幻肢痛的綜合治療

幻肢痛的綜合治療第1頁/共40頁幻肢痛的發(fā)病機(jī)制疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別幻肢痛的綜合治療第2頁/共40頁概念幻肢感:截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻覺，可長時期存在,一般不需要任何治療.幻肢痛:指截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻覺,并發(fā)生疼痛.截肢痛:指截肢后出現(xiàn)的殘端疼痛,常在傷口愈合后一段時間才出現(xiàn).第3頁/共40頁幻肢痛發(fā)病機(jī)理中樞神經(jīng)重組創(chuàng)傷等傷害性刺激引起中樞性的細(xì)胞分子水平的變化中樞神經(jīng)學(xué)說長時期來自末梢的感覺已在大腦皮質(zhì)形成體象，當(dāng)其中一部分突然消失后，中樞的體象還沒有消失，仍感到肢體存在末梢神經(jīng)刺激學(xué)說斷肢末端有神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤的刺激傳到中樞第4頁/共40頁幻肢痛的危害是截肢術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約50%-90%慢性長期幻肢痛嚴(yán)重影響患者的功能和心理康復(fù),影響日常生活、生活質(zhì)量降低.第5頁/共40頁疼痛日久和嚴(yán)重的患者,常伴有焦慮、抑郁、食欲下降和失眠.研究表明：

18%失去工作能力,33.5%工作能力受到影響，82%存在輕重不等的失眠現(xiàn)象，43%社會能力降低，45%日?；顒邮艿接绊?第6頁/共40頁幻肢痛的發(fā)病機(jī)制疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別幻肢痛的綜合治療第7頁/共40頁幻肢痛疼痛特點(diǎn)

截肢后即刻出現(xiàn),主要在截除的肢體遠(yuǎn)端

疼痛程度和性質(zhì)繁多：搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等.大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重,常于安靜時或夜間發(fā)作,情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛.第8頁/共40頁持續(xù)時間可數(shù)秒，也可數(shù)小時.可詳細(xì)描述出疼痛部位.截肢殘端輕輕觸摸即可引起整個幻肢的放射性疼痛.第9頁/共40頁與截肢痛鑒別診斷部分患者幻肢痛與截肢痛并存.范圍較彌散，可累及整個殘端并向身體其他部位放射.疼痛性質(zhì)多呈刺痛、灼痛或跳痛.截肢殘端觸摸多有劇痛和明顯壓痛點(diǎn)第10頁/共40頁幻肢痛的發(fā)病機(jī)制疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別幻肢痛的綜合治療第11頁/共40頁幻肢痛治療阻滯及手術(shù)殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)

體神經(jīng)阻滯術(shù)

截肢殘端探查術(shù)

脊髓止痛手術(shù)藥物治療

心理治療

第12頁/共40頁幻肢痛治療殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)

殘端有明顯的壓痛點(diǎn)和感覺過敏的部位，用局麻劑阻滯.第13頁/共40頁幻肢痛治療體神經(jīng)阻滯術(shù)適于劇烈而嚴(yán)重者。

一般上肢采用臂叢阻滯，下肢采用坐骨神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯，若在相應(yīng)的椎間孔阻滯脊神經(jīng)根，療效更好.第14頁/共40頁幻肢痛治療截肢殘端探查術(shù)目的:明確有無殘端神經(jīng)瘤.

若能發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予切除，切斷神經(jīng)時應(yīng)使用銳利的刀片切割，神經(jīng)斷端用95%乙醇/5%酚溶液涂抹.第15頁/共40頁幻肢痛治療脊髓止痛手術(shù)

根據(jù)不同部位和特點(diǎn)，行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓前聯(lián)合切斷術(shù).第16頁/共40頁藥物治療與心理治療藥物選擇與心理治療非常重要選擇正確的藥物積極的心理護(hù)理貫穿始終第17頁/共40頁目前,口服鎮(zhèn)痛藥物也逐漸應(yīng)用到術(shù)后可以口服的患者。為減低有創(chuàng)給藥帶來的血管內(nèi)導(dǎo)管移位\血管并發(fā)癥\患者制動引起的不適和術(shù)后即刻止痛藥銜接不當(dāng)產(chǎn)生的空隙,口服給藥是發(fā)展方向之一。徐建國教授：麻醉藥品止痛治療：強(qiáng)調(diào)規(guī)范化管理

《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》08-1-10第18頁/共40頁羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--與嗎啡芬太尼相比，對κ受體作用更強(qiáng)，對神經(jīng)性疼痛更有效第19頁/共40頁藥物治療藥物選擇

--奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片)羥考酮對神經(jīng)性疼痛的有效性起效快,持續(xù)12H鎮(zhèn)痛,符合術(shù)后疼痛的治療需要.第20頁/共40頁術(shù)后給藥評估患者疼痛程度個體化給予初始劑量10-20mgQ12H觀察和再評估患者疼痛緩解情況,如需調(diào)整,增減25-50%第21頁/共40頁連續(xù)服用7-10天同時服用神經(jīng)妥樂平

2Ttid*14奧施康定改為同劑量睡前服用一次一般20天左右停藥第22頁/共40頁治療效果患者疼痛緩解明顯7分<1分睡眠明顯改善有利于患者術(shù)后恢復(fù)患者生活質(zhì)量明顯提高停藥后，只有幻覺感，沒有幻肢痛第23頁/共40頁心理治療多伴有心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、失眠、多疑多慮、食欲不振等。聯(lián)合用藥心理護(hù)理第24頁/共40頁聯(lián)合用藥如患者出現(xiàn)抑郁失眠癥狀給予阿米替林20mgQN抑郁及失眠癥狀明顯改善第25頁/共40頁科室特色心理護(hù)理

術(shù)前談話（交待病情，心理疏導(dǎo)）長亭假肢廠參觀與殘疾工作人員的交流用事實(shí)幫其樹立信心第26頁/共40頁科室特色心理護(hù)理

術(shù)后解除幻肢痛鼓勵及早下地活動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練盡早佩戴假肢力爭恢復(fù)正常生活，走向社會第27頁/共40頁病例1

張xx女48歲左腓骨小頭去分化軟骨肉瘤經(jīng)切檢明確病理行兩輪化療（MTX+MTX+DDP+ADM)化療后腫瘤無變化，且累及上脛腓關(guān)節(jié)，無法保肢，行左股骨遠(yuǎn)端截肢術(shù)。術(shù)后：神經(jīng)妥樂平2片TID*14

奧施康定15mgQ12h*7第28頁/共40頁第29頁/共40頁患者PET-CT顯示第30頁/共40頁第31頁/共40頁第32頁/共40頁第33頁/共40頁MOV06760.MPGMOV06766.MPG

安裝假肢后的患者，不僅經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，基本可以自理；而且在她的微笑中，我們更看到了她對未來的信心！第34頁/共40頁曾祥海男24歲左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤切檢以確病例術(shù)前MRI示：腫瘤已累及血管。經(jīng)MTX+MTX+DDP+ADM化療兩輪，后復(fù)查MRI仍累及血管，故行截肢術(shù)。術(shù)后：神經(jīng)妥樂平2片TID*14