一例糖尿病合并腦梗死-護理查房

一例2型糖尿病并發(fā)腦梗塞患者

護理業(yè)務(wù)查房2014-04-01精選課件疾病概述糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導致滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失；同時老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時補充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進一步升高，引起惡性循環(huán)，導致嚴重脫水，出血不同程度的意識障礙。精選課件發(fā)病誘因1藥物因素口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。2水分補充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進癥，嚴重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水。3攝糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。4應(yīng)激狀態(tài)嚴重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。精選課件臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。

精選課件(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。精選課件典型期

如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。(1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。精選課件反射常亢進或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率精選課件診斷1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L

2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L

精選課件4血尿素氮常中度升高，可達

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達

442～530.4μmol/L。

5.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。精選課件7.血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正常或稍下降。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。8.血酮體大多數(shù)正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。9.其他血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。精選課件治療原則1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。精選課件用藥原則確診后應(yīng)積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點，必須引起重視。精選課件常規(guī)治療(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。

(2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。精選課件

⑶補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時補鉀。

(4)糾正酸中毒：部分病人同時存酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。

精選課件病例介紹精選課件

17床，患者***，女，80歲，主因“反復(fù)口干多尿20年，加重伴意識模糊7天”于

2014年04月13日

9時50分由**內(nèi)科門診入我科住院治療。患者意識模糊、精神萎靡，

T36.4℃、P90次／分、R20次／分、BP145/82mmHg。皮膚粘膜干燥，兩肺呼吸音粗，兩下肺可問及濕性羅音，骶尾部壓瘡形成。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，右側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，病理征未引出。精選課件

緣于患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿。飲水量約2L/日，夜尿3-4次/晚。就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”。曾口服二甲雙胍、消渴丸、格列美脲等降糖藥物，血糖控制不佳。自7年前患者開始應(yīng)用預(yù)混30胰島素早晚皮下注射降糖，未定期監(jiān)測血糖。2014-4-6以來，患者自覺乏力、頭暈不適，自行停用胰島素治療，精神狀態(tài)漸差，出現(xiàn)肢體乏力，意識障礙，為求明確診治，遂來我院就診。精選課件·既往史：既往高血壓20余年，最Bp170/100mmhg，不規(guī)律口服降壓藥物治療;腦梗死病史10余年，遺留下左側(cè)肢體活動障礙。·輔助檢查：

靜脈隨機血糖：41.9mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.37mmol/L,鈉148.7mmol/L。腎功能：尿素氮：24.9mmol/L，肌酐175umol/L，粗略計算血漿滲透壓約為：370.94mmol/L頭顱CT示：右側(cè)大面積腦梗死，多灶性腦梗死，腦萎縮。胸部CT示：肺部感染。腹部CT示：膽囊結(jié)石，左腎臟萎縮。

尿常規(guī)示：葡萄糖3+，尿酮體-。血常規(guī)示：白細胞：12.0910ˇ9/L，中性粒細胞百分比86.7%精選課件入我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)分泌科護理常規(guī)，一級護理，鼻飼飲食，治療上給予補液、改善循環(huán)、抗凝、減輕腦水腫、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。應(yīng)用靜脈泵持續(xù)胰島素靜脈注射降糖。并監(jiān)測qh—q4h血糖變化。精選課件入院后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，經(jīng)過8天胰島素持續(xù)靜脈泵入，及抗凝、抗炎等治療，監(jiān)測血糖漸平穩(wěn)下降，于4月21號撤泵改為常規(guī)胰島素皮下注射，采用基礎(chǔ)地特胰島素聯(lián)合三餐前速效胰島素皮下注射降糖。監(jiān)測空腹血糖波動在7.1-10.4mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.2-12.9mmol/L?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清，癥狀較前緩解。精選課件基礎(chǔ)護理病房應(yīng)保持空氣流通、新鮮、溫濕度適宜，保持安靜。病房定時開窗通風，病房每日濕式清掃，床頭柜、桌椅均用消毒液擦洗，以杜絕交叉感染。

精選課件護理問題及診斷·

一、意識障礙：與患者高滲性昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān)；二、軀體移動障礙：有跌倒、摔傷的危險：與腦梗死壓迫神經(jīng)細胞和錐體束有關(guān)；·三、體溫過高：與呼吸道感染有關(guān)；·

四、水電解質(zhì)紊亂：與糖尿病病人分泌胰島素不足引起物質(zhì)代謝紊

亂有關(guān)；·

五、排尿異常-尿失禁：

與腦梗死或糖尿病膀胱神經(jīng)病變有關(guān)；·

六、皮膚完整性受損：與尾骶部壓瘡、各種侵入性操作有關(guān)·精選課件七、吞咽障礙：與大面積腦梗死致球麻痹致吞咽困難有關(guān)；·八、

體液不足

：與糖尿病高滲狀態(tài)有關(guān)；·九、自理缺陷（全部）：與意識障礙有關(guān)；·

十、知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）：與信息來源有限有關(guān)；·

十一、潛在并發(fā)癥：1低血糖。2有感染的危險；·

十二、康復(fù)指導及功能鍛煉。精選課件一、意識障礙：與患者高滲性昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān)1．患者入院時有意識模糊，嚴密觀察以防其加深而進人昏迷。2．要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應(yīng)的護理。精選課件二、軀體移動障礙:與腦梗死壓迫神經(jīng)細胞和錐體束有關(guān)護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。護理評價現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。精選課件三、體溫過高：與呼吸道感染有關(guān)1、密切觀察病人的體溫變化趨勢，測體溫Q4h,必要時可隨時測量。2、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，定時開窗通風。3、按醫(yī)囑給予物理降溫：溫水擦浴，并觀察反應(yīng)，半小時后復(fù)測體溫。4、注意觀察病人出汗情況，出汗后予以及時更換汗?jié)褚挛锛按矄挝唬悦馓撁摵褪軟觥?、病人清醒后鼓勵其多飲水，（不能進食者給予鼻飼管注入），促進毒素排出，并遵醫(yī)囑行靜脈補液，以維持水電解質(zhì)平衡。6、予以口腔護理，每天2次。7、安全護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時加床欄或用約束帶固定病人。精選課件四、水電解質(zhì)紊亂：與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)

1、遵醫(yī)囑給予快速大量靜脈補液和補充電解質(zhì)，嚴格遵守無菌操作和補液原則。2、協(xié)助醫(yī)生及時準確地抽取各種標本，并及時將結(jié)果報告醫(yī)生。3、建立兩條靜脈通路，以保證降糖的小劑量胰島素輸液與其它普通藥能按醫(yī)囑及時輸入體內(nèi)。4、密切觀察并記錄患者的出入水量，入量主要是輸液量，出量有尿量、患者出汗所丟失的水分，為補液提供依據(jù)。5病情許可時，協(xié)助病人進食以補充各種營養(yǎng)成分。6、遵醫(yī)囑監(jiān)測神志及生命體征Q2h，有異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生，并做好搶救配合。精選課件五、排尿異常：與腦梗死或糖尿病膀胱神經(jīng)病變有關(guān)無菌導尿,暫時保留尿管.頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注Bid抗感染。每日進行腹部按摩,順時針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時放尿1次；教會家屬對護理方法的配合.評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況?；颊咭庾R清醒后，指導患者配合功能訓練，做好心理護理，解釋功能訓練對康復(fù)的重要性。對于糖尿病并發(fā)腦梗死的患者，尿管是一個增加感染的途徑，更需做好皮膚及泌尿道護理精選課件六、皮膚完整性受損：與尾骶部壓瘡、各種侵入性操作有關(guān)1、仔細觀察評估患者全身皮膚受損情況，并及時做好記錄。2、破損局部換藥每天一次，嚴格無菌操作，有污染重新?lián)Q藥處理。3、定時協(xié)助病人翻身，2-3小時一次，并避免拖、抓等動作。4、骨突處墊軟枕、予以墊氣墊床，以免發(fā)生新的壓瘡和原有壓瘡破損加重。5、及時更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴镜囊挛锛按矄挝?，保持干凈整潔、無渣屑，以免發(fā)生新的壓瘡。6、為病人修剪指甲，躁動不安時用約束帶固定病人，防止抓破皮膚。精選課件七、吞咽障礙的護理1.由于丘腦梗死致球麻痹而不能吞咽，所以插鼻飼管供給病人營養(yǎng)、水分及藥物。2.長期安置鼻飼管，其護理也很重要，鼻飼管按要求定時更換，注意營養(yǎng)的搭配，給予低糖、低脂、低膽固醇的清淡、營養(yǎng)豐富的全流質(zhì)，注入鼻飼前觀察胃內(nèi)有無出血及消化情況。3.鼻飼的溫度以38℃～40℃為宜，可將鼻飼液滴在上肢前臂內(nèi)側(cè)試溫，量每次不超過300ml，間隔時間不少于2h，每次鼻飼前應(yīng)回抽，注意患者有無胃潴留。4.要求鼻飼時盡可能讓患者取半臥位或坐臥位。喂食后保持進食體位30min～1h后，方可進行翻身操作及喂水、試食等康復(fù)訓練。同時每日口腔護理2次，以預(yù)防口腔感染。精選課件5.預(yù)防腹瀉腹瀉是鼻飼飲食中常見的并發(fā)癥，所以應(yīng)注意：①鼻飼前要給試餐液20-30ml。②每次的鼻飼量一次不得超過200ml，做到少量多餐。③鼻飼液必須是當日配制，一切容器要進行消毒處理。6.防止便秘患者長期臥床，腸蠕動減弱，鼻飼液有多為少纖維食物，對胃腸的刺激減弱，致使食物在腸內(nèi)停留時間過長，水份過多吸收，造成糞便干結(jié)。因此，適時進行腹部按摩，促進腸蠕動；定時給以緩瀉藥；適當調(diào)整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。精選課件八、體液不足與糖尿病高滲、發(fā)熱汗多，病人暫時不能進食有關(guān)1、及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄24小時出入量。2、監(jiān)測電解質(zhì)情況4-24小時一次，為補液提供依據(jù)。3、病人清醒后鼓勵其多飲水，不能自行進食時指導并協(xié)助家屬多喂水。精選課件九、自理缺陷（全部）與意識障礙有關(guān)；1.加強巡視，協(xié)助患者完成日常生活活動。a進食護理:昏迷患者可給予鼻飼。神志清楚者可給予喂食，根據(jù)病情采取合適的體位，一般取仰臥位，床頭稍抬高，頭偏向一側(cè)。喂食速度要慢、量要少，讓患者充分咀嚼。囑患者勿說話，以免誤吸。進食前后清洗口腔、做好口腔護理。b穿衣護理：臥床患者應(yīng)選擇寬松肥大的衣服。穿褲子時應(yīng)抬高患者臀部，避免硬扯，以防擦傷皮膚。保持衣著清潔干燥，出汗或尿濕時及時更換，更衣時注意保暖，以免受涼感冒。c留置尿管的患者要定時開放，以利膀胱功能恢復(fù)。為患者提供便器和方便的條件。鼓勵患者攝入足夠的水分和均衡飲食，以促進排尿和排便。d個人衛(wèi)生護理：做好晨、晚間衛(wèi)生護理，包括洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背和會陰沖洗等。及時更換內(nèi)衣褲，操作中應(yīng)注意防寒保暖。精選課件十、知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關(guān)；1向患者及家屬講解糖尿病的有關(guān)知識.說明糖尿病是一種慢性而需要長期治療的疾病，能通過控制飲食、適當運動、使用降糖藥得到控制，患者及家屬都要消除顧慮，樹立信心，學習有關(guān)糖尿病的知識，對患者大有益處。2.解釋嚴格控制飲食的重要性，指導患者進行飲食療法；每日定時定量進餐。3.教會患者及家屬測血糖，胰島素筆的使用及注射方法及部位與飲食量、降糖藥劑量的調(diào)整方法。4.告知患者及家屬低血糖的癥狀及處理方法。5.指導患者保持全身和局部皮膚清潔，防止損傷，預(yù)防感染。6.定期復(fù)查，當有并發(fā)癥時及時就醫(yī)。精選課件十一、潛在并發(fā)癥（一）低血糖：與持續(xù)胰島素泵入、患者飲食不能很好配合有關(guān)；1小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴速，當血糖＜13.9mmol／L時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。2按醫(yī)囑監(jiān)測電腦血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測6次，并將結(jié)果及時匯報給值班醫(yī)生。3密切觀察病情，當患者電腦血糖低于3.9mmol／L、并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢噘冷、心悸、躁動不安等表現(xiàn)時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合處理。4

向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)以及應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合。5使用諾和銳特充降糖時，注射后立即進食，以免發(fā)生低血糖。精選課件潛在并發(fā)癥：心律失常與糖尿病大血管病變及物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)1、心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征Q2h，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率／心率，心悸、胸痛、暈厥、低血壓。2、及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3、準備好急救藥物及設(shè)備。4、嚴重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5、按醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、配合醫(yī)生正確采取血標本，定時抽血化驗電解質(zhì)和血氣分析。精選課件潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食不足、代謝紊亂、高熱有關(guān)1、正確評估患者的營養(yǎng)狀況，將評估結(jié)果告訴其家屬，并與家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。2、向家屬講解合理飲食對糖尿病患者的重要性，取得配合。3、了解患者以往的飲食習慣，盡量選擇適合