臨床醫(yī)學(xué)概要高脂血癥

講授主要內(nèi)容定義脂類代謝的基礎(chǔ)知識(shí)血脂異常的分類臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期三定義由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥（hyperlipidemia）可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或兩者兼有（混合型高脂血癥）高脂血癥常為高脂蛋白血癥（hyperlipoproteineima）的反映現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期三流行病學(xué)

80年代初男性為17%，女性為9%

2004年我國成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%，患病人數(shù)1.6億。現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期三

高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。降低血漿膽固醇水平是預(yù)防冠心病的有效措施。現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期三血脂的內(nèi)容血脂中性脂肪

甘油三酯（TG）、膽固醇（TCH）類脂磷脂、糖脂、類固醇、固醇中性脂肪類脂+現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期三膽固醇的生理作用構(gòu)成細(xì)胞膜

生成類固醇激素

VitD

膽酸鹽現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期三血脂生理作用TG

供給能量磷脂生物膜的重要成分參與脂代謝過程維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定FFA

供能合成TG原料現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期三脂類代謝的基礎(chǔ)知識(shí)現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期三血脂、脂蛋白和載脂蛋白概念血脂：是血漿的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇等）的總稱脂蛋白：是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂所組成的球形大分子復(fù)合體載脂蛋白：為脂蛋白的蛋白部分，具有與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的功能，參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)、脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期三一、脂蛋白的種類經(jīng)過超速離心，根據(jù)不同密度可以將脂蛋白分為以下幾種：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）[Lp(a)]現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期三脂蛋白的構(gòu)成呈微粒狀核心主要為甘油三酯、膽固醇酯外層由磷脂、膽固醇、載脂蛋白構(gòu)成水溶性酶可通過表層進(jìn)入內(nèi)層起作用現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期三載脂蛋白（apoprotein）與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體可以參與酶的調(diào)節(jié)，參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)主要有ApoA、B、C、D、E等所有載脂蛋白均可在肝臟合成，小腸黏膜可以合成ApoA、ApoB和ApoE現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期三脂蛋白及其代謝主要有兩條途徑：外源性代謝途徑：飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程內(nèi)源性代謝途徑：由肝合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代謝的過程此外還有一個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑HDL現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期三乳糜微粒（chylomicron,CM）顆粒大，密度低，富含甘油三酯可以將外源甘油三酯運(yùn)送至肝外組織利用在運(yùn)送過程中被脂蛋白水解酶（LPL）水解CM及其殘?bào)w可參與LDL和HDL的形成顆粒大不能進(jìn)入動(dòng)脈壁,一般不致動(dòng)脈粥樣硬化,但易誘發(fā)胰腺炎現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期三極低密度脂蛋白（VLDL）主要在肝合成,其次是小腸將內(nèi)源性甘油三酯運(yùn)送至肝外組織是LDL的主要前體物質(zhì)VLDL水平的升高是冠心病的危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期三低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解產(chǎn)物，顆粒較VLDL小，密度較VLDL高主要含內(nèi)源性膽固醇，ApoB占蛋白部分的95％作用在于把膽固醇從肝內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)到肝外組織LDL3為小而致密的LDL(SLDL),有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用.現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期三高密度脂蛋白（HDL）顆粒最小，密度最高，蛋白和脂肪約各占一半可分為HDL1、HDL2、HDL3亞型可將肝外組織細(xì)胞中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)出來，然后被肝分解（這一過程又被稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)）是抗動(dòng)脈粥樣硬化因子現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期三血脂及其代謝現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期三膽固醇膽固醇是體內(nèi)最豐富的固醇類化合物，它既作為細(xì)胞生物膜的構(gòu)成成分，又是類固醇類激素、膽汁酸及維生素D的前體物質(zhì)膽固醇廣泛存在于全身各組織中，其中約1/4分布在腦及神經(jīng)組織中，占腦組織總重量的2%左右。肝、腎及腸等內(nèi)臟以及皮膚、脂肪組織亦含較多的膽固醇，每100g組織中約含200至500mg，以肝為最多，而肌肉較少現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期三肝臟膽固醇來源現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期三甘油三酯外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸和肝合成，構(gòu)成脂蛋白后進(jìn)入血漿血漿中的甘油三酯是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要形式現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期三脂肪的代謝食物脂肪（外源）小腸脂肪↓CMCM合成脂肪（內(nèi)源）肝糖→脂肪→VLDL脂肪細(xì)胞合成、儲(chǔ)存、動(dòng)員脂肪FFAVLDLCM動(dòng)員FFA心肌腎FFA：游離脂酸CM：乳糜微?，F(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期三二、現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期三二、高脂血癥分型

三種分類方法高脂蛋白血癥表型分類

WHO：Ⅰ~Ⅴ型是否繼發(fā)于全身疾病

原發(fā)和繼發(fā)基因分類現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期三高脂蛋白血癥表型分類Ⅰ型家族性高TG血癥(高CM血癥)Ⅱ型家族性高TCH血癥(高脂蛋白血癥)Ⅱa—膽固醇增高，甘油三酯正常Ⅱb—膽固醇與甘油三酯均增高3.Ⅲ型家族性異常脂蛋白血癥4.Ⅳ型高前脂蛋白血癥5.Ⅴ型混合性高脂血癥現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期三高脂血癥分型類型病名血脂脂蛋白電泳寬β帶TGTCCMLDLVLDLHDLⅠ家族性高乳糜微粒血癥（家族性高甘油三酯血癥）常升高升高明顯降低正?；蚪档徒档蜔oⅡ家族性高膽固醇血癥（家族性高β脂蛋白血癥）Ⅱa升高正常無升高正?；蚪档驼oⅡb升高升高無升高升高正常無Ⅲ家族性異常β脂蛋白血癥升高升高無或少量升高有Ⅳ前β脂蛋白血癥正常升高無正?；蚪档蜕哒；蚪档蜔oⅤ混合型高甘油三酯血癥（混合性高脂血癥）升高升高有降低升高降低無根據(jù)高脂蛋白血癥表型分類：現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期三原發(fā)性血脂異常大多數(shù)原發(fā)血脂異常原因不明，呈散發(fā)性，認(rèn)為是由多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果臨床上血脂異?？沙Ｅc肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，被認(rèn)為均與胰島素抵抗有關(guān)，稱代謝綜合癥血脂異常可能參與上述疾病的發(fā)病，至少是其危險(xiǎn)因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環(huán)境發(fā)病基礎(chǔ)現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期三繼發(fā)血脂異常全身系統(tǒng)性疾病:DM、甲減、腎病綜合癥、SLE…

藥物:

糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑等現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期三血脂異常分類—臨床分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合性高脂血癥低高密度脂蛋白血癥現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期三三、臨床表現(xiàn)可在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)無癥狀主要的臨床表現(xiàn)一般有兩方面：1.脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積：引起黃色瘤2.脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積：引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病和周圍血管病等現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期三黃色瘤現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期三下肢動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查高脂血癥的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查最主要的是測定血漿TC、TG、LDL-C和HDL-C濃度測定血漿apo-B、apo-A1對預(yù)測冠心病有意義現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期三診斷現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期三四、診斷要點(diǎn)

血脂:

TCH

合適范圍<5.18mmol/L

邊緣升高

升高6.22mmol/LTG合適范圍<1.70mmol/L

邊緣升高

升高2.26mmol/L現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期三診斷

脂蛋白:LDL

合適范圍<3.37mmol/L

邊緣升高

升高>4.14mmol/LHDL

合適范圍>1.04mmol/L

減低<1.04mmol/L現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期三五、治療要點(diǎn)現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期三最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測將降低LDL-C作為首要目標(biāo)血脂異常的治療原則現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期三（一）防治目標(biāo)無動(dòng)脈粥樣硬化、無冠心病危險(xiǎn)因子

TC<5.72TG<1.70LDL-C<3.64無動(dòng)脈粥樣硬化，有冠心病危險(xiǎn)因子

TC<5.20TG<1.70LDL<3.12有動(dòng)脈粥樣硬化

TC<4.68TG<1.70LDL-C<2.60

現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期三（二）生活方式改變飲食減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入飽和脂肪酸<7%oftotalcalories食入膽固醇<300mgperday降低LDL飲食植物甾醇(2gperday)可溶性纖維質(zhì)(10–25gperday)減少體重增加活動(dòng)量現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期三合理膳食油脂類50克奶類及奶制品100克豆類及豆制品50克畜禽肉類50-100克魚蝦類50克蛋類25-50克蔬菜類400-500克水果類100-200克谷類300-500克42現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期三（三）藥物治療現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期三1.他汀類

藥理：

HMG-CoA

（羥甲基戊二酸單酰CoA）還原酶抑制劑，競爭性抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶活性，從而阻斷膽固醇的生成，加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL,輕度升高HDL-C水平。

（HMG-CoA是TC合成的限速酶）種類：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀禁忌：兒童、孕婦、哺乳期婦女現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期三2.貝特類

藥理

激活過氧化物酶體增殖物激活受體，增強(qiáng)LPL的脂解活性，主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。種類

非諾貝特、吉非貝特、苯扎貝特、氯貝丁酯禁忌

肝功能不全、兒童、孕婦、哺乳現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期三膽酸螯合樹脂類品種消膽胺藥理阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期三煙酸類品種煙酸藥理抑制cAMP的形成，降低TG酶活性，降TG，升HDL現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期三調(diào)脂藥物的選擇

據(jù)簡易臨床分類選擇藥物TG

貝特類或煙酸TC

他汀類或膽酸螯合劑TG+