乙肝患者解讀模板

乙肝患者解讀診斷肝病治療肝病膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）》編輯部與《中國(guó)肝臟病雜志（電子版）》編輯部；2009年11月發(fā)布。專家委員會(huì)名單：陳煜成軍段芳齡范建高范小玲郭利民郭明洲韓萍韓玉坤雷春亮李東良李延青李用國(guó)劉景院陸倫根馬雄邱德凱沙衛(wèi)紅沈薇王書云王憲波王曉東謝雯謝堯謝欣城邢卉春于紅衛(wèi)袁平戈張福奎《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》遵照循證醫(yī)學(xué)的原則編寫，給出證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)。共識(shí)可作為當(dāng)前膽汁淤積性肝病治療的參考應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，專家委員會(huì)將對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行更新膽汁淤積性肝病相關(guān)定義膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過(guò)程。可分為肝內(nèi)、肝外膽汁淤積；肝細(xì)胞性與膽管性膽汁淤積。膽汁淤積的生化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：AKP>1.5ULN并且γGT>3ULN。膽汁淤積持續(xù)超過(guò)6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積。膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機(jī)制膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機(jī)制膽汁組分?jǐn)z取異常：如轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常。肝實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等膽汁流異常，如細(xì)胞骨架異常等膽管損傷，如PBC等各種因素導(dǎo)致膽管梗阻膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管Hering管肝細(xì)胞膽汁炎癥,藥物酒精,膽酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP

囊性纖維化PSC膽石腫瘤PFIC:家族性進(jìn)展性肝內(nèi)膽汁淤積BRIC:良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積(IHC)發(fā)生率BortoliniMetal.DrugInvest1992;4:83-89;IHC發(fā)生率％0204060804354肝硬化6732533555原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性肝炎N＝2520肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程確定存在膽汁淤積疾病診斷肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診斷肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程完善相關(guān)檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標(biāo)等進(jìn)一步查找病因疾病診斷肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程根據(jù)患者情況選擇，進(jìn)一步排查膽汁淤積的病因，如AMA陰性PBC，SC疾病診斷肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程進(jìn)一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC鑒別等疾病診斷膽汁淤積性肝病的治療

熊去氧膽酸（UDCA）激素和免疫抑制劑

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和內(nèi)鏡下治療肝移植血液凈化治療其他膽汁淤積性肝病的治療

熊去氧膽酸（UDCA）激素和免疫抑制劑

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和內(nèi)鏡下治療肝移植血液凈化治療其他膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管UDCA1.治療膽汁淤積性肝病的作用機(jī)制：促進(jìn)膽汁分泌；增加親水性膽酸的比例，保護(hù)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞免受有毒性膽酸的毒害；有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。2.廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。3.禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。

激素和其它免疫抑制劑激素通過(guò)阻止細(xì)胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)而限制T淋巴細(xì)胞的活化，同時(shí)可選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體硫唑嘌呤在體內(nèi)分解為巰嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用。在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少激素的用量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)SAMe是存在于人體組織的一種生理活性分子，可用于妊娠期患者。作用機(jī)制：

1.甲基供體促進(jìn)膜磷脂甲基化，增加膜流動(dòng)性并增加Na+-K+ATP酶活性，加快膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)；

2.轉(zhuǎn)硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝細(xì)胞的解毒作用抗自由基作用ERCP和內(nèi)鏡下治療

ERCP用于膽汁淤積淤積性肝病治療主要見(jiàn)于原發(fā)與繼發(fā)性硬化性膽管炎，用于治療膽總管與左右肝管狹窄，可以肝臟病變程度，改善瘙癢癥狀、肝生化指標(biāo)以及肝臟病變程度，也可以減少膽管炎反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。治療方法包括球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)和支架術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率升高到14%以上肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：與其它原因所致肝衰竭相同，包括生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者等。血液凈化治療1.目前應(yīng)用于膽汁淤積性肝病治療的人工肝支持手段主要有血漿置換血漿灌流和MARS。2.應(yīng)用指征：⑴用于改善重度黃疸或嚴(yán)重瘙癢癥，對(duì)藥物治療無(wú)效或藥物治療禁忌的患者可考慮應(yīng)用。

⑵血漿置換清除血液循環(huán)中的自身抗體和免疫復(fù)合物，但沒(méi)有證據(jù)表明可改善病程和預(yù)后。

⑶非生物型人工肝或生物型人工肝進(jìn)行支持，可緩解病情進(jìn)展或作為肝臟移植的過(guò)渡。中醫(yī)中藥及其他治療其他改善膽汁淤積的藥物如托尼萘酸片等。其為萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復(fù)方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進(jìn)藥；同時(shí)具有良好的抗炎作用，通過(guò)減輕匯管區(qū)、毛細(xì)膽管的炎性水腫,有利于緩解肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性肝炎屬于中醫(yī)黃疸病的范疇：濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機(jī)。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則常見(jiàn)膽汁淤積性肝病的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC-AIH重疊綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP)藥物性膽汁淤積性肝病病毒性肝炎導(dǎo)致膽汁淤積酒精性肝病導(dǎo)致膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上：

1.存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高；

2.特異性自身抗體：⑴AMA滴度>1:100(國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，陽(yáng)性率超過(guò)90%；AMA對(duì)于診斷PBC的特異性超過(guò)95%；⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；⑶特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。

3.組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。PBC的治療1.UDCA：13-15mg/kg/d長(zhǎng)期治療，F(xiàn)DA唯一批準(zhǔn)藥治療。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方案治療超過(guò)10～20年可提高長(zhǎng)期生存率。2.尚無(wú)充分證據(jù)推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3.符合指征患者可考慮肝移植。UDCA治療對(duì)PBC患者長(zhǎng)期生存期影響的前瞻性隊(duì)列研究

PBC的治療1.UDCA：13-15mg/kg/d長(zhǎng)期治療，F(xiàn)DA唯一批準(zhǔn)藥治療。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方案治療超過(guò)10～20年可提高長(zhǎng)期生存率。2.尚無(wú)充分證據(jù)推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3.符合指征患者可考慮肝移植。PBC-AIH重疊綜合征PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)EASL.JHepatol.2009.PBC-AIH重疊綜合征的治療一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)注意是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷?duì)治療方案存在重要影響（10%）治療方案：⑴聯(lián)合應(yīng)用UDCA和激素，藥物劑量UDCA標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合強(qiáng)的松初始劑量0.5mg/kg/d；

⑵開(kāi)始單獨(dú)使用UDCA治療，如沒(méi)有達(dá)到生化應(yīng)答（3個(gè)月ALT<2ULN,IgG<16g/L），再加用激素。

⑶長(zhǎng)期應(yīng)用激素患者可聯(lián)合其他免疫抑制劑以減少激素用量。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC的診斷同時(shí)存在：⑴膽汁淤積的生化學(xué)指標(biāo)升高（ALP、rGT）；⑵MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變：多發(fā)狹窄與節(jié)段性擴(kuò)張，并排除繼發(fā)性因素導(dǎo)致。如存在典型臨床、生化學(xué)與組織學(xué)改變，但無(wú)典型影像學(xué)改變，可考慮診斷小膽管PSC。ChapmanR,etal.hepatology.2010PSC的治療1.強(qiáng)調(diào)PSC相關(guān)IBD、代謝性骨病、膽管癌的監(jiān)測(cè)與治療；2.尚無(wú)證據(jù)表明UDCA對(duì)PSC患者有治療獲益；3.合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；4.存在膽總管（15mm）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術(shù)治療；5.符合指征患者可考慮肝移植；ICP的診斷ICP的診斷依據(jù)①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清BA明顯升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復(fù)正常有助于ICP的診斷；常見(jiàn)需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。ICP管理推薦意見(jiàn)ICP增加患者自發(fā)性與醫(yī)源性流產(chǎn)的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)胎兒的監(jiān)護(hù)與防護(hù)；UDCA用于妊娠中晚期有癥狀的患者，可減輕瘙癢癥狀與肝功能指標(biāo),但無(wú)足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥；SAMe已被SFDA批準(zhǔn)用于ICP治療，可單獨(dú)或與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，如聯(lián)合應(yīng)用療效可疊加。藥物性膽汁淤積性肝病推薦意見(jiàn)藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP>2×ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤2，預(yù)后相對(duì)良好。病史詢問(wèn)較困難，應(yīng)反復(fù)追問(wèn)近6周內(nèi)的用藥史。治療關(guān)鍵是停用和避免再次應(yīng)用該種或同類的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)。治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對(duì)于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用激素治療。病毒性肝炎導(dǎo)致膽汁淤積各型病毒感染均可引起膽汁淤積，成人以HBV、HEV為主，嬰幼兒以CMV感染更常見(jiàn)。針對(duì)特異性病原的治療是關(guān)鍵?？蛇x用UDCA、SAMe以及中西醫(yī)結(jié)合方案治療膽汁淤積。在排除禁忌證情況下，可短程使用激素，但要密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。酒精性肝病導(dǎo)致膽汁淤積慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積往往提示預(yù)后不良戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時(shí)應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持治療SAMe可改善酒精性淤膽性肝病的生化指標(biāo)，長(zhǎng)期治療可延長(zhǎng)生存期或延遲肝移植合并膽汁淤積的重癥病例，如果Maddrey評(píng)分大于32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用激素1至2周治療小結(jié)膽汁淤積性肝病相關(guān)概念膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制膽汁淤積性肝病診斷流程膽汁淤積性肝病常用治療常見(jiàn)膽汁淤積性肝病的診療附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見(jiàn)明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見(jiàn)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無(wú)殊入院后病情變化及治療過(guò)程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺