醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)精品教學(xué)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐吳庫(kù)生汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室精選課件循證醫(yī)學(xué)的核心思想EBM的核心思想是對(duì)患者的醫(yī)療保健措施做出決策時(shí)，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。EBM實(shí)踐就是通過(guò)系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。精選課件WuKusheng1、循證醫(yī)學(xué)要素（EBM）EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對(duì)治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。精選課件WuKushengWhatIsEvidenceBasedMedicine?EBMistheprocessofsystematicallyreviewing,appraisingandusingclinicalresearchfindingtoaidthedeliveryofoptimumclinicalcaretopatients.(Roseneberg&Donald1995,BMJ;310(6987):1122-6)EBMistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.(Sackettatal.2000,Evidence-basedMedicine,Ontario)BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesDecision-makinginselectingatreatmentThebestavailabledata精選課件EBM:Original“Official”Definition

循證醫(yī)學(xué)的最初定義Theexplicit,conscientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)清楚、謹(jǐn)慎、明智地運(yùn)用當(dāng)前最好的證據(jù)對(duì)病人個(gè)體（和群體）作出臨床決策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996精選課件循證醫(yī)學(xué)的新定義TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的處理決策必須根據(jù)上述三要素，結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的處理效果。Better–EBMdefinition精選課件最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，但主要是指以病人為中心的臨床研究，包括診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、預(yù)后因子的效力、治療預(yù)防康復(fù)藥物的有效性和安全性。專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力，以及判斷患者對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力?；颊叩脑竿侵富颊咚P(guān)心和期望的。在作出醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)當(dāng)予以考慮，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。患者情況是指?jìng)€(gè)體的臨床表現(xiàn)和狀況精選課件WuKusheng四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)精選課件WuKushengＥＢＭ是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)。通過(guò)這一活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實(shí)證據(jù)來(lái)解決各種各樣的臨床問(wèn)題正確評(píng)價(jià)建立在事實(shí)證據(jù)上的實(shí)踐結(jié)果并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實(shí)踐中。精選課件WuKusheng循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類(lèi)型精選課件WuKusheng發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體病人病人組和人群循證實(shí)踐過(guò)程精選課件WuKusheng2、循證實(shí)踐（ＥＢＰ）

循證思想的日趨深入和廣泛傳播，出現(xiàn)了循證治療、循證護(hù)理、循證藥學(xué)、循證精神衛(wèi)生、循證兒童衛(wèi)生等諸多的循證應(yīng)用領(lǐng)域。人們開(kāi)始使用EBP(evidencebasedpractice)來(lái)概括發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個(gè)過(guò)程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來(lái)制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無(wú)效的、不恰當(dāng)?shù)摹嘿F的和可能有害的任何實(shí)踐活動(dòng)。精選課件WuKusheng實(shí)踐EBM的步驟（五步法）5.后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量2.系統(tǒng)全面地查找證據(jù)1.確定需解決的問(wèn)題4.綜合分析證據(jù)并用于決策3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題精選課件WuKusheng實(shí)踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量精選課件WuKusheng1、提出一個(gè)可以回答的問(wèn)題根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況提出這類(lèi)需要解決的問(wèn)題，是整個(gè)EBM中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，它關(guān)系到能否尋找到最佳的證據(jù)來(lái)解決所面對(duì)的臨床或保健問(wèn)題，能否為病人或人群提供一個(gè)滿(mǎn)意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。精選課件WuKusheng如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對(duì)病人有好處而無(wú)害處的治療手段，從效果和化費(fèi)來(lái)看，是否值得應(yīng)用?臨床上要解決的問(wèn)題精選課件WuKusheng疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價(jià)值；某種藥物的臨床應(yīng)用臨床上要解決的問(wèn)題精選課件WuKusheng例如：對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松?如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰小?宮頸癌嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命，是否需要對(duì)40歲及以上的婦女進(jìn)行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計(jì)劃的成本效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實(shí)施這項(xiàng)篩檢?精選課件WuKushengFormulateourquestions-PICOWriteyourquestionsinthefollowingway:Thenwegetreallyspecific:ParticipantsInterventionComparisonOutcomesPatientswhoareduetohavesurgeryCOX-2inhibitorsforpostoperativepaincontrolPlaceboorNSAIDsoropioid-containingagentsPainscore,QoL,LoS,satisfaction,mobility…aftertreatmentWhowouldbeincluded/exclude?pregnantwomen?WouldsingleoraldrugsbeOK?Anycombinationtreatment?Typeofdrugs,dose,frequency,duration?Howaboutplacebo?otherpaincontrolagents?Dotheseoutcomesmattertopeople?WhataboutQoL?Q:ClinicalefficacyofselectiveCOX-2inhibitorsusedinpost-operativepainmanagement精選課件實(shí)踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量精選課件WuKusheng檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類(lèi)型精選課件WuKusheng收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤(pán)檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫(kù)參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專(zhuān)家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信；精選課件WuKusheng證據(jù)的類(lèi)型研究原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)精選課件WuKusheng證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)I級(jí)：收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí)：有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察V級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)、描述性研究、病例報(bào)告論證強(qiáng)度逐漸降低精選課件WuKushengLevelsofEvidenceGradeLevelTherapy/Prevention,Aetiology/HarmA1aSR(withhomogeneity)ofRCTs1bIndividualRCT(withnarrowConfidenceInterval)1cAllornone*B2aSR(withhomogeneity*)ofcohortstudies2bIndividualcohortstudy(includinglowqualityRCT;e.g.,<80%followup)2c"Outcomes"Research;EcologicalstudiesB3aSR(withhomogeneity*)ofcase-controlstudies3bIndividualCase-ControlStudyC4Case-series(andpoorqualitycohortandcase-controlstudies)D5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"*MetwhenallpatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butsomenowsurviveonit;orwhensomepatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butnonenowdieonit.ProducedbyBobPhillips,ChrisBall,DaveSackett,DougBadenoch,SharonStraus,BrianHaynes,MartinDawessinceNovember1998(/levels_of_evidence.asp#levels)精選課件研究分級(jí)1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2.觀察性研究(1)病例對(duì)照研究(2)隊(duì)列研究(3)現(xiàn)況研究3.決策分析4.定性研究精選課件WuKusheng實(shí)踐EBM的步驟(三)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量精選課件WuKusheng嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上。由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)是十分必要的。精選課件WuKusheng閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮下述問(wèn)題：研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果是多少?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?精選課件WuKusheng減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)方法；采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。臨床研究評(píng)價(jià)精選課件WuKusheng不同臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究精選課件WuKusheng二、不同臨床問(wèn)題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的重要性是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問(wèn)題。精選課件WuKusheng研究結(jié)果的科學(xué)性

－診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人；所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒(méi)有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。精選課件WuKusheng研究結(jié)果的科學(xué)性

－治療措施評(píng)價(jià)有無(wú)對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無(wú)干擾和污染；精選課件WuKusheng研究結(jié)果的科學(xué)性

－預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開(kāi)始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn)，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實(shí)性；結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。精選課件WuKusheng

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相對(duì)危險(xiǎn)度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對(duì)照組事件－％治療組事件)/％對(duì)照組事件

絕對(duì)危險(xiǎn)度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對(duì)照組事件－％治療組事件治療結(jié)果的評(píng)價(jià)精選課件WuKusheng預(yù)后問(wèn)題的三要素定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生；定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大；時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)。精選課件WuKusheng結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊

①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用精選課件實(shí)踐EBM的步驟(四)收集有關(guān)問(wèn)題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量精選課件WuKusheng4、應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。精選課件WuKusheng4、應(yīng)用證據(jù)您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開(kāi)展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀如何？……精選課件WuKusheng在臨床上應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析；臨床實(shí)踐指南精選課件WuKusheng臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家討論：臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對(duì)每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來(lái)源等級(jí)，對(duì)每一種意見(jiàn)提出強(qiáng)烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究原著(RCT試驗(yàn))、報(bào)告、專(zhuān)家意見(jiàn)等。精選課件WuKusheng系統(tǒng)評(píng)價(jià)/實(shí)踐指南科學(xué)性時(shí)效性針對(duì)性精選課件WuKusheng實(shí)施EBM的步驟(五)收集有關(guān)問(wèn)題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量精選課件WuKusheng5.后效評(píng)價(jià)，自我評(píng)估依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達(dá)到了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此提出改進(jìn)建議，重新提出問(wèn)題，進(jìn)入新一輪的循證過(guò)程。循證實(shí)踐的最后一步就是自我評(píng)估，實(shí)際上這種評(píng)估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過(guò)程，可以通過(guò)回答下述問(wèn)題來(lái)考核循證實(shí)踐的質(zhì)量（表2）。精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng循證臨床實(shí)踐舉例(治療性)病案52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復(fù)發(fā)過(guò)1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展。聽(tīng)說(shuō)干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問(wèn)主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？精選課件WuKusheng循證第一步：提出問(wèn)題提出可回答的治療問(wèn)題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進(jìn)展）？有那些副作用？即：干擾素（干預(yù)措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾?。┦欠癖劝参縿▽?duì)比因素）能防止該病的進(jìn)一步進(jìn)展（結(jié)果事件）？精選課件WuKusheng注意應(yīng)限于治療問(wèn)題

-避免混淆預(yù)后或其他病因、診斷等問(wèn)題-避免提出問(wèn)題過(guò)于籠統(tǒng)：不能解決具體病人問(wèn)題-避免提出的問(wèn)題過(guò)于具體、狹窄：難獲取到資料易于評(píng)價(jià)和應(yīng)用精選課件WuKusheng循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane圖書(shū)館--其他相關(guān)的治療性研究數(shù)據(jù)庫(kù)如：ACpjournalclub,DARE--專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)--其他數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline,EMbase精選課件WuKusheng結(jié)果1：?jiǎn)我辉佳芯孔C據(jù)檢索資源：MEDLINE檢索結(jié)果：2134篇

通過(guò)限制語(yǔ)言種類(lèi)、人類(lèi)、年限、隨機(jī)對(duì)照研究：共得到65篇文獻(xiàn)，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。精選課件WuKusheng結(jié)果2：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索資源：Cochrane圖書(shū)館2005年2期檢索結(jié)果：--共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)413篇--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有1篇與我們要解決的問(wèn)題密切相關(guān)：--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對(duì)復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)--作者：RiceGPA等。精選課件WuKusheng循證第三步：評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的基本內(nèi)容證據(jù)的真實(shí)性證據(jù)的重要性證據(jù)的實(shí)用性分為：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用單一研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用精選課件WuKushengA單一研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

一、治療性研究結(jié)果是否真實(shí)？研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案？研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否夠長(zhǎng)？所有納入對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪？是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分析？是否采用雙盲？除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？組間基線是否可比？精選課件WuKusheng1、研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案？在本研究中--標(biāo)題為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)--在一個(gè)研究中心采用現(xiàn)場(chǎng)快速掃描的方法，隨機(jī)分組。--因此，我們可以認(rèn)為該研究符合上述標(biāo)準(zhǔn)，即是隨機(jī)對(duì)照研究，并且對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行了隱藏。精選課件WuKusheng2、研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否夠長(zhǎng)？所有納入對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪？理想狀況：所有試驗(yàn)的對(duì)象應(yīng)完成所有治療，并進(jìn)行結(jié)果分析--每個(gè)病人的結(jié)果都將影響整個(gè)研究的最終結(jié)論。--例如：病人接受某種試驗(yàn)治療因?yàn)楦弊饔枚гL，不包括這部分病人的結(jié)果分析，導(dǎo)致過(guò)高的估價(jià)治療效果。實(shí)際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長(zhǎng)期觀察的研究。--許多客觀和主觀原因，研究對(duì)象會(huì)出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況。精選課件WuKusheng注：意愿治療分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有納入隨機(jī)分配的病人，不管他是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中都應(yīng)被包括進(jìn)去。即（未完成A治療或改為B治療＋完成A治療）與（完成B治療＋未完成B治療或改為A治療）ITT的特點(diǎn)：--按預(yù)先隨機(jī)分配的分組進(jìn)行分析，無(wú)論最終是否接受了原有的治療措施--包括所有研究對(duì)象精選課件WuKushengITT的缺點(diǎn)：--如果未遵循給定的隨機(jī)分組的病人較多，則兩組之間的差異將縮小，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加。--采用此方法得出結(jié)果無(wú)顯著差異，不能確定是治療措施無(wú)效果還是不依從者太多精選課件WuKusheng為了維護(hù)隨機(jī)化的效果，我們應(yīng)該采用“意向性分析”--即：所有病人按最初分組的情況進(jìn)行分析，無(wú)論他們是否接受了被分配的方案。精選課件WuKusheng失訪能接受的失訪？--通常失訪率不能超過(guò)10％，--特殊情況下失訪率不能超過(guò)20％。判斷推廣對(duì)結(jié)果的影響：--失訪的原因--嚴(yán)格處理：將試驗(yàn)組失訪的病人作無(wú)效，對(duì)照組失訪的病人作有效處理后，重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如果結(jié)果仍和原來(lái)的結(jié)果一致則認(rèn)為是真實(shí)的。精選課件WuKusheng依從性？--通常依從者應(yīng)大于80％--本研究依從程度如何？（大于80％）依從性的評(píng)價(jià)--數(shù)藥片--測(cè)血藥濃度--尿檢的方法精選課件WuKusheng本研究失訪情況：失訪的原因?qū)φ战M（358例）治療組（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情惡化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失訪4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)總數(shù)31(8.7%)26(7.2%)共失訪57例（8％），隨訪者大于90％，因此，結(jié)果可以接受。精選課件WuKusheng觀察期足夠長(zhǎng)，避免假陰性結(jié)果--例如：評(píng)價(jià)干擾素對(duì)多發(fā)硬化的治療效果，如僅隨訪觀察1月，則不可能達(dá)到治療終點(diǎn)的目的。--過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都是不適宜的--確定應(yīng)根據(jù)研究目的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)來(lái)決定。在本研究中：--本研究觀察期為39月（36月治療，3月的隨訪）根據(jù)我們對(duì)多發(fā)硬化癥和干擾素的了解，此觀察期的設(shè)定是合理的。精選課件WuKusheng3、是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分析？在本研究中，研究者對(duì)結(jié)果的分析，采用意向性分析的方法對(duì)入組的全部病人的有關(guān)結(jié)果進(jìn)行了分析。對(duì)照組治療組副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（與干擾素）相關(guān)：注射局部肌肉壞死，類(lèi)似感冒癥狀，高血圧精選課件WuKusheng4、治療措施和結(jié)果測(cè)量是否采用盲法本研究盡管是一個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究。但事實(shí)上干擾素注射經(jīng)常可產(chǎn)生局部反應(yīng)--也就是說(shuō)，醫(yī)生可能通過(guò)這些局部反應(yīng)猜到病人可能接受的治療，從而導(dǎo)致測(cè)量性偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性本研究結(jié)果的評(píng)價(jià)是盲法評(píng)價(jià)—提供病人保健的不同組的醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，因此，避免了可能出現(xiàn)的衡量性偏倚。精選課件WuKusheng5、除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？在本研究中兩組其他措施一致其他藥物的作用，如激素進(jìn)行標(biāo)化本研究采用雙盲的治療措施，避免了干擾和沾染。精選課件WuKusheng6、試驗(yàn)前組間的基線情況是否一致？本研究安慰劑組與干擾素組之間病人--性別--年齡--病程--診斷SPMS的平均時(shí)間--平均EDSS評(píng)分等無(wú)明顯差異（P>0.05）。精選課件WuKusheng證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)

二、治療必研究結(jié)果的重要性如何？治療效果的大??？治療效果的準(zhǔn)確度如何？精選課件WuKusheng1、治療效果的大小？有許多方法用于治療研究結(jié)果的評(píng)價(jià)--治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評(píng)價(jià)治療研究的指標(biāo)--相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）--相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）--絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）--NNT：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類(lèi)危險(xiǎn)的病人數(shù)（numberneededtotreat）。精選課件WuKusheng干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機(jī)對(duì)照研究效果比較安慰劑治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（CER）干擾素治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（EER）相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）需治療病人人數(shù)（NNT）本研究50%39%22%11%9假設(shè)試驗(yàn)(降低1萬(wàn)倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090精選課件WuKusheng結(jié)果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑絕對(duì)降低致殘率11%；RRR為22%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑相對(duì)降低致殘率22%；NNT為9，即需用干擾素治療多發(fā)硬化癥病人9例，可免于1例此類(lèi)病人發(fā)生殘疾。精選課件WuKushengB系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以用（但并非必要）統(tǒng)計(jì)方法—Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)在有關(guān)重要性和實(shí)用性上與單一研究證據(jù)評(píng)價(jià)是一樣的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)與單一研究證據(jù)有區(qū)別精選課件WuKusheng對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：此系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的：干擾素是否較安慰劑對(duì)成人復(fù)發(fā)緩解期多發(fā)硬化癥在減少病人復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展更有效檢索資源：--Cochrane多發(fā)硬化組試驗(yàn)登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；--Medline(從1966年1月至2000年12月)；--EMBASE（從1985年1月至2000年12月）；--這些文章的參考文獻(xiàn)；--同時(shí)聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者精選課件WuKu