臨床用血管理規(guī)定版

臨床用血管理規(guī)定版衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(2011版)》意見的函各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局醫(yī)政處，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局醫(yī)政處：為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和臨床用血安全，我司組織修訂形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(2011版)》?，F(xiàn)征求你處意見，請從你處郵箱下載文件，認(rèn)真組織研究，并將修改意見于10月28日前以紙質(zhì)版和電子版兩種形式分聯(lián)系人：血液處張偉東、陳斌二〇一一年十月十七日醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(修訂版)第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，制定本辦法。第二條本辦法所稱臨床用血管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障醫(yī)療安全和救治患者為目的，對臨床用血全過程進(jìn)行有效組織實(shí)施與第三條本辦法適用于開展臨床用血的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將臨床用血管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善臨床用血的組織管理，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用血管理工作。第五條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用第二章組織與職責(zé)第六條衛(wèi)生部成立國家臨床用血專家委員會(huì)，主要職責(zé)是： (一)協(xié)助制訂有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范； (二)指導(dǎo)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作，協(xié)助組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)； (三)負(fù)責(zé)對全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行現(xiàn)狀分析和評價(jià)； (四)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血重大安全事件的調(diào)查處理。第七條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血專家委員會(huì)，主要職責(zé)是： (一)貫徹落實(shí)國家有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范； (二)指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作，協(xié)助組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)； (三)負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行現(xiàn)狀分析和評價(jià)； (四)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血重大安全事件的調(diào)查處理。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，由醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家組成。臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)： (一)貫徹落實(shí)國家臨床用血管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程和指南，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。 (二)推進(jìn)臨床合理用血，監(jiān)測、分析臨床用血情況，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床用血； (三)推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)； (四)明確臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)健環(huán)節(jié)和主要流程，明確各有關(guān)部門、人員責(zé)任，并監(jiān)督實(shí)施；第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)置相關(guān)部門并配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備、設(shè)施。三級綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立輸血科,輸血科主要職責(zé)： (一)建立輸血科質(zhì)量管理體系，并確保有效運(yùn)行； (二)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血； (三)負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作； (四)負(fù)責(zé)輸血相容性檢測，開展輸血實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級以上室間質(zhì)量評價(jià)； (五)參與疑難輸血病例的診斷與治療，配合臨床用血事件及不良反應(yīng)當(dāng)?shù)恼{(diào)查，指導(dǎo)臨床合理用血； (六)根據(jù)臨床治療需要開展治療性血液成分去除等輸血相關(guān)技術(shù)；；二級綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立血庫,血庫主要職責(zé)是： (一)建立輸血管理制度和技術(shù)操作規(guī)程； (二)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃； (三)負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作； (四)負(fù)責(zé)輸血相容性檢測，開展輸血實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級以上室間質(zhì)量評價(jià)；；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求確定設(shè)置輸血科或血庫，或者安排專人負(fù)責(zé)臨床用血的預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、質(zhì)量控制與評價(jià)等工作。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為本機(jī)構(gòu)臨床用血的第一責(zé)任人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血崗位責(zé)任制度和責(zé)任追究制度。第三章臨床用血管理第十二條科學(xué)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，對計(jì)劃的實(shí)施第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用由省級人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給的血液，并與血站簽訂供血協(xié)議書。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容，并保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須進(jìn)行核查，不得將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床。第十六條建立臨床用血申請分級管理制度。臨床輸血一次申請備血量達(dá)到或超過10單位的，由患者所在科室組織討論，科室主任簽字，經(jīng)輸血科(血庫)審核批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。急診搶救用血除外。同一患者24小時(shí)累計(jì)用血超過10單位且大于備血量，由輸血科(血庫)報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案，并由臨床用血管理委員會(huì)進(jìn)行用第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血液發(fā)放管理制度。臨床用血由醫(yī)護(hù)人員持取血單領(lǐng)取，發(fā)放血液時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對取血單的填寫項(xiàng)目，確認(rèn)與發(fā)血單相關(guān)信息相符后方可發(fā)放血液。第十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)征，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，制定合適的輸血方第十九條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或代理人說明輸血目的、輸血方式和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者或代理人有權(quán)接受或拒絕輸血，并由醫(yī)患雙方共同簽署《臨床輸血治療知情同意書》。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，對符合條件的患者積極開展自身輸血，將輸血技術(shù)開展情況納入臨床科室考核第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施輸血核對管理制度。患者輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽、血液外觀質(zhì)量、受血者信息和輸血記錄單等信息，核對無誤后，方可進(jìn)行輸血治療，并對輸注過程進(jìn)行嚴(yán)密觀察和記錄。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立輸血傳播疾病、免疫學(xué)輸血并發(fā)癥和非免疫性輸血并發(fā)癥監(jiān)測報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)輸血傳播疾病、免疫學(xué)輸血并發(fā)癥和非免疫性輸血并發(fā)癥后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向輸血科(血庫)報(bào)告，并做好觀察和記錄。發(fā)生輸血傳播疾病后，按法定傳染病報(bào)告制度執(zhí)行。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床用血信息進(jìn)行全過程監(jiān)控，確保血液信息的可追溯性。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血監(jiān)測、評價(jià)和超常預(yù)警制度，對臨床用血的安全性和有效性進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，措施。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立配合性輸血管理和緊急輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況： (一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處偏遠(yuǎn)地區(qū)并且所在地?zé)o血站(或中心血庫)； (二)危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施不能替代； (三)具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床用血文書管理。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血前的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存；其它臨床用血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書至少保存時(shí)間10年。臨床用血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度，將輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育項(xiàng)目。對新入院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，并將輸血科納入住院醫(yī)師(?？漆t(yī)師)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。將合理用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個(gè)人工作考核第二十九條因緊急情況用血或?yàn)楸苊庋豪速M(fèi)，在保證血液安全的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以相互調(diào)劑血液。具體管理辦法由省級衛(wèi)生行政部門另行制定。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科和血庫獎(jiǎng)金的分配依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得在臨床用血中牟取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。第四章監(jiān)督管理第三十一條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作的監(jiān)督與管理，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上地方人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除等處分： (一)未建立臨床用血管理組織機(jī)構(gòu)，臨床用血管理混亂，造成醫(yī)療安全隱患和嚴(yán)重不良后果的； (二)未執(zhí)行國家有關(guān)臨床用血的管理規(guī)定、操作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與指南，造成醫(yī)療安全隱患和嚴(yán)重不良后果的； (三)將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為部門或個(gè)人獎(jiǎng)金的分配依據(jù)，或者在臨床用血中牟取不正當(dāng)利益的； (四)違反本規(guī)定的其他規(guī)定并造成嚴(yán)重后果的。第三十三條衛(wèi)生行政部門及其委托的臨床用血專家委員會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反血液管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，根據(jù)情節(jié)輕重，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門依法予以第五章附則第三十五條本辦法下列用語的定義：血液是指用于臨床的全血、血液成分和特殊血液成分。臨床用血是指臨床治療用全血、血液成分和特殊血液成分。輸血是指根據(jù)病情的實(shí)際需要，患者安全有效地輸入血液的過程。自身輸血是指輸入本人貯備的血液。血液保護(hù)是指在治療的各個(gè)不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),減少失血，達(dá)到少輸異體血，甚至不輸異體血