喉咽癌-中山大學(xué)腫瘤防治中心

喉咽癌羅偉中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科引言

流行病學(xué)

0.7/10萬0.8-1.5%頭頸鱗癌

男:女2-3:1病因?qū)W

吸煙，酗酒

粉塵

營養(yǎng)

解剖咽會厭皺壁-環(huán)狀軟骨下緣，位于喉兩側(cè)和后方梨狀窩區(qū)環(huán)后區(qū)咽后壁區(qū)解剖（后面觀）淋巴引流頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)脊副鏈淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)病理和擴散途徑病理95%以上為鱗癌少見腺癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、軟組織肉瘤擴散途徑

直接擴散

淋巴轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺

區(qū)域性癌變（fieldcanceriation）

直接擴散

喉咽癌具有沿粘膜和粘膜下擴散的特點，從而使腫瘤的實際范圍往往超出腫瘤臨床所見連續(xù)的手術(shù)標(biāo)本切片證實60%病人上緣10mm

內(nèi)側(cè)25mm

外側(cè)20mm

下緣20mm梨狀窩癌的直接擴散前，外壁→甲狀軟骨→甲狀腺內(nèi)壁→喉環(huán)后區(qū)癌的直接擴散局部侵犯為主侵犯軟骨、神經(jīng)易轉(zhuǎn)移→氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)

咽后壁癌的直接擴散咽側(cè)壁沿粘膜下向周圍侵潤性生長，也向深層，沿神經(jīng)蔓延直接侵犯甲狀腺向上→咽會厭皺襞、會厭溪和舌根向下→頸段食管咽后壁向上、下和深層侵犯為主椎前組織容易受侵易早期轉(zhuǎn)移至中頸頸內(nèi)靜脈鏈和咽后淋巴結(jié)，多為雙側(cè)發(fā)生消化道第二原發(fā)腫瘤的幾率較高，20%喉咽癌的淋巴轉(zhuǎn)移202/267=75%臨床表現(xiàn)早期：

一般無癥狀晚期：因起源和侵犯部位不同而異頸部無痛性腫物診斷病史和體檢體檢包括中需仔細(xì)的觸診&內(nèi)窺鏡檢查牙齒評價實驗室檢查一般常規(guī)檢查影像學(xué)檢查增強CT±MRIPET：III-IV治療前（敏感性100%特異性60%）復(fù)發(fā)、殘留活檢分期分期

AJCCCancerStagingManual,7thEditionT1腫瘤局限于一個亞區(qū)，最大徑

2cmT2腫瘤侵犯一個亞區(qū)以上和鄰近結(jié)構(gòu)，最大徑2-4cmT3腫瘤最大徑>4cm，或伴半喉固定T4a腫瘤侵犯：甲狀/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管、軟組織中心部分（喉前帶狀肌和皮下脂肪）T4b腫瘤侵犯：椎前筋膜、包繞頸內(nèi)動脈、縱膈結(jié)構(gòu)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個同側(cè)淋巴結(jié)≤3cmN2a單個同側(cè)淋巴結(jié)(3-6cm)b多個同側(cè)淋巴結(jié)，<6cmc雙側(cè)，或?qū)?cè)淋巴結(jié)，<6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>6cm分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010StageIT1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIT1-2N1M0|T3N0-1M0StageIVaT4aN0-2M0StageIVbT4b或N3M0StageIVc任何T任何NM1分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010病人相關(guān)腫瘤相關(guān)治療相關(guān)年齡腫瘤位置

放療技術(shù)煙、酒T,N劑量、體積營養(yǎng)狀態(tài)P53，EGFR化療預(yù)后因素治療原則

治療目標(biāo)在治愈腫瘤的同時盡量保護功能治療策略早期

以放療效果占優(yōu)勢

晚期手術(shù)+術(shù)后放化療同期放化療±手術(shù)救援2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南放射治療放射治療技術(shù)設(shè)備

4-6MV直加為首選

頸部淋巴結(jié)表淺或侵犯皮膚，可加在

皮膚表面加用填充物體位和固定

仰臥位，熱塑面罩固定，可加用口咬器或口腔支架

照射范圍高危區(qū)：包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其周圍直接侵犯的亞臨床病灶中危區(qū)：可能侵犯的亞臨床病灶低危區(qū)：較低可能侵犯的亞臨床病灶劑量和分割方式高危區(qū)

66Gy/33f-70Gy/35f1f/d5d/w66-70Gy/33-35f1f/d6d/w72Gy/42f/6w1.8Gy/f最后12次2f/d,

小野1.5Gy/f81.6Gy/7wks1.2Gy/f2f/d中危區(qū)60-63Gy1.8Gy/f低危區(qū)

50-54Gy1.6Gy/f術(shù)后放療術(shù)床外放1-2cm+頸淋巴引流區(qū)不同亞區(qū)喉咽癌的處理

梨狀窩癌-根治性放療高危區(qū)（CTV1)

在原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的GTV外放>1cm中危區(qū)（CTV2)

CTV1外放2cm，包括鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)低危區(qū)（CTV3)

包括所有預(yù)防區(qū)；N0，包括同側(cè)Ib，雙側(cè)II-V區(qū)，咽后淋巴結(jié)；對側(cè)II區(qū)N（+），包括對側(cè)Ib梨狀窩癌-術(shù)后放療瘤床外放1-2cm+全頸淋巴引流區(qū)咽后壁癌高危區(qū)（CTV1)

原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶GTV外放>1cm，0.3-0.5cm椎體前緣中危區(qū)（CTV2)CTV1外放1-2cm，包括鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)低危區(qū)（CTV3)包括所有預(yù)防區(qū)；N0，包括II-V區(qū)、咽后淋巴結(jié)；II區(qū)N（+），包括所在側(cè)Ib術(shù)后同梨狀窩癌環(huán)后區(qū)癌包括原發(fā)灶，上、中頸淋巴結(jié)和頸段食管2-3