18.6*10^9/L，N88%。轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科……經(jīng)驗：所有意識障礙患者首先測末梢血糖。頭顱CT應(yīng)常規(guī)急查。三個要點通常是必須的！發(fā)熱、頭痛盡快腰穿、CT/MR，可先脫水、抗感染（頭孢三代）腦膜刺激征陰性考慮中樞感染輕癥重癥急查頭CT、血糖、生化排查病毒性腦炎、恙蟲病、中毒性腦病等其他發(fā)熱疾病腦膜征陽性陽性請相關(guān)科室處理均陰性中樞感染可能性極大腦脊液異常中樞感染可能性大腦脊液分析化腦病毒腦結(jié)核腦新型隱球腦注壓力除病毒一般不太高，其他均有可能很高，以隱球腦最多見。治療過的化腦，各指標可能與結(jié)核腦無異。外觀結(jié)核腦常是黃色的，化腦可能是膿性。蛋白質(zhì)除病毒腦可能正常，其余一般都高。葡萄糖病毒腦正常，其余均可能低。氯化物白細胞計數(shù)(*10^6/L)正常為<15常>1000，分類以多個核為主稍增加或正常，單個核為主。增加，但50-500，分類單個核為主。類似結(jié)核腦，但WBC可以正常病原學(xué)可能培養(yǎng)到細菌陰性不太可能涂片或培養(yǎng)到。診斷性治療必須涂片或培養(yǎng)陽性才能診斷。常須反復(fù)多次?？偨Y(jié)（個人意見）糖、氯低僅有利于區(qū)分菌性、非菌性，不能作為診斷結(jié)核腦的依據(jù)。早期糖氯低在結(jié)核腦可能更常見。WBC正常可直接排除細菌、結(jié)核，但對于顱顯著升高者，未能排除真菌性。結(jié)核腦、化膿顱壓常200多，部分結(jié)核腦顱壓可300-400，病毒腦膜壓常正?；蛏愿?，隱球菌腦顱在300以上常見?；X、輕型病毒腦在小兒、年輕人似乎更多，結(jié)核腦在農(nóng)村、貧窮人群似更多，隱球菌在AIDS、長期用激素、免疫抑制劑的最多。感覺化膿者腦膜刺激征常很顯著。不僅頸抵抗，還克氏征陽性?？耸险麝栃栽谄渌X膜炎，特別是輕型的極少見。病例一：病例二：女，40歲，發(fā)熱、頭痛、嘔吐2周。入院查體：神清，頸明顯抵抗，雙克氏征陰性。腰穿顱壓320mmH2O。CSFWBC220*10^6/L，多個核55%，糖1.9，氯117，總蛋白1200mg/L。我院WBC8.7*10^9/L，N70%。PCT0.15。胸片（-）PPD（-）。男，18歲，發(fā)熱、頭痛、嘔吐10天，意識模糊1天。數(shù)天前當?shù)卦褂眠^“頭孢曲松”3天。數(shù)天前當?shù)匮猈BC23.6*10^9/L，N88%。現(xiàn)查體：昏睡狀，頸顯著抵抗，雙克氏征陽性。腰穿顱壓250mmH2O。CSFWBC220*10^6/L，多個核65%，糖1.9，氯117，總蛋白1200mg/L。我院WBC18.7*10^9/L，N90%。PCT1.8。胸片（-）PPD（-）。常見重要病例分析病例五：病例六：18歲，高熱、頭痛、嘔吐1周。伴寒戰(zhàn)。查體：嗜睡狀，頸抵抗明顯，克氏征陽性。臀部見散在淤點淤斑。查外周血WBC23*10^9/L,N90%。腰穿壓力300mmH2O。CSF黃色渾濁WBC1000*10^6/L。常見重要病例分析7月份，3歲的小孩，高燒40度3天后就出現(xiàn)頻繁全身抽搐，然后昏迷。起病、發(fā)展很急！抽血查血常規(guī)，WBC20*10^9/L。N為主。病例八：病例九：68歲男，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛3天，昏迷5小時。既往糖尿病史。查體：頸明顯抵抗，克氏征陽性。WBC11*10^9/L，N83%。頭CT無異常。血糖24，PCT10。常見重要病例分析12歲男性，高熱、煩躁、精神異常2天。最高體溫41度。查體：嗜睡狀，煩躁，頸抵抗。查外周血WBC6.6*10^9/L,N68%。腰穿壓力250mmH2O。CSFWBC60*10^6/L，單個核52%。蛋白2899mg/ml。外院CT無異常。因不能配合無法查MR。病例1臨床資料1.1一般資料患兒，12歲男性，來自農(nóng)村。其母親10年前有“肺結(jié)核”史，經(jīng)治療已愈，目前查胸片無異常。1.2

臨床表現(xiàn)因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐12天”于2012-2-13入院。入院前曾在當?shù)乜h人民醫(yī)院擬“肺部感染、病毒性腦炎”予“頭孢他啶、頭孢呋辛、甘露醇”治療6天，病情無好轉(zhuǎn)來我院收住兒科。發(fā)病較急，表現(xiàn)為午后、夜間中高熱，持續(xù)性頭痛，非噴射性嘔吐。無意識障礙。入院查體：T38°C，神清，頸稍抵抗，心肺（-），四肢肌力、肌張力正常?？耸险?、布氏征陰性。予抗結(jié)核1周無效轉(zhuǎn)我科。我科予繼續(xù)抗結(jié)核1周仍無效：仍一直發(fā)熱，復(fù)查CSF有加重表現(xiàn)。按藥敏結(jié)果用藥1天后退熱，2周癥狀消失、CSF正常。出院。實習(xí)醫(yī)生小講課1、實習(xí)醫(yī)生基本知識4/22、慢性乙型肝炎的診斷和抗病毒治療1/33、發(fā)熱查因11/34、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和分析5、如何制定抗菌方案6、常見化驗結(jié)果的解讀7、合理選擇護肝藥