中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見

《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見》

解讀胃食管反流病的癥狀和診斷精選課件KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性潰瘍其他食管炎賁門失弛緩功能性燒心

……燒心/反流也見于:胸骨后燒灼感，常在餐后發(fā)生。感知胃內(nèi)容物回流入口或咽部，常為酸性物與少量未消化食物的混合物。24h食管pH檢測(cè)異常者燒心heartburn反流regurgitation敏感性73%特異性53%敏感性66%特異性58%燒心和反流是胃食管反流病最常見癥狀推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量精選課件燒心和反流癥狀與食管pH監(jiān)測(cè)異常癥狀pH監(jiān)測(cè)正常（n=138）pH監(jiān)測(cè)異常（n=166）P值吞咽疼痛11（8%）17（10%）>0.05咽痛21（15%）32（19%）>0.05惡心44（32%）63（38%）>0.05噯氣55（40%）81（49%）>0.05上腹痛73（53%）90（54%）>0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）>0.05反流66（48%）100（60%）<0.01燒心66（48%）112（68%）<0.01僅燒心和反流癥狀在食管pH監(jiān)測(cè)異常和正常者有差異有燒心和反流癥狀者中約半數(shù)食管pH監(jiān)測(cè)正常KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.精選課件GERDSymptomsinPatientsWithAdenocarcinomaoftheEsophagusorCardia燒心/反酸癥狀在食管或賁門癌患者中也常見ChakA,etal.Cancer2006;107:2160-6.精選課件胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為胃食管返流病的不典型癥狀。典型癥狀不典型癥狀燒心反流胸痛癔球感上腹痛/燒灼感/餐后飽脹/早飽吞咽困難/疼痛咳嗽哮喘聲嘶咽部不適消化不良癥狀食管外癥狀推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量1.XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381:1933-42.精選課件PrevalenceofPathologicEsophagealAcidRefluxinPatientsWithFunctionalDyspepsiaPEAR=病理性食管酸反流XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.精選課件GERD與消化不良是GERD的不典型表現(xiàn)GERD與FD重疊GERD與FD各自獨(dú)立僅有消化不良表現(xiàn)的GERDGERD功能性消化不良GERD(無癥狀)功能性消化不良1.TalleyNJ.AmJGastroenterol2013;108:775-7.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.ChoungRS.NeurogastroenterolMotil2012;24:229-35.精選課件食管炎可無癥狀

(asymptomaticesophagitis)無癥狀性食管炎比例高達(dá)26%-45%男性、高齡、吸煙者中比例尤其高GohKL,etal.JGastroenterolHepatol2011;26:937-42.研究地區(qū)無癥狀性/所有食管炎(%)預(yù)測(cè)因子Ronkainenetal.2004瑞典57/155(36.8%)-Oharaetal.2005日本210/600(35%)-NozuandKomiyama.2008日本23/87(26.4%)男性，吸煙，與體重指數(shù)較低Wangetal.2010臺(tái)灣70/203(34.5%)男性，體重指數(shù)高Choetal.2011韓國(guó)145/320(45.3%)男性，老年精選課件Distributionofgradesofrefluxesophagitisinsymptomaticandasymptomaticpatients反流性食管炎嚴(yán)重程度與癥狀不相關(guān)NagaharaA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl3:53-7.精選課件胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評(píng)估。推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量胸痛心源性胸痛cardiacchestpain非心源性胸痛Non-cardiacchestpain病情嚴(yán)重者可威脅生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛Maradey-RomeroC,etal.CurrGastroenterolRep2014;16:390.精選課件GERD可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘及牙蝕癥等。推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量食管外癥狀咳嗽、聲嘶、咽部不適、哮喘、牙蝕癥精選課件GERD癥狀小結(jié)精選課件胃食管反流病——診斷胃內(nèi)容物反流監(jiān)測(cè)反流不適癥狀并發(fā)癥燒心反流詢問癥狀糜爛性食管炎Barrett食管內(nèi)鏡檢查和/或VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20蒙特利爾胃食管反流病定義胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)精選課件胃食管反流病——診斷VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性內(nèi)鏡示典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)鏡示柱狀上皮化生病理示腸化生需要證實(shí)反流不需要證實(shí)反流內(nèi)鏡檢查精選課件質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)1推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量PPI試驗(yàn)原理質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌反流物pH>4.0燒心/反流減輕/消失提示癥狀與酸反流相關(guān)PPI試驗(yàn)方法及作用燒心/反流內(nèi)鏡陰性懷疑NERD癥狀減輕50%以上PPI試驗(yàn)陽性確診NERD標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共識(shí)意見草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.精選課件PPI試驗(yàn)的敏感性和特異性?shī)W美拉唑試驗(yàn)對(duì)GERD診斷價(jià)值的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究：敏感性為88.1%特異性為44.4%PPI試驗(yàn)敏感性高，但特異性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.許國(guó)銘,etal.ChinJDig2002;22:7-10.精選課件食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效檢查方法。未使用質(zhì)子泵抑制劑者可選擇單純pH監(jiān)測(cè)，若正在使用質(zhì)子泵抑制劑則需加阻抗監(jiān)測(cè)以檢測(cè)非酸反流。推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量食管pH監(jiān)測(cè)Bravo膠囊pH探頭pH-阻抗監(jiān)測(cè)1.2014胃食管反流病共識(shí)意見草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.精選課件食管反流監(jiān)測(cè)的意義和指征食管pH監(jiān)測(cè)難治性GERD評(píng)估GERD診斷有疑問

GERD手術(shù)治療前評(píng)估

食管pH/阻抗檢測(cè)pH<4.0反流pH<4.0pH≥4.0酸反流停服PPI(offPPI)

服用PPI(onPPI)酸反流:pH<4.0弱酸反流:pH4.0-7.0弱堿反流:pH>7.0

非酸反流

應(yīng)用指征1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.許國(guó)銘,etal.ChinJDig2002;22:7-10.精選課件酸反流和非酸反流在GERD中的作用：薈萃分析非酸反流非酸反流服用PPI期間停服PPI期間BoeckxstaensGE,etal.AlimentPharmacolTher2010;32:334-43.精選課件胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE內(nèi)鏡檢查對(duì)具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查。推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量胃內(nèi)容物反流不適癥狀并發(fā)癥燒心反流糜爛性食管炎Barrett食管和/或pH監(jiān)測(cè)pH阻抗監(jiān)測(cè)質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)內(nèi)鏡±活檢病史是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀食管癌/胃癌消化性潰瘍賁門失弛緩功能性燒心……明確燒心/反流病因①確定GERD類型②推薦是基于我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實(shí)。BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.精選課件PromptUpperEndoscopyIsanAppropriateInitialManagementinUninvestigatedChinesePatientswithTypicalRefluxSymptoms有典型反流癥狀尚未經(jīng)調(diào)查者的恰當(dāng)?shù)某跏继幚硎橇⒓磧?nèi)鏡檢查PengS,etal.AmJGastroenterol2010;105:1947-52.精選課件內(nèi)鏡檢查在GERD處理中的作用

(美國(guó)消化病學(xué)院)燒心/反流有報(bào)警癥狀內(nèi)鏡檢查PPI治療無效有效無報(bào)警癥狀內(nèi)鏡檢查GERD基于流行病學(xué)調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)者中篩查Barrett食管???KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108:308-28.*流行病學(xué)資料表明，男性、白人、肥胖、吸煙、年齡＞50歲、癥狀時(shí)間＞5-10年等是發(fā)生Barrett食管高危因素應(yīng)考慮在GERD患者中行Barrett食管篩查，對(duì)象是基于流行病學(xué)調(diào)查有風(fēng)險(xiǎn)的患者(有條件推薦，中等級(jí)別證據(jù))吞咽困難和(或)吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復(fù)嘔吐精選課件內(nèi)鏡檢查正常的患者其檢查過程中不推薦常規(guī)進(jìn)行食管活檢。推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量2014胃食管反流病共識(shí)意見草案.SavarinoE,etal.JGastroenterol2013;48(4):473-82.

食管活檢主要在難治性NERD處理中有作用。內(nèi)鏡正常，食管活檢NERD與功能性燒心鑒別排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎基底細(xì)胞增生乳頭延長(zhǎng)細(xì)胞間隙擴(kuò)大炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡觀察可接近正常顯微鏡下見顯著的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)約2/3的NERD存在顯微食管炎(microscopicesophagitis)精選課件

食管鋇劑造影不推薦為GERD的診斷方法推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥