處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐系列講座課件

處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐系列講座2010年6月22日合肥感慨衛(wèi)生部出臺(tái)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，是利國(guó)利民的大好事，從上而下，從下而上的創(chuàng)造性、與時(shí)俱進(jìn)的舉措。對(duì)醫(yī)院的要求：第三條：處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。第二十二條各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求：第二十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。我院自2007年處方管理辦法出臺(tái)后，進(jìn)一步加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)，并著重研究點(diǎn)評(píng)的規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化、效率性和人性化。一、某種藥物的處方點(diǎn)評(píng)

我院現(xiàn)有的克拉霉素口服制劑有進(jìn)口普通片（250mg/片×8片/盒）和國(guó)產(chǎn)緩釋片（500mg/片×7片/盒）。它們的劑型不同，用法用量也有明顯區(qū)別。為了促進(jìn)克拉霉素臨床應(yīng)用的合理性，我們對(duì)2006年11~12月門(mén)診患者的克拉霉素處方進(jìn)行了回顧性點(diǎn)評(píng)。該處方點(diǎn)評(píng)為制定克拉霉素合理用藥制度提供了重要參考。

相關(guān)成果論文1：周權(quán)，鄭水根，顏小鋒等.綜合性醫(yī)院門(mén)診患者克拉霉素的處方點(diǎn)評(píng).中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(1):70-72.論文2：ZhouQ,ZhuLL,YanXF,etal.Drugutilizationofclarithromycinforgastrointestinaldiseasetreatment.WorldJGastroenterol,2008,14(39):6065-6071.（SCI收錄）專(zhuān)題報(bào)告2009年中國(guó)藥學(xué)會(huì)巡回演講，西安講稿“克拉霉素的臨床藥理學(xué)與治療學(xué)進(jìn)展”。提綱1.一般介紹2.克拉霉素的耐藥性及對(duì)策3.克拉霉素的相互作用4.克拉霉素不同劑型產(chǎn)品與臨床治療5.克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討6.克拉霉素為基礎(chǔ)的Hp根除方案與遺傳藥理學(xué)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：①14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素；②15環(huán)：阿奇霉素③16環(huán)：麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。下劃線的品種屬于第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，其特點(diǎn)包括：對(duì)胃酸的穩(wěn)定性增加（無(wú)需做成腸溶制劑），生物利用度高組織中濃度高有良好的抗生素后效應(yīng)（PAE）半衰期延長(zhǎng)，給藥次數(shù)減少胃腸道副作用減少臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的抗菌機(jī)制及特點(diǎn)1.屬于快速抑菌劑，與細(xì)菌核糖體5OS亞基結(jié)合，抑制其蛋白合成而產(chǎn)生抗菌作用。2.抗菌特點(diǎn)：從PK/PD分類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性抗生素。克拉霉素、羅紅霉素：細(xì)菌暴露于MIC以上藥物濃度的時(shí)間（T>MIC）占給藥間隔的百分比對(duì)臨床治療效果有相關(guān)性，一般T>MIC應(yīng)50%。阿奇霉素：PK/PD參數(shù)為AUC/MIC，阿奇霉素的給藥總量決定其臨床療效，因此3d方案與5d方案在療效上并無(wú)差異。對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性球菌，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)顯示較明顯的PAE。克拉霉素對(duì)金葡菌的PAE可達(dá)2.36～3.48h;對(duì)鏈球菌的PAE為1.0～5.8h?？死顾氐乃巹?dòng)學(xué)口服吸收快，絕對(duì)生物利用度為50%。多劑量無(wú)蓄積。食物對(duì)克拉霉素的藥動(dòng)學(xué)無(wú)影響。對(duì)組織和細(xì)胞內(nèi)穿透力強(qiáng)，在扁桃體、鼻粘膜和皮膚中的濃度可達(dá)同期血藥濃度的2-6倍。消除半衰期為2.6-4小時(shí)。藥物在細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外的比例為16:4。克拉霉素的體內(nèi)行為與腎功能有關(guān)，與年齡無(wú)關(guān)。輕度腎功能不全者、輕度至中度肝功能不全者、老年人無(wú)需調(diào)整用藥劑量?？死桑ㄖ袊?guó)）1．下呼吸道感染（如支氣管炎、肺炎）；

2．上呼吸道感染（如咽炎、竇炎）；

3．皮膚及軟組織感染（如毛囊炎、蜂窩組織炎、丹毒）；

4．由鳥(niǎo)型分支桿菌或細(xì)胞內(nèi)分支桿菌引起的局部或彌散性感染。由海龜分支桿菌、意外分支桿菌或堪薩斯分支桿菌引起的局部感染。

5．克拉霉素適用于CD4淋巴細(xì)胞數(shù)小于或等于100/mm3的HIV感染的病人預(yù)防由彌散性鳥(niǎo)型分支桿菌引起的混合感染。

6．存在胃酸抑制劑時(shí)，克拉霉素也適用于根除幽門(mén)螺桿菌，從而減少十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)。

7．牙源性感染

BIAXIN?(美國(guó))1.化膿性鏈球菌引起的咽炎和扁桃體炎；2.急性上頜竇炎(流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌引起)；3.慢性支氣管炎急性發(fā)作（流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌引起）；4.社區(qū)獲得性肺炎（流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、沙眼衣原體、肺炎支原體引起）5.不復(fù)雜的皮膚及軟組織感染（金葡菌、化膿性鏈球菌引起）6.由鳥(niǎo)型分支桿菌或細(xì)胞內(nèi)分支桿菌引起的彌散性感染。7.克拉霉素為基礎(chǔ)的Hp根除治療。克拉霉素緩釋片的適應(yīng)證－適用于對(duì)其敏感的致病菌引起的感染克拉霉素緩釋片（BIAXINXLfilmtablets）2008年說(shuō)明書(shū)更新：急性上頜竇炎(流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌引起)；慢性支氣管炎急性發(fā)作（流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌引起）；社區(qū)獲得性肺炎（流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、沙眼衣原體、肺炎支原體引起）明確提及：用于其他適應(yīng)證（BIAXIN速釋制劑能用的感染）的療效和安全性尚無(wú)建立?？死顾鼐忈屍▏?guó)產(chǎn)）說(shuō)明書(shū)：1.下呼吸道感染：如支氣管炎、肺炎；2.上呼吸道感染：如咽炎、竇炎等；3.皮膚及軟組織的輕中度感染：如毛囊炎、蜂窩組織炎、丹毒等。清除幽門(mén)螺桿菌感染的推薦劑量為：三聯(lián)用藥：克拉霉素500mg

bid，蘭索拉唑30mgbid（奧美拉唑20mg

bid）和阿莫西林1000mg

bid治療7~10天。二聯(lián)用藥：克拉霉素500mg

tid和奧美拉唑40mgqd治療14天后，再奧美拉唑每日20mg或40mg治療14天；克拉霉素500mg

tid合用蘭索拉唑每天60mg治療14天，為使?jié)兺耆斡?，需再服胃酸抑制劑?/p>

克拉霉素的用法用量－以Klacid?（克拉仙說(shuō)明書(shū)）為例克拉霉素的ADR克拉霉素耐受性較好。成人最常見(jiàn)的不良反應(yīng)：胃腸不適，如消化不良（2％）、腹痛（2%）、惡心（3%）和腹瀉（3%），其它不良反應(yīng)包括頭痛（2%）、味覺(jué)異常（3%）和肝酶短暫升高（＜1%）?？死顾氐慕勺C有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素過(guò)敏史者禁用克拉霉素。

克拉霉素禁止與下列藥物合用：阿司咪唑、西沙必利、特非那丁(Klacid?說(shuō)明書(shū)中的禁忌證）、麥角胺和二氫麥角胺（BIAXIN?產(chǎn)品的禁忌證中包括)對(duì)于緩釋制劑（0.5g規(guī)格），因?yàn)椴荒馨觊_(kāi)使用，因此，禁用于肌酐清除率小于30ml/min的患者。阿司咪唑、西沙必利和特非那丁具有潛在的心臟毒性，血藥濃度顯著增高時(shí)可引起Q-T間期延長(zhǎng)，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)樣室性心律失常。麥角胺類(lèi)血藥濃度過(guò)高，可發(fā)生急性麥角毒性，癥狀是嚴(yán)重的末梢血管痙攣和感覺(jué)遲鈍?？死顾乜蓢?yán)重抑制這些藥物經(jīng)CYP3A4的代謝。克拉霉素vsβ-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物青霉素類(lèi)藥物用藥前必須要有皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，克拉霉素?zé)o需。β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物對(duì)不典型病原體無(wú)效，而克拉霉素有效。β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生不影響克拉霉素的活性。一代頭孢對(duì)厭氧菌、組織穿透力差、對(duì)腎臟有一定的毒性。而克拉霉素對(duì)部分厭氧菌如脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、痤瘡丙酸桿菌等也有抑制作用，組織穿透力強(qiáng)，對(duì)腎臟毒性小。三代頭孢主要側(cè)重于G-菌，與克拉霉素抗菌譜相差較大。克拉霉素＋口服三代頭孢對(duì)于某些感染是適宜的。例如克拉霉素聯(lián)合頭孢克肟治療兒童肺炎（醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007）?？死顾兀⒛髁质荋p根除一線治療方案的組成。克拉霉素的耐藥性23SrRNA基因第2142和第2143位A→G點(diǎn)突變可導(dǎo)致藥物與核糖體結(jié)合的親和力下降。中國(guó)人群中以A2143G占主導(dǎo)地位。胃鏡活檢組織快速檢測(cè)克拉霉素耐藥。應(yīng)注意克拉霉素和其它大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的交叉耐藥性Hp對(duì)克拉霉素的耐藥與患者先前的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)用藥史有關(guān)。建議：制定含克拉霉素的Hp根除方案前，應(yīng)先詢問(wèn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)用藥史（SaadRJ,etal.Clin

GastroenterolHepatol,2008）克拉霉素的耐藥性若Hp對(duì)克拉霉素耐藥，怎么辦？增加克拉霉素的劑量并不能克服Hp產(chǎn)生的耐藥性（IshiokaH,Digestion2007）；雷尼替丁枸櫞酸鉍有助于克服Hp對(duì)克拉霉素的耐藥性。多中心、隨機(jī)臨床研究證實(shí)：在十二指腸潰瘍患者中，雷尼替丁枸櫞酸鉍/克拉霉素聯(lián)用比奧美拉唑/克拉霉素聯(lián)用有益?？死顾孛舾芯旰湍退幘旮腥净颊叩腍p根除率：奧美拉唑聯(lián)用組有顯著差異；雷尼替丁枸櫞酸鉍聯(lián)用組無(wú)差異（MégraudF,

Helicobacter,2000）?？死顾氐哪退幮匀鬑p對(duì)克拉霉素耐藥，怎么辦？④除補(bǔ)救療法外，療程延長(zhǎng)一線治療：奧美拉唑20mg、阿莫西林1g和克拉霉素500mgbid

×7d。療程后4周檢測(cè)Hp根除情況。一線治療失敗的患者：四聯(lián)療法×7d（奧美拉唑20mgbid、鉍制劑120mgqd、四環(huán)素500mgqd、甲硝唑400mgtid）：根除率75%。上述一線方案再治療2周：根除率80%。上述一線方案再治療1周：根除率33%。BRESLINL,etal.AlimentPharmacol

Ther,2001.克拉霉素有關(guān)的相互作用克拉霉素只有在pH≥4時(shí)，才發(fā)揮對(duì)Hp的殺滅作用。因此，用于Hp感染必須要合用抑酸劑?？死顾嘏cPPI蘭索拉唑－克拉霉素：并用蘭索拉唑、阿莫西林和克拉霉素后，蘭索拉唑的血清Cmax增加，14-OH-克拉霉素的Cmax也顯著增加。埃索美拉唑－克拉霉素：埃索美拉唑鎂40mg、克拉霉素500mgbid、阿莫西林1000mgbid聯(lián)用7d后，埃索美拉唑的平均穩(wěn)態(tài)AUC

和Cmax增加70%和18％。雷貝拉唑－克拉霉素：雷貝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三聯(lián)治療，雷貝拉唑、14-OH-克拉霉素的AUC和Cmax增加，盡管克拉霉素未顯著受影響?？死顾貙?duì)泮托拉唑的藥動(dòng)學(xué)并無(wú)顯著影響。用于Hp感染治療時(shí)

克拉霉素的聯(lián)用合并用藥克拉霉素PPI奧美拉唑23蘭索拉唑74泮托拉唑96埃索美拉唑鎂26雷貝拉唑44抗菌藥阿莫西林101呋喃唑酮71左氧氟沙星69替硝唑13阿莫西林克拉維酸鉀5甲硝唑2274名胃腸疾病患者ZhouQ，etal.WJG,2008.HP對(duì)抗菌藥的耐藥性我國(guó)Hp對(duì)不同抗生素的耐藥率分別為:甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉霉素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%（2008年胡伏蓮，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）浙江?。杭紫踹?、阿莫西林、慶大霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、克拉霉素6種抗菌藥中，甲硝唑的耐藥率最高，達(dá)99.32％，左氧氟沙星最低（達(dá)0.51％）?？死顾貫?8.1%～39.4％，呋喃唑酮21.35%（醫(yī)學(xué)研究雜志，2007；浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008）。第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007年廬山共識(shí)）：一線治療方案均bid，療程7d或10d(對(duì)于耐藥嚴(yán)重的地區(qū)，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)至14d。但不要超過(guò)14d)。2.克拉霉素耐藥率＜15%～20%時(shí)，首選考慮PPI+C+A/M；甲硝唑耐藥＜40%時(shí)，首選考慮PPI+M+C/A。3.為提高Hp根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案。4.Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥，可選擇呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星和莫西沙星)?？勺鳛槌醮沃委煼桨傅倪x擇。PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、奧美拉唑20mg和泮托拉唑40mg。RBC：雷尼替丁枸櫞酸鉍350mg。三聯(lián)四聯(lián)克拉霉素三聯(lián)方案：PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量，Bid）+克拉霉素（500mgBid）+阿莫西林（1gBid）組成的方案MaastrichtIII2007共識(shí)（GuT,2007）指出：三聯(lián)方案14天療程比7天更有效，多項(xiàng)研究薈萃分析顯示Hp根除率高出12%（95%CI，7％-17%）

新進(jìn)展大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)＋β-內(nèi)酰胺類(lèi)（或氟喹諾酮類(lèi)）是否合適？近年來(lái)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)快速抑菌劑與β-內(nèi)酰胺類(lèi)繁殖期殺菌劑聯(lián)合用療效降低的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑。許多證據(jù)表明，二者聯(lián)用在治療嚴(yán)重的或難治性感染時(shí)效果良好，而且可作為社區(qū)獲得性肺炎的初步經(jīng)驗(yàn)性治療。加替沙星＋克拉霉素治療銅綠假單胞菌感染、非淋菌性尿道炎及混合感染效果明確。克拉霉素聯(lián)合左氧氟沙星治療女性生殖道支原體衣原體感染效果明確。合用能①擴(kuò)展抗菌譜；②大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（14環(huán)和15環(huán)有，16環(huán)無(wú)）對(duì)一些細(xì)菌的生物被膜有破壞作用，能促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類(lèi)或沙星透過(guò)生物被膜而有利于發(fā)揮抗菌作用。程書(shū)權(quán)等．世界臨床藥物,2005.魏廣.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005.呂曉萍等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006.祝敏芳等.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003一些臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和其他殺菌劑(如環(huán)丙沙星，頭孢他啶，美洛培南等)可有效治療由銅綠假單胞菌生物被膜感染的疾病。而且，所用的劑量遠(yuǎn)低于MIC，所以可能是克拉霉素抑制了細(xì)菌生物被膜的形成，增加了殺菌劑的滲透。對(duì)于多藥耐藥的銅綠假單胞菌感染，也可考慮用克拉霉素（或阿奇霉素）＋妥布霉素治療?？死顾叵嚓P(guān)的藥動(dòng)學(xué)相互作用克拉霉素是強(qiáng)CYP3A4抑制劑。機(jī)制：不可逆性抑制作用，也稱(chēng)機(jī)制依賴(lài)性抑制作用，是由CYP介導(dǎo)生成的具反應(yīng)活性的代謝物引起。與P450-MI絡(luò)合物（Metabolite-intermediatecomplex）形成有關(guān)。紅霉素也是CYP3A4的不可逆抑制劑。羅紅霉素和阿奇霉素對(duì)CYP3A4幾乎無(wú)抑制作用。常見(jiàn)CYP3A4底物利多卡因，普羅帕酮，奎尼丁，氯吡格雷，西地那非，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，阿司咪唑，特非那定，氯雷他定西沙必利，莫沙必利，多潘立酮環(huán)孢素，他克莫司咪達(dá)唑侖，阿普唑侖，三唑侖，卡馬西平，丁螺環(huán)酮，麥角類(lèi)藥物、美沙酮，喹硫平蛋白酶抑制劑多柔比星，紫杉醇，長(zhǎng)春新堿，他莫昔芬雌二醇，西布曲明，可的松，甲潑尼龍，瑞格列奈，睪酮，非那甾胺，地塞米松克拉霉素對(duì)CYP3A4的抑制作用具有劑量依賴(lài)性例如，克拉霉素（200mg或400mgbid）、阿莫西林（750mgbid）和蘭索拉唑（30mgbid）三聯(lián)一周療法治療Hp相關(guān)的消化性潰瘍時(shí)，200mg和400mg劑量下CYP3A4活性分別下降39%和68%。克拉霉素劑量增加，對(duì)CYP3A4抑制作用增加，相互作用的程度也增加。

克拉霉素是P-糖蛋白（P-gp）的強(qiáng)抑制劑

常見(jiàn)的P-gp底物β受體阻斷藥布尼洛爾，塞利洛爾，他林洛爾抗病毒藥茚地那韋，利托那韋，沙奎那韋，奈非那韋強(qiáng)心苷地高辛免疫抑制藥環(huán)孢素，他克莫司，雷帕霉素HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀抗菌藥物紅霉素，左氧氟沙星，利福平，司帕沙星抗癌藥長(zhǎng)春新堿，多柔比星，米托蒽醌，長(zhǎng)春堿，放線菌素D，柔紅霉素，依托泊苷，絲裂霉素C，紫杉醇，表柔比星其他藥物嗎啡，苯妥英，多潘立酮，地塞米松，西咪替丁，奎尼丁，維拉帕米，非索非那定，銀杏黃酮，蘆丁硫酸酯基于P-gp抑制機(jī)制的相互作用往往會(huì)使其底物的療效增加，生物利用度提高，但要注意毒性可能增加?！鞠嗷プ饔门e例】地高辛是P-gp底物，當(dāng)?shù)馗咝僚c克拉霉素、羅紅霉素等P-gp抑制劑合用時(shí)，地高辛吸收增加，血藥濃度增加50%~300%。地高辛口服后，部分經(jīng)腸道遲緩真桿菌還原代謝為無(wú)強(qiáng)心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，克拉霉素通過(guò)抑制腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)化作用增加地高辛的吸收，合用可引起地高辛血清濃度增高。地高辛治療有效濃度范圍為0.9~2.2g/L。穩(wěn)態(tài)血藥濃度若大于2.2g/L，則可能會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀?？死顾嘏c地高辛發(fā)生相互作用有雙重機(jī)制：除了對(duì)小腸壁P-gp的抑制外，還包含了抑制腸道菌群引起地高辛吸收量增加的機(jī)制。Gooderham等報(bào)道了房顫患者應(yīng)用地高辛、華法林

，因Hp感染接受克拉霉素等藥物治療，發(fā)生中毒反應(yīng)（AnnPharmacother1999）腸壁細(xì)胞的CYP3A4與P-gp底物存在顯著的重疊性。當(dāng)藥物分子橫跨腸上皮細(xì)胞的腔膜面以后大部分藥物可被P-gp從上皮細(xì)胞泵回到腸腔，其中一部分會(huì)被重吸收。在反復(fù)的泵出和吸收過(guò)程中，P-gp延長(zhǎng)了藥物在細(xì)胞內(nèi)的停留時(shí)間，增加與腸壁CYP3A4的接觸時(shí)間，提高藥物在腸內(nèi)代謝?？死顾厥荂YP3A4和P-gp的雙重抑制劑↓對(duì)于CYP3A4和P-gp的共同底物，生物利用度會(huì)極大地增加，相互作用臨床意義可能突出。門(mén)診處方克拉霉素相關(guān)藥動(dòng)學(xué)相互作用ConcurrentmedicationsprimarilymetabolizedbyCYP3AClarithromycinAlprazolamandzolpidem1Midazolam1（文獻(xiàn)：克拉霉素500mgbid治療7d后AUC增加8倍）Amlodipine3Levoamlodipine1Nifedipine1（血管擴(kuò)張性休克）Carbamazepine1（中毒癥狀）Nifedipine,clopidogrelandatorvastatin1Amlodipineandergoloidmesylatesustainedrelease1（國(guó)外說(shuō)明書(shū)禁用）Prednisone

1（躁狂）274outpatientswithgastrointestinaldiseases；ZhouQ.WJG,2008克拉霉素－卡馬西平

的相互作用案例7名癲癇患者服用卡馬西平(600mg/日)，卡馬西平血藥濃度控制在治療窗之內(nèi)。合用克拉霉素(400mg/d)5d后，卡馬西平血藥濃度增加2倍，患者中有4名出現(xiàn)毒性癥狀(嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)等)。2名接受卡馬西平維持治療的癲癇患者被診斷為胃潰瘍（Hp陽(yáng)性）后，接受克拉霉素、阿莫西林和奧美拉唑三聯(lián)方案治療，結(jié)果引起卡馬西平血藥濃度增加并超出治療濃度范圍。停用克拉霉素后，卡馬西平血藥濃度恢復(fù)至正常范圍?？死顾?卡馬西平相互作用分析：卡馬西平為CYP3A4底物，克拉霉素是一種作用強(qiáng)的不可逆性CYP3A4抑制劑，能顯著降低卡馬西平清除，引發(fā)藥物過(guò)量癥狀。類(lèi)似問(wèn)題處理原則：當(dāng)治療窗窄的CYP3A4底物與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素合用時(shí)，應(yīng)盡量不選用克拉霉素和紅霉素，因?yàn)閮烧呔鶠椴豢赡嫘訡YP3A4抑制劑?？梢赃x擇阿奇霉素作為替代藥品，因?yàn)榘⑵婷顾貙?duì)CYP3A4無(wú)抑制作用。若臨床上必須使用克拉霉素，則CYP3A4底物的劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。對(duì)卡馬西平與克拉霉素合并用藥而言，卡馬西平劑量應(yīng)下調(diào)40%-50%，而且應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)?？死顾兀⑼蟹ニ∠嗷プ饔冒咐⑵婷顾貙?duì)阿托伐他汀的藥動(dòng)學(xué)無(wú)顯著影響，而合用克拉霉素可使阿托伐他汀的Cmax增加56%，AUC0-24h增加82%?？死顾厥荂YP3A4抑制劑，能顯著抑制阿托伐他汀的代謝，由于阿托伐他汀血藥濃度的升高與肌病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此它與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素合用時(shí)不宜選用克拉霉素，但可選用阿奇霉素。若必須短期應(yīng)用克拉霉素，可暫時(shí)停用阿托伐他汀，因?yàn)槎唐谕Ｓ冒⑼蟹ニ〔⒉挥绊懫溥h(yuǎn)期降脂療效。也可選擇氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀作為阿托伐他汀的替代品。因?yàn)榉ニ〉闹饕緩绞墙?jīng)CYP2C9代謝，而普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀水溶性大，基本不經(jīng)CYP系統(tǒng)代謝。嚴(yán)重相互作用克拉霉素/秋水仙堿→嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥家族性地中海熱患者，76y，服用秋水仙堿1.5mg/日達(dá)6y。老人接受了7d的Hp根除治療（奧美拉唑、阿莫西林和克拉霉素），開(kāi)始治療3d后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹瀉。第8d出現(xiàn)脫水、全血細(xì)胞減少癥、代謝性酸中毒、脂肪酶水平增加，住院治療?？死顾?硝苯地平→血管擴(kuò)張性休克克拉霉素/潑尼松→躁狂克拉霉素/洛伐他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀）→橫紋肌溶解克拉霉素/瑞格列奈→嚴(yán)重的低血糖（男性，80y，終末期腎病、二型糖尿病患者，服用瑞格列奈0.5mgtid兩年，血糖控制良好。接受Hp根除治療，其中含克拉霉素500mgbid，48小時(shí)后出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。特別強(qiáng)調(diào)克拉霉素與CYP3A4底物、P-gp底物的相互作用，都是可以預(yù)測(cè)的，是可控可防的。

克拉霉素為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法－

關(guān)注遺傳藥理學(xué)檢測(cè)：①宿主（Hp感染患者）的CYP2C19基因型(*2、*3突變基因)；②宿主（Hp感染患者）

的C3435TMDR1；③來(lái)源于活組織的Hp23SrRNA突變基因“量體裁衣式”地設(shè)計(jì)方案?？死顾貫榛A(chǔ)的三聯(lián)療法－

關(guān)注遺傳藥理學(xué)Groups基因型n根除率(%)奧美拉唑40mg/d、阿莫西林2000mg/d1周EMs2250PMs4100奧美拉唑40mg/d、阿莫西林2000mg/d、克拉霉素800mg/d1周EMs4686PMs11100Tanigawara

Yetal.ClinPharmacolTher,1999,66:528–534臨床意義：對(duì)于CYP2C19慢代謝患者，二聯(lián)療法已高度有效，故不必加用克拉霉素，以降低病人用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于快代謝患者，克拉霉素的聯(lián)用是有利的?？死顾氐膭┬团c臨床治療學(xué)（療效、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性）GRUBEL等發(fā)現(xiàn)，與克拉霉素顆粒劑相比，克拉霉素原料粉和克拉霉素微粉化片對(duì)胃粘膜的穿透更多。結(jié)論：克拉霉素的劑型顯著影響其在胃粘膜中的分布（GRUBELPetal.AlimentPharmacolTher,1998,12(6):569-576）.科學(xué)命題的產(chǎn)生克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑用于Hp根除治療時(shí)，胃粘膜、胃組織中藥物分布比較？克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的比較（1）克拉霉素屬于時(shí)間依賴(lài)性抗生素，制成緩釋制劑有利于提高殺菌效能。例如對(duì)于慢性支氣管炎急性發(fā)作的治療，克拉霉素緩釋片1000mgqd服用5d與克拉霉素速釋片500mgbid服用7d療效等同（GotfriedM,etal.CurrMedResOpin,2005）。對(duì)于肺炎鏈球菌MIC≤2μg/ml的菌株，1000mg單劑量緩釋制劑在24h內(nèi)保持了SBA（SerumBactericidalActivity），而單劑量500mg速釋制劑僅能維持6h（SteinGE,Pharmacotherapy,2002）。（2）相同日劑量的緩釋片與速釋片（1000mgqd

vs500mgbid或500mgqdvs250mgbid）連續(xù)服用5d后，機(jī)體對(duì)克拉霉素的吸收程度相同。14-OH-克拉霉素的AUC0-24h和Cmax：緩釋片與速釋片無(wú)差異（GuayDR,etal.ClinTher,2001).相同日劑量的緩釋片（1000mgqd）與速釋片（500mgbid）連續(xù)服用5d后，機(jī)體對(duì)克拉霉素的吸收程度相同?？死顾鼐忈屩苿┡c速釋制劑的比較相同日劑量的緩釋片（500mgqd）與速釋片（250mgbid）連續(xù)服用5d后，機(jī)體對(duì)克拉霉素的吸收程度相同。克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的比較（3）制成緩釋制劑進(jìn)一步提高了患者對(duì)克拉霉素的耐受性。臨床試驗(yàn)表明，兩種制劑總體而言不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異。但胃腸道反應(yīng)的嚴(yán)重程度兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（按1-3分評(píng)分，1=mild,2=moderate,3=severe),。緩釋,1.32±0.51;速釋,1.58±0.71;P=0.018即緩釋優(yōu)于速釋?zhuān)挥捎谖改c反應(yīng)或味覺(jué)異常而終止治療的發(fā)生率兩組的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（緩釋?zhuān)?.7%[3/459];速釋,3.4%[15/444];P=0.004；即緩釋優(yōu)于速釋?zhuān)?。（GuayDR,etal.ClinTher,2001).克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的比較（4）目前的適應(yīng)證表述有差異：速釋制劑的適應(yīng)證更廣。

克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的比較克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的比較（5）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較當(dāng)用于治療敏感菌引起的上呼吸道感染、下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染時(shí)，克拉霉素緩釋制劑qd使用，與速釋制劑（片、顆粒劑、膠囊）相比，可能有一定的治療學(xué)和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。但克拉霉素緩釋制劑若bid應(yīng)用，則屬于不合理用藥，失去了開(kāi)發(fā)緩釋劑型的意義，也顯著降低了價(jià)格優(yōu)勢(shì)?？死顾鼐忈屩苿┡c速釋制劑的比較來(lái)自美國(guó)的研究－－克拉霉素緩釋制劑（BiaxinXL）與速釋制劑（Biaxin）治療下呼吸道感染的治療成本和效果比較[HalpernMT,etal.Costsandoutcomesofextended-releasevs.immediate-releaseclarithromycinforlowerrespiratorytractinfections.COPD.2005,2(2):217-23].結(jié)果：緩釋制劑更有優(yōu)勢(shì)。有更多的患者被治愈（治愈率－緩釋vs

速釋?zhuān)?6%vs74.6%）。因不良反應(yīng)終止治療的患者比例（緩釋vs

速釋?zhuān)?.4%和4.9%）；治療成本有顯著差異（緩釋vs速釋?zhuān)?172.05vs$204.15）。（6）食物的影響不同：緩釋制劑應(yīng)餐后即服或餐中服用，不能空腹服用；速釋制劑沒(méi)有要求?？死顾鼐忈屩苿┡c速釋制劑的比較關(guān)于克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討循證醫(yī)學(xué)－－5級(jí)證據(jù)（可靠性排序：一級(jí)＞二級(jí)＞三級(jí)＞四級(jí)＞五級(jí)）；①一級(jí)證據(jù)，按照特定病種的特定方法，收集所有質(zhì)量可靠的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。②二級(jí)證據(jù)，根據(jù)單個(gè)足夠樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的結(jié)果；③三級(jí)證據(jù)，設(shè)置對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組的研究結(jié)果。④四級(jí)，沒(méi)有對(duì)照組的系列病例觀察結(jié)果。⑤五級(jí)，指專(zhuān)家的意見(jiàn)。關(guān)于克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討國(guó)外緩釋制劑（BiaxinXlFilmtab?）和國(guó)內(nèi)緩釋制劑的適應(yīng)證中沒(méi)有提到可用于Hp根除療法；國(guó)外緩釋制劑說(shuō)明書(shū)中特別強(qiáng)調(diào)：其安全性和療效尚無(wú)建立。但國(guó)外、中國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)已有不同證據(jù)級(jí)別的證據(jù)表明，克拉霉素緩釋制劑可用于Hp根除治療；中國(guó)大陸目前尚無(wú)相應(yīng)的權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道，但已有相應(yīng)的頭碰頭研究在進(jìn)行。如何對(duì)待藥品說(shuō)明書(shū)以外用法？世界性話題?！八幤氛f(shuō)明書(shū)以外用法（Off-labeluse）具有普遍性、合理性和風(fēng)險(xiǎn)性”－－馬珂等.關(guān)注“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2007）

超適應(yīng)證用法必須要與患方進(jìn)行充分的交流，讓患方知情。按處方管理辦法要求，應(yīng)說(shuō)明原因并再次簽名?！爸С诌@種用法”的證據(jù)（來(lái)自香港的研究）Chu等臨床研究證實(shí)，32名Hp感染患者接受蘭索拉唑30mg、克拉霉素緩釋片500mg和甲硝唑800mg，均為qd×7d，該方案安全，耐受性好，依從性高、高效的抗Hp感染的替代方案。[循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：四級(jí)，沒(méi)有對(duì)照組的系列病例觀察結(jié)果]ChuKM,etal.Hepatogastroenterol2000;47:1624-1626[PMID:11149018]關(guān)于克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討關(guān)于克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討“支持這種用法”的證據(jù)（來(lái)自臺(tái)灣的研究）Hp根除療法中克拉霉素緩釋制劑與速釋制劑的頭碰頭的隨機(jī)對(duì)照研究：方法：161名Hp相關(guān)的消化性潰瘍患者分為兩組?？死顾兀ㄋ籴屍?00mgbid或緩釋片1000mgqd）、阿莫西林1000mgbid、埃索美拉唑鎂40mgqd.療程7d。結(jié)論：克拉霉素緩釋片可作為克拉霉素速釋片的替代方案。LiouJM,etal.Hepatogastroenterol2006;53:792-796[PMID:17086891]循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：二級(jí)證據(jù)（根據(jù)單個(gè)足夠樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的結(jié)果）。關(guān)于克拉霉素緩釋制劑能否用于Hp根除的學(xué)術(shù)探討“支持這種用法”的證據(jù)（來(lái)自菲律賓的研究）方法：采用平行分組設(shè)計(jì)的前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽的盲法終點(diǎn)研究。Ⅰ組：埃索美拉唑40mg/阿莫西林1000mgbid/克拉霉素速釋片500mgbid；Ⅱ組：埃索美拉唑40mg/阿莫西林1000mgbid/克拉霉素緩釋片500mgqd。療程7d。51人參與研究，45例完成研究。結(jié)果：Hp根除率按意愿治療(intention-to-treat,ITT)分析,Ⅰ組和Ⅱ組分別為85%（n=27）vs75%（n=24）（p=0.250）；按方案(perprotocol,PP)分析，Ⅰ組和Ⅱ組分別為92%（n＝25）和90%（n＝20）（p=0.795）。結(jié)論：克拉霉素緩釋片（500mgqd）三聯(lián)療法與克拉霉素速釋片500mgbid三聯(lián)療法相比，療效與安全性等同（Collado

MP,etal.PhilJGastroenterol2006）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別：二級(jí)證據(jù)（根據(jù)單個(gè)足夠樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的結(jié)果）。結(jié)語(yǔ)克拉霉素有其應(yīng)有的臨床價(jià)值。克拉霉素是Hp根除一線治療的組成。14d方案優(yōu)于7d方案。Hp對(duì)其的耐藥性也是可以被克服的。不同劑型的克拉霉素在臨床治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面有一定的差異。敬請(qǐng)關(guān)注遺傳藥理學(xué)與克拉霉素為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法。注意克拉霉素與一些藥物的相互作用，這些相互作用是可以預(yù)計(jì)的，可控可防的。藥師要勇于總結(jié)藥品的臨床藥理學(xué)和治療學(xué)進(jìn)展。這些定期的“作”可以極大地刺激自己對(duì)于藥品、藥物治療和疾病的了解。頭孢哌酮/舒巴坦的臨床藥理學(xué)與治療學(xué)進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院講者：周權(quán)科副主任指導(dǎo)：顏小鋒科主任頭孢曲松合理用藥調(diào)查

為了了解我院臨床使用頭孢曲松的合理性，我們通過(guò)HIS獲取了2010年3月30日使用頭孢曲松的住院病人的信息，并查閱了所有使用頭孢曲松的住院病人（n=55）的病歷。調(diào)查用藥科室、病人基本信息和用法用量；頭孢曲松用藥持續(xù)時(shí)間、合并用藥情況；合并使用含鈣制劑情況。成果發(fā)表：浙醫(yī)二院內(nèi)部刊物《藥學(xué)信息與服務(wù)》2010年第二期二、某類(lèi)藥物的處方點(diǎn)評(píng)例如，口服PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑鎂。不同的PPI在藥理作用、適應(yīng)證和用法用量上一定的差異。及時(shí)了解PPI的藥物利用模式，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的用藥情況，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以節(jié)約衛(wèi)生資源，提高藥物治療的有效性與安全性。因此，我們對(duì)門(mén)診患者口服PPI處方進(jìn)行了回顧性點(diǎn)評(píng)。

相關(guān)成果蔣鴻雁，周權(quán)，顏小鋒等.綜合性醫(yī)院門(mén)診患者口服PPI的回顧性處方點(diǎn)評(píng)，中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2008，25(4):353-357.林俊.綜合性醫(yī)院注射和口服PPI制劑的處方點(diǎn)評(píng).浙江大學(xué)城市學(xué)院本科畢業(yè)論文（指導(dǎo)教師：周權(quán)）資料與方法利用浙江省醫(yī)院信息系統(tǒng)藥房管理子系統(tǒng)（Version1.0，浙江聯(lián)眾衛(wèi)生信息科技有限公司），進(jìn)入處方查詢模塊，調(diào)出2007年1月10日～1月21日期間浙江省某三甲醫(yī)院門(mén)診患者所有含口服PPI的電子處方，以打印功能生成PDF文檔，記錄患者年齡、性別、就診科室、臨床診斷、處方正文（包括藥物種類(lèi)、劑量、療程、服藥間隔、服藥時(shí)間）。處方正文中所有其他藥品按藥物通用名處理。統(tǒng)計(jì)處方總數(shù)、單用和合并用藥處方數(shù)、各種PPI處方總數(shù)。并查閱相應(yīng)PPI說(shuō)明書(shū)、英國(guó)NationalInstituteforClinicalExcellence（NICE）關(guān)于PPI臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則、檢索維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)（1989-2006）以及Pubmed的相應(yīng)文獻(xiàn)。從胃鏡室微機(jī)中查詢患者近半年有無(wú)胃鏡檢查記錄，若有則記錄胃鏡檢查結(jié)果。對(duì)于一些基于預(yù)防胃粘膜損害而使用的處方或臨床診斷未能反映用藥理由的處方，則利用微機(jī)檢索該患者近半年在該院的就診用藥情況，特別是查看患者有無(wú)長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗血小板聚集藥、抗凝藥以及甲氨蝶呤等藥物維持治療。適應(yīng)癥與診斷吻合性

……2006年中國(guó)《GERD診斷和治療指南》專(zhuān)家會(huì)議指出，對(duì)于不典型癥狀（非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等）的GERD患者，可以將PPI列為經(jīng)驗(yàn)性診治藥物。只有在合用糖皮質(zhì)激素和NSAIDs、糖皮質(zhì)激素治療超過(guò)30d、總療程中潑尼松劑量大于1000mg（等效劑量）、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者有消化性潰瘍病史的情況下，可以應(yīng)用PPI。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大部分處方合用NSAIDs和糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素的維持治療，因此這些患者中應(yīng)用PPI仍是合理的。用法用量

在臨床診斷與適應(yīng)癥完全符合的131份處方中，有14份處方的用藥劑量及46份處方的用藥時(shí)間不符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定。在所有口服PPI處方中，用法用量值得商榷的典型情況包括：…………2005年美國(guó)GERD診治指南指出，“歸根結(jié)底，無(wú)論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制癥狀的劑量即應(yīng)該使用的劑量，包括足量甚至在許多病人PPI加量”。由此可以看出，藥師對(duì)于口服PPI的用量審查要注意靈活性，不能以“一刀切”的方式進(jìn)行處方審查。與醫(yī)生和患者進(jìn)行良好的溝通是必要的。合并用藥

一些合并用藥的合理性值得商榷，包括：①同時(shí)應(yīng)用2種PPI，例如奧美拉唑＋泮托拉唑、雷貝拉唑＋蘭索拉唑等共7張?zhí)幏剑?%）。②同時(shí)應(yīng)用PPI和H2受體拮抗劑，例如奧美拉唑鈉＋枸櫞酸鉍雷尼替丁、奧美拉唑鈉＋雷尼替丁。盡管有少量文獻(xiàn)指出在治療復(fù)雜及難治性GERD時(shí)PPI與H2受體拮抗劑可以聯(lián)用。但國(guó)內(nèi)潘濤等的循證醫(yī)學(xué)研究顯示，目前證據(jù)尚不能確定應(yīng)用PPI一日兩次的基礎(chǔ)上睡前加服H2-受體拮抗劑能有效抑制夜間酸突破的發(fā)生，還需要大樣本、高質(zhì)量，且隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供證據(jù)。用藥時(shí)間奧美拉唑鈉、雷貝拉唑、埃索美拉唑晚間給藥。現(xiàn)有說(shuō)明書(shū)中均沒(méi)有提及PPIqd給藥時(shí)間為晚間。但有文獻(xiàn)報(bào)道奧美拉唑晚間給藥時(shí)消化性潰瘍患者的潰瘍愈合率高于早晨給藥，且副作用更低。研究表明，若GERD患者的酸返流由體力活動(dòng)誘發(fā)，則主張奧美拉唑早餐前給藥，若夜間酸突破引起的返流，則主張晚餐前給藥。Pehlivanov等研究表明，對(duì)于GERD患者，特別是夜間癥狀明顯的患者，雷貝拉唑20mg晚餐前給藥的效果優(yōu)于早餐前給藥。相反的報(bào)道是，泮托拉唑40mg用于治療胃酸相關(guān)性疾病時(shí)以早餐前給藥比晚餐前給藥更佳。因此，對(duì)于qd給藥的PPI何時(shí)給藥，應(yīng)結(jié)合PPI的種類(lèi)以及患者的臨床癥狀綜合考慮。同時(shí)患者的用藥反饋對(duì)于確定最佳給藥時(shí)間也是非常有益的。該院的口服PPI應(yīng)用總體較為合理。在調(diào)查期限內(nèi)，臨床診斷與適應(yīng)證的吻合程度存在一定欠缺。部分處方的臨床診斷不能反映就診科室的專(zhuān)科特點(diǎn)。少量處方在用法用量和合并用藥方面的合理性值得商榷。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)有更多的了解，適應(yīng)證以外用法時(shí)應(yīng)告知患者。藥師在加強(qiáng)處方審核力度的同時(shí)，也應(yīng)學(xué)習(xí)治療學(xué)的最新進(jìn)展，對(duì)適應(yīng)證以外的用法應(yīng)有較好的了解?；颊叩呐R床癥狀特點(diǎn)及其用藥反饋與口服PPI用法用量密切相關(guān)。藥師對(duì)于用法用量審查要注意靈活性，不能以“一刀切”的方式進(jìn)行處方審查。與醫(yī)生和患者進(jìn)行良好的溝通是必要的。定期的處方點(diǎn)評(píng)能發(fā)現(xiàn)一些不合理問(wèn)題，以便進(jìn)行進(jìn)一步的合理用藥干預(yù)。結(jié)語(yǔ)CCB的臨床藥理學(xué)與治療學(xué)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院講者：周權(quán)指導(dǎo)：顏小鋒科主任聯(lián)系電話：5E-mail:氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥的

臨床藥理學(xué)與治療學(xué)講者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院周權(quán)聯(lián)系方式：5；E-mail:三、某種疾病藥物使用情況的處方點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)：熟悉標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）。掌握藥物治療管理策略，實(shí)現(xiàn)藥物治療達(dá)標(biāo)。例如，抗高血藥的處方點(diǎn)評(píng)及時(shí)了解當(dāng)前綜合性醫(yī)院門(mén)診患者的抗高血壓藥物的應(yīng)用模式，對(duì)于促進(jìn)高血壓藥物治療管理和提高合理用藥水平，具有重要的臨床價(jià)值。資料與方法選擇某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院作為調(diào)查醫(yī)院，該院床位數(shù)2200張，年門(mén)診量為190萬(wàn)余人次。利用浙江省醫(yī)院信息系統(tǒng)藥房管理子系統(tǒng)，進(jìn)入處方查詢模塊，調(diào)出2008年11月14日～11月18日期間該院門(mén)診患者所有含抗高血壓藥的處方，記錄患者年齡、性別、就診科室、臨床診斷、藥物種類(lèi)和用法用量，由臨床藥師評(píng)估處方的適宜性。處方正文中所有藥品按通用名處理。統(tǒng)計(jì)處方總數(shù)、單用抗高血藥的處方總數(shù)和聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥的處方數(shù)。并記錄抗高血壓藥聯(lián)合治療的模式，分二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)或四聯(lián)以上。參照2007年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的歐洲高血壓治療指南中的ABCD（藥物類(lèi)別的英文首字母）法則。按照業(yè)內(nèi)公認(rèn)的藥物代謝學(xué)原理[1-3]，判斷是否存在潛在的代謝性相互作用。具有潛在藥物相互作用的處方潛在相互作用的處方處方數(shù)藥動(dòng)學(xué)分析及建議美托洛爾＋辛伐他?。貭柫蜃?辛伐他汀和阿托伐他汀均主要經(jīng)CYP3A4代謝。地爾硫卓為強(qiáng)CYP3A4抑制劑，可強(qiáng)烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代謝。將辛伐他汀和阿托伐他汀換為等效劑量的普伐他汀或瑞舒伐他汀鈣，或加強(qiáng)療程中的ALT和CPK監(jiān)測(cè)。

地爾硫卓＋纈沙坦＋阿托伐他汀鈣＋氨氯地平1地爾硫卓＋厄貝沙坦＋阿托伐他汀鈣＋氨氯地平1潛在相互作用的處方處方數(shù)藥動(dòng)學(xué)分析及建議地爾硫卓＋氯吡格雷＋替米沙坦＋美托洛爾1氯吡格雷主要經(jīng)CYP3A4代謝。地爾硫卓為強(qiáng)CYP3A4抑制劑，可強(qiáng)烈抑制氯吡格雷的代謝激活，影響氯吡格雷的療效發(fā)揮。建議：需要使用地爾硫卓時(shí)，可以選用阿司匹林作為抗血小板聚集藥。本次調(diào)查中，地爾硫卓與抗血小板聚集藥聯(lián)用的處方共3張，其中2張是地爾硫卓聯(lián)用阿司匹林。氟西?。劳新鍫?美托洛爾主要經(jīng)CYP2D6代謝。氟西汀為強(qiáng)CYP2D6抑制劑，可抑制美托洛爾的代謝，導(dǎo)致β受體阻滯作用明顯增強(qiáng)。建議：將氟西汀換為舍曲林或西酞普蘭，后兩者對(duì)CYP2D6無(wú)抑制作用。或?qū)⒚劳新鍫枔Q為水溶性的阿替洛爾，該藥無(wú)需經(jīng)CYP2D6代謝。潛在相互作用的處方處方數(shù)藥動(dòng)學(xué)分析及建議厄貝沙坦＋培哚普利＋格列美脲1厄貝沙坦、格列美脲、格列吡嗪和格列齊特均主要經(jīng)CYP2C9代謝，厄貝沙坦與這幾個(gè)格列類(lèi)降糖藥合用發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，降糖作用和降壓作用可能增強(qiáng)。建議：療程中注意血糖和血壓監(jiān)測(cè)；或?qū)⒍蜇惿程箵Q為不經(jīng)CYP2C9代謝的沙坦類(lèi)藥物。本次調(diào)查中厄貝沙坦與格列類(lèi)降糖藥合用的有5張?zhí)幏?，其中?張?zhí)幏街刑婷咨程古c格列美脲聯(lián)用。替米沙坦主要以原形從膽道排泄，因此兩藥合用不會(huì)發(fā)生藥動(dòng)學(xué)相互作用。處方配伍合理。格列吡嗪＋厄貝沙坦＋左氨氯地平2氨氯地平＋厄貝沙坦＋格列齊特1厄貝沙坦＋華法林＋阿替洛爾1厄貝沙坦和華法林均主要經(jīng)CYP2C9代謝，兩藥合用可抑制華法林代謝清除，引起華法林血藥濃度升高，抗凝作用增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。建議：將厄貝沙坦換為不經(jīng)CYP2C9代謝的沙坦類(lèi)藥物。本次調(diào)查中華法林與抗高血壓藥合用的有4張?zhí)幏?，其中?張?zhí)幏街腥A法林與纈沙坦聯(lián)用，1張與替米沙坦聯(lián)用，1張與兩種利尿劑聯(lián)用，說(shuō)明該院對(duì)于華法林合并用藥的合理用藥意識(shí)比較強(qiáng)。四、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)歸根結(jié)底兩句話1.加強(qiáng)使用管理：按照相關(guān)管理規(guī)定（衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部38號(hào)令等）2.在藥理學(xué)與治療學(xué)方面，要求合理選藥、正確使用。簡(jiǎn)言之，“管理＋藥理＝合理”“I類(lèi)切口圍手術(shù)抗生素使用合理性調(diào)查”調(diào)查時(shí)間：2006年11月27日調(diào)查對(duì)象：抽查了骨科、心胸外科、神經(jīng)外科2006年11月出院的I類(lèi)切口不同手術(shù)患者共203例調(diào)查目的：I類(lèi)切口圍手術(shù)抗生素預(yù)防使用合理性調(diào)查感染科、藥劑科

2006年11月29日“外科現(xiàn)住院病歷抗菌藥物使用抽查反饋”檢查時(shí)間：2007年8月18-21日檢查內(nèi)容：對(duì)4月份出院病歷檢查中發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物執(zhí)行情況較差的有關(guān)外科病區(qū)，復(fù)查近期抗菌藥物使用改進(jìn)情況檢查人員：王選錠、董麗（院感科），張仲苗、許東航（藥劑科）檢查病區(qū)：整形外科、口腔外科、耳鼻咽喉科、外三科、胸外科、泌尿外科、神外二科檢查方式：以上病區(qū)隨機(jī)抽查已手術(shù)3天以上的現(xiàn)住院病歷3～10份，重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物執(zhí)行情況以及病歷分析記錄。結(jié)果：與今年4月份檢查結(jié)果比較，整形外科和口腔外科有非常明顯改進(jìn)，但其它被抽查病區(qū)改進(jìn)不大，存在問(wèn)題還較多，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：“各科抗菌藥物應(yīng)用存在問(wèn)題─抽查結(jié)果”檢查時(shí)間：2007年8月29-31日檢查人員：王選錠（院感科），張仲苗、周權(quán)（藥劑科）檢查病區(qū)：內(nèi)科系統(tǒng)（心內(nèi)、消化、呼吸、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、風(fēng)濕、血液、中醫(yī)、皮膚、神內(nèi)）；外科系統(tǒng)（外一、外二科、骨科、腦外科、腫瘤外科）檢查方式：以上病區(qū)隨機(jī)抽查使用抗菌藥物超過(guò)3天的內(nèi)科現(xiàn)住院病歷，已手術(shù)3天以上的外科現(xiàn)住院病歷2～7份，檢查抗菌藥物合理使用情況以及病歷分析記錄。結(jié)果各科抗菌藥物應(yīng)用存在問(wèn)題─抽查結(jié)果近日院感科和藥劑科聯(lián)合對(duì)內(nèi)科病區(qū)和部分外科病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行了抽查，共抽查了45份現(xiàn)住院病歷,發(fā)現(xiàn)還存在問(wèn)題一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：內(nèi)科系統(tǒng)總體上較好，個(gè)別存在無(wú)指征預(yù)防使用抗生素及缺首次用藥分析記錄，個(gè)別使用二、三線抗生素不符合分線管理規(guī)定情況；外科系統(tǒng)存在圍術(shù)期預(yù)防用藥選藥不合理，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)選用三代頭孢菌素較普遍；病程分析記錄太簡(jiǎn)單，特別是術(shù)前圍術(shù)期用藥常常無(wú)任何記錄；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；個(gè)別使用二、三線抗生素不符合分線管理規(guī)定情況等。請(qǐng)各科室查閱各自科室存在問(wèn)題（見(jiàn)下附），希望盡快予以改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科、藥劑科

2007.9.32007年12月浙醫(yī)二院抗菌藥物臨床應(yīng)用抽查結(jié)果近日院感科和藥劑科聯(lián)合對(duì)內(nèi)科病區(qū)和部分外科病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行了抽查，共抽查了99份現(xiàn)住院病歷,雖然發(fā)現(xiàn)還存在問(wèn)題一些問(wèn)題，但較2月前以往的數(shù)次抽查有明顯進(jìn)步?，F(xiàn)把各病區(qū)所抽查主要結(jié)果列在下表，請(qǐng)各科主任及各級(jí)醫(yī)生針對(duì)存在問(wèn)題，在今后工作中進(jìn)一步予以改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科、藥劑科

2007.12.102007年12月內(nèi)科病區(qū)抗菌藥物臨床使用抽查結(jié)果（38份）內(nèi)科例數(shù)檢查結(jié)果和存在問(wèn)題心內(nèi)3心臟介入治療2例圍術(shù)期預(yù)防用藥欠合理（術(shù)后使用＞3天，1例選藥不當(dāng)：無(wú)青霉素過(guò)敏史者喹諾酮不適合選作圍術(shù)期預(yù)防用藥），2例首次用藥、術(shù)后用藥及更改抗生素病程分析記錄缺或太簡(jiǎn)單消化41例首次治療使用頭孢哌酮/舒巴坦無(wú)三線用藥管理要求的相應(yīng)級(jí)別上級(jí)醫(yī)生查房簽名（住院號(hào)526107）呼吸41例使用二線抗生素?zé)o高級(jí)職稱(chēng)上級(jí)醫(yī)生查房簽名、首次使用無(wú)病程分析記錄（住院號(hào)518366）內(nèi)分泌2較規(guī)范2007年12月外科病區(qū)抗菌藥物臨床使用抽查結(jié)果（61份）外科例數(shù)檢查結(jié)果和存在問(wèn)題外一4除1例急診手術(shù)，3例均執(zhí)行術(shù)前0.5小時(shí)手術(shù)室預(yù)防用藥；1例慢性膽囊炎、膽管結(jié)石行膽囊切除+膽總管探查，術(shù)前使用抗生素5天，依據(jù)不足；用藥病程分析記錄：3例擇期手術(shù)均缺術(shù)前抗生素使用記錄，1例缺術(shù)后使用記錄外二41、4例均執(zhí)行術(shù)前0.5小時(shí)手術(shù)室預(yù)防用藥；2、1例右肝轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯感染征象預(yù)防使用＞7天；3、1例結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前預(yù)防使用頭孢地嗪2gbid×1天，不合理；4、1例肝腫瘤手術(shù)術(shù)后預(yù)防使用＞7天，并術(shù)前使用缺抗生素使用記錄?！?008年8月22日浙醫(yī)二院胸外科現(xiàn)住院病人圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查”

8月22日，院感科和藥劑科聯(lián)合對(duì)胸外科全體現(xiàn)住院病人圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行了調(diào)查，共調(diào)查了38例現(xiàn)住院患者，其中17例待手術(shù)或不需手術(shù)，21例已手術(shù)。個(gè)案點(diǎn)評(píng)病例：住院號(hào)××××××，二尖瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)前30min頭孢唑肟1劑，術(shù)后頭孢唑肟(3gq8h)+環(huán)丙沙星x11d，術(shù)后肺部聽(tīng)診清，血常規(guī)白細(xì)胞偏高。在術(shù)后d11，病程分析“因創(chuàng)傷大，仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)”，改頭孢唑肟3.0bid繼續(xù)使用6d，仍未停藥。術(shù)前記錄予**抗感染，術(shù)后3d分析因白細(xì)胞偏高繼續(xù)抗炎治療。點(diǎn)評(píng)：I類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥不宜選用廣譜的三代頭孢菌素；術(shù)后頭孢唑肟+環(huán)丙沙星無(wú)聯(lián)合用藥指征；該例創(chuàng)傷大、術(shù)后白細(xì)胞偏高等不能作為感染依據(jù)，應(yīng)尋找分析WBC高的原因，在無(wú)其它感染證據(jù)的情況下，不應(yīng)長(zhǎng)期使用抗生素；抗生素用藥記錄欠規(guī)范，建議可以根據(jù)臨床療效和病原采樣來(lái)作為更改抗生素依據(jù)。2009年3月5日骨科現(xiàn)住院病人圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查院感科和藥劑科對(duì)骨科病區(qū)術(shù)后≥5天的現(xiàn)住院病例42份作了圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查，并結(jié)合實(shí)際應(yīng)用情況赴骨科病區(qū)上門(mén)反饋、授課，指出在品種選擇、使用時(shí)間、病程記錄等方面存在的問(wèn)題，提出不同骨科手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用建議，并作處方點(diǎn)評(píng)。其中骨折手術(shù)11例（Ⅰ類(lèi)切口6例、Ⅱ類(lèi)3例、Ⅲ類(lèi)和Ⅳ類(lèi)切口各1例），骨腫瘤手術(shù)8例（Ⅰ類(lèi)切口）、椎體手術(shù)10例（Ⅰ類(lèi)切口），關(guān)節(jié)置換術(shù)13例（Ⅰ類(lèi)切口）。Ⅰ類(lèi)切口占88.1%。病例1：住院號(hào)****,左脛骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)+植骨術(shù)；術(shù)前30min頭孢替安1.5g一劑，術(shù)后用頭孢替安1.5gbid*2d，停用后改世扶尼0.1gbid*7d未停。使用記錄：“術(shù)前予頭孢替安1.5g預(yù)防圍手術(shù)期感染”、“術(shù)后予頭孢替安1.5g預(yù)防感染”，主任查房囑術(shù)后2d停用抗生素，術(shù)后未發(fā)生感染。主刀醫(yī)生***。點(diǎn)評(píng)：術(shù)前和術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)到位，術(shù)后預(yù)防用藥2-3d，比較規(guī)范。類(lèi)切口預(yù)防用藥用相對(duì)窄譜頭孢，合理；抗生素使用記錄規(guī)范；停用iv抗菌藥改口服抗菌藥，沒(méi)有必要。病例2：住院號(hào)***，脛骨下端、腰5淋巴瘤、脛骨病灶刮除，腰5減壓成形，內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前30min頭孢替安2g一劑，術(shù)中追加2g一劑（手術(shù)時(shí)間3.5h），術(shù)后送ICU使用頭孢哌酮鈉舒巴坦1.5gq12h*2d，回骨科病房后改頭孢替安1.5gq12h*5d未停。缺術(shù)前抗菌藥使用記錄；術(shù)后記錄欠完整。主刀醫(yī)生***點(diǎn)評(píng)：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h的短半衰期藥物一劑，規(guī)范；需要規(guī)范記錄。碳青霉烯類(lèi)抗生素專(zhuān)項(xiàng)系列檢查檢查時(shí)間：2009年9月18日－22日檢查內(nèi)容：全院9月15日正在使用碳青霉烯類(lèi)抗生素泰能、美平、克倍寧的住院病歷共計(jì)62份，分析其三線抗菌藥物使用的合理性。檢查病區(qū)：全院共有19個(gè)病區(qū)使用上述三線藥物。檢查方式：檢查以上病區(qū)使用上述三種抗生素3d以后的所有現(xiàn)住院病歷，重點(diǎn)檢查使用指征、使用分級(jí)管理和病原學(xué)檢查情況。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在周會(huì)以及醫(yī)院網(wǎng)上進(jìn)行反饋，對(duì)明顯違反分級(jí)管理規(guī)定的8位醫(yī)生通報(bào)批評(píng)并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度扣罰獎(jiǎng)金處理。三線抗菌藥物臨床不合理使用情況及扣款原因科室病歷（份）病歷號(hào)扣款原因處罰依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科1602550腦梗塞肺部感染，主治醫(yī)生電話請(qǐng)示主任使用美平，但一直無(wú)主任簽名或補(bǔ)查房浙醫(yī)二院醫(yī)院管理?xiàng)l例和考核標(biāo)準(zhǔn)NICU1599748首次使用美平無(wú)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房記錄及簽名腎內(nèi)科2597494457322使用三線抗生素克倍寧依據(jù)不足，無(wú)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生簽名外一科1604885感染性手術(shù)，消化內(nèi)科術(shù)前泰能治療2天后外科手術(shù)，術(shù)后d1-6在外科ICU使用克倍寧，d7在總ICU改用泰能胸外科1604311Ⅰ類(lèi)切開(kāi)手術(shù)，青霉素（＋），術(shù)前術(shù)后均預(yù)防使用克倍寧神外三科1604318術(shù)后感染使用克倍寧，僅有主治醫(yī)生查房簽名，無(wú)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房簽名神外四科1602950術(shù)后1周體溫上升使用克倍寧，無(wú)明確感染分析，無(wú)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生簽名特殊管理抗菌藥物使用情況調(diào)查藥劑科牽頭，從His系統(tǒng)調(diào)出我院2009年8月17日的特殊管理抗菌藥物消耗數(shù)據(jù)，抽取了部分使用患者的電子病歷，對(duì)個(gè)別情況不明的電子病歷進(jìn)行原始紙質(zhì)病歷查閱，分析合理性。全院共有21個(gè)品種為三線藥物，8月17日全院使用了其中的13個(gè)品種。進(jìn)行了科室分布、一般情況、病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)情況、使用權(quán)限調(diào)查、單次劑量、給藥次數(shù)、溶媒問(wèn)題等調(diào)查。醫(yī)院網(wǎng)上公布。五、中藥注射劑專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)2007年住院病歷中7種中藥注射劑的用藥合理性調(diào)查【背景】醫(yī)院對(duì)2007年藥品使用進(jìn)行了金額排序分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)排名前30名的藥品中有7種中藥注射劑（注射用黃芪多糖、疏血通注射液、參麥注射液、丹紅注射液、欖香烯注射液、艾迪注射液、消癌平注射液）。按院藥事管理委員會(huì)和藥劑科要求，藥劑科臨床藥學(xué)室對(duì)這些藥物的用藥合理性進(jìn)行調(diào)查，對(duì)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)?！巹┛瓶苿?wù)會(huì)議意見(jiàn)進(jìn)一步控制和規(guī)范中藥注射劑使用。有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)患者應(yīng)禁用中藥注射劑；避免類(lèi)似功效的中藥注射劑聯(lián)用，例如同時(shí)應(yīng)用香菇多糖、黃芪多糖、薄芝糖肽等多種中藥注射劑；對(duì)于藥品說(shuō)明書(shū)中未提及療程、和/或不良反應(yīng)和禁忌證均尚不明確的中藥注射劑，臨床應(yīng)慎用。在金額排序前20名的藥品中不出現(xiàn)中藥注射劑品種。若有的話，則作限量處理。2008年12月藥劑科牽頭進(jìn)行了全院中藥注射劑的處方點(diǎn)評(píng)利用HIS系統(tǒng)，檢索出08年10月20日住院患者1939人中使用中藥注射劑的患者記錄。對(duì)使用人數(shù)、銷(xiāo)售金額、使用品種、合并用藥數(shù)量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)以上結(jié)果，選取同時(shí)使用≥3種中藥注射劑的患者進(jìn)行病歷跟蹤調(diào)查，由專(zhuān)人填寫(xiě)事先編制好的中藥注射劑臨床應(yīng)用調(diào)查表，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、藥物過(guò)敏史、出入院診斷、中藥注射劑名稱(chēng)、治療方案、起止時(shí)間、用藥總量、療程中臨床情況等。編制《浙醫(yī)二院中藥注射劑臨床正確使用簡(jiǎn)表》。院內(nèi)網(wǎng)上公布、內(nèi)部刊物刊登。相關(guān)成果：中華醫(yī)院管理雜志，2010年2009-02-0215:07醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》。六、止血藥使用調(diào)查及處方點(diǎn)評(píng)藥劑科對(duì)我院術(shù)后止血藥的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查和處方點(diǎn)評(píng)。調(diào)查時(shí)間：2009年6月～8月外科和心胸外科術(shù)后使用止血藥的出院病歷，共計(jì)870人使用不同的止血藥，主要集中在氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶、酚磺乙胺等。按住院號(hào)排序，隨機(jī)抽取外科13份病歷和心胸外科10份病歷作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為藥物使用劑量、用法、療程以及是否進(jìn)行凝血功能檢查等。醫(yī)務(wù)部關(guān)于公布實(shí)施《浙醫(yī)二院預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞臨床路徑》的通知醫(yī)務(wù)部

2010年3月11日規(guī)定“中危以上（含中危）病人原則上不系統(tǒng)使用止血藥物”。中危：符合以下條件之一者：①＜40歲、大手術(shù)，無(wú)高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素；②40～60歲、小手術(shù)，無(wú)高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素；③小手術(shù)、有高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。高危：符合以下條件之一者：①＞60歲；②40～60歲，合并1個(gè)高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素（靜脈血栓病史、腫瘤、服用避孕藥等）；極高危：＞40歲、大或小手術(shù)，且合并多個(gè)高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素（靜脈血栓病史、腫瘤、服用避孕藥等）。七、靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)務(wù)部、藥劑科關(guān)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方合理性的抽樣檢查各臨床科室：靜脈用藥調(diào)配中心藥師在審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，我院臨床對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持重要性的認(rèn)識(shí)還是蠻高的，這一點(diǎn)值得肯定。但部分臨床醫(yī)師對(duì)TPN處方規(guī)范化和科學(xué)性的認(rèn)識(shí)急需進(jìn)一步加強(qiáng)。目前存在主要問(wèn)題：……PN合理處方設(shè)計(jì)及典型案例分析醫(yī)務(wù)部實(shí)用臨床專(zhuān)題講座藥劑科靜脈配置中心周權(quán)2010年4月8日聯(lián)系電話：668705目前存在主要問(wèn)題1.液體量不夠。一般成人的液體需要量：1500mL＋20mL/kg×[體重(kg)－20kg]

即1500ml／20Kg體重，體重每增加1Kg，一般增加20ml液體?？梢暸R床情況加以調(diào)整，但總體積一般不少于1500ml。若患者需要限水時(shí)，靜脈營(yíng)養(yǎng)液配方也盡可能以最大之濃度提供。心臟病患者應(yīng)限液體量，以免液體滯留，最高30mL/kg/d。2.非蛋白質(zhì)熱卡與氨基酸氮比例失調(diào)。按規(guī)范要求，非蛋白熱卡：氨基酸氮＝150～200：1（高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時(shí)可達(dá)到100：1，即可以使用較高劑量的氨基酸）。非蛋白熱卡包括葡萄糖、脂肪的貢獻(xiàn)。熱卡一般為25-30kcaL/kg/d。圍手術(shù)期允許低熱卡（15~20kcaL/kg/d），有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。PN中氨基酸常用劑量0.8~1.2g/kg/d，在疾病恢復(fù)階段，可達(dá)到1~2g/kg/d。3.非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪與糖的比例嚴(yán)重失調(diào)。按規(guī)范，脂肪貢獻(xiàn)應(yīng)＜50％，一般30～50％。實(shí)際上，我院脂肪乳劑在熱卡中的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖的貢獻(xiàn)。脂肪成人常用劑量為1.2~1.5g/kg/d。4.丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)與其他氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺1份應(yīng)稀釋于至少5份的氨基酸液中，即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起碼=1：5。通過(guò)丙氨酰谷氨酰胺供給的氨基酸量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸供給量的20%。規(guī)范要求盡可能選用含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液。而實(shí)際上，并未完全做到。5.尤文（魚(yú)油脂肪乳）應(yīng)與其他脂肪乳劑合用。規(guī)范建議尤文：脂肪乳劑＝15：85。說(shuō)明書(shū)要求，魚(yú)油應(yīng)占每日脂肪量的10％~20％。6.PN的一般組成包括糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素。但實(shí)際上不少處方中就單用其中的幾種，特別是單用脂肪乳或氨基酸現(xiàn)象突出。7.電解質(zhì)：標(biāo)準(zhǔn)PN（mmol）加入量（ml）Na＋

80－10045－60（10％NaCl注射液）K＋

40－6030－45（10％氯化鉀注射液）Mg2+8－128－12（25%硫酸鎂注射液）P1010（甘油磷酸鈉注射液）（復(fù)合磷酸氫鉀：2.5ml／1000Kcal）Ca2+2.5－510－20（10％葡萄糖酸鈣注射液）不少處方中使用葡萄糖氯化鈉注射液，同時(shí)也沒(méi)有使用高糖。實(shí)際上，鈉的補(bǔ)充應(yīng)以10%氯化鈉注射液。還有處方中應(yīng)用復(fù)方氯化鈉注射液（林格氏液），林格氏液中含氯化鈉、氯化鉀和氯化鈣。不宜用葡萄糖氯化鈉注射液的考慮：往往造成糖的比例不夠。全靜脈營(yíng)養(yǎng)液組成中采用林格氏液，證據(jù)不足，且常會(huì)造成糖比例不足。8.按規(guī)范，水溶性維生素（水樂(lè)維他）、脂溶性維生素（維他利匹特、博朗瑞寧）、復(fù)合維生素注射液（施尼維他）每日1支即可，但實(shí)際上不少處方加了2支。目前不推薦常規(guī)增加維生素的供給量。典型案例處方1：5%轉(zhuǎn)化糖針500ml（2袋）5%葡萄糖注射液250ml20％中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250ml尤文（魚(yú)油脂肪乳）100ml（10g魚(yú)油）復(fù)方氨基酸（20AA，安平）500ml力太（丙氨酰谷氨酰胺）20g（100ml）10%氯化鉀注射液45ml水溶性維生素針（水樂(lè)維他）2支脂溶性維生素針（博朗瑞寧）2支非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪：糖比例不適宜。非蛋白質(zhì)熱卡＝37.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）＋100kcal（尤文）＝727.5Kcal。其中脂肪的貢獻(xiàn)占600/727.5＝82.5％，而要求是30％～50％。也就是說(shuō)，糖的劑量明顯不足。非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮比例不適宜。非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮＝750：（7.7＋3.2）＝66.7，小于150～200：1（高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時(shí)可100：1）。水樂(lè)維他和博朗瑞寧日劑量超標(biāo)，實(shí)際上各1支即可滿足機(jī)體需要。

同時(shí)應(yīng)用5％轉(zhuǎn)化糖250ml2袋和5％葡萄糖250ml注射液1袋?？床欢罁?jù)。5％轉(zhuǎn)化糖250ml每袋47.5元，5％葡萄糖注射液250每袋7.2元。轉(zhuǎn)化糖是葡萄糖和果糖的等量混合物，葡萄糖和果糖屬于同分異構(gòu)體，供能效率相同。沒(méi)有必要同時(shí)聯(lián)用轉(zhuǎn)化糖和葡萄糖。該患者使用37.5g糖，處方中糖的藥物成本為102.2元，若用5％葡萄糖注射液替代，僅需21.6元。尤文中魚(yú)油占3L袋脂肪量的比例＝10/60＝16.7％，在要求的10－20％范圍內(nèi)，合理。處方點(diǎn)評(píng)處方2：5%葡萄糖氯化鈉注射液1000ml5%葡萄糖針250ml20％中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250ml樂(lè)凡命（8.5%*250ml）250ml10%氯化鉀注射液20ml維生素C2g維生素B60.2g脂溶性維生素（博朗瑞寧）1支1．非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪：糖比例不適宜。非蛋白質(zhì)熱卡＝62.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）＝719.3kcal。其中脂肪的貢獻(xiàn)占500/719.3＝69.5％，而要求是30％～50％。也就是說(shuō)，糖的劑量明顯不足。2．非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮比例尚可。非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮＝719.3：3.5＝205.5，略高于150～200：1（高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時(shí)可100：1）。3.可作以下修改：5％GNS1000ml和5％GS250ml改為10％GS1500ml，這樣糖的熱卡為510kcal，脂肪占非蛋白質(zhì)熱卡比例為49.5％。樂(lè)凡命增加250ml，即使用2瓶。非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮比例＝1100：7＝144.3。另外，再補(bǔ)充10%氯化鈉注射液適量。處方5：50%葡萄糖注射液300ml20％橄欖油脂肪乳（克林諾）250mlω－3魚(yú)油脂肪乳（尤文）100ml（10g）樂(lè)凡命500ml力太20g（100ml）10％氯化鉀注射液20ml水樂(lè)維他2瓶博朗瑞寧1支安達(dá)美10ml甘油磷酸鈉注射液10ml（2.16g）點(diǎn)評(píng)：1.液體量可以理解（重癥監(jiān)護(hù)病人）。2.非蛋白質(zhì)熱卡＝1110kcal（510+500+100），其中脂肪貢獻(xiàn)54％，基本合理。非蛋白質(zhì)熱卡：氨基酸氮（3.5*2+3.2）＝108.8，合理。3.葡萄糖在PN中的比例約12％，該比例合適，有利于PN的穩(wěn)定（一般要求小于23％，最好小于15％）。4.力太與樂(lè)凡命比例1：5，合理。5.尤文與其它脂肪乳配合使用，魚(yú)