冠心病的防治與教育

冠心病的防治與教育生命所托健康所系---了解冠心病-全面、有效地防治冠心病2020/11/32動(dòng)脈粥樣硬化—全身性疾病/全球挑戰(zhàn)

腦—心臟—足

卒中心肌梗死

間歇跛行

2020/11/33心血管疾病死亡2010年世界衛(wèi)生組織報(bào)告：17,000,00080％分布在低中等收入國(guó)家2020年預(yù)計(jì)死亡增加50％ 25,000,00019,000,000在發(fā)展中國(guó)家2020/11/34心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度2020/11/35心臟和冠狀動(dòng)脈心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過(guò)復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動(dòng)脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱作冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱為冠心病2020/11/362020/11/37營(yíng)養(yǎng)心肌的血管-冠狀動(dòng)脈2020/11/38心梗發(fā)生時(shí)的危害2020/11/392020/11/310冠心病是怎樣發(fā)生的？營(yíng)養(yǎng)心肌的血管-冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧與供氧的不平衡而導(dǎo)致心肌缺血-心絞痛。在冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、血栓形成或持續(xù)的血管痙攣，使血管急性閉塞，嚴(yán)重心肌缺血達(dá)半小時(shí)即發(fā)生心肌梗死。2020/11/311冠心病是怎樣發(fā)生的？急性心肌梗死：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。不穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、斑塊破裂、微血栓形成、痙攣等。穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄。2020/11/312泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程2020/11/313斑塊2020/11/3142020/11/3152020/11/3162020/11/317冠狀動(dòng)脈破裂斑塊

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽2020/11/3182020/11/3192020/11/3202020/11/3212020/11/322哪些人易患冠心病？吸煙 肥胖少運(yùn)動(dòng)高血壓糖尿病冠心病陽(yáng)性家族史血酯代謝異常年齡（男性>55歲，女性>65歲）2020/11/323冠心病常見類型根據(jù)病理生理的不同分為：1、隱匿性或無(wú)癥狀型冠心病2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死2020/11/324根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則分為：慢性冠脈病，也稱慢性缺血綜合癥；包括：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病。急性冠脈綜合征，包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。2020/11/325心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。伴隨癥狀：胸悶、憋氣等。持續(xù)時(shí)間：20分鐘以內(nèi)，且含服硝酸甘油3-5分鐘緩解。2020/11/326急性心肌梗死臨床表現(xiàn)疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、眩暈等。持續(xù)時(shí)間：20分鐘以上，且含服硝酸甘油不緩解。2020/11/327胸痛后該做些什麼？立即停止活動(dòng)含服硝酸甘油如含服硝酸甘油不緩解者應(yīng)盡快就診醫(yī)院

希望能及時(shí)就診于有心導(dǎo)室-已經(jīng)開展心臟介入治療的醫(yī)院2020/11/328胸痛的鑒別診斷胸痛不一定是心絞痛心肌缺血時(shí)并不一定都有胸痛，亦有無(wú)痛者需要和以下疾病鑒別： 胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等2020/11/329冠心病-急性心肌梗死的診斷癥狀心電圖（重視動(dòng)態(tài)演變）心肌酶 需要迅速診斷，并立即開始心肌再灌注治療。2020/11/330冠心病心絞痛的診斷癥狀心電圖（特別是胸痛時(shí)的心電圖）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌核素顯像冠狀動(dòng)脈造影術(shù)2020/11/331

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)*冠狀動(dòng)脈造影術(shù)----冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能夠直接、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變。*冠造的目的：明確診斷、病變程度為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù)療效的驗(yàn)證冠心病的確診2020/11/332冠心病的治療方法對(duì)急性心肌梗死的治療：盡早開通與梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈，保護(hù)心肌細(xì)胞、縮小梗死面積、保護(hù)左室功能、降低死亡率。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療：控制癥狀、穩(wěn)定斑塊，減少心肌梗死的發(fā)生。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的治療：減少胸痛的發(fā)生，控制危險(xiǎn)因素，減慢斑塊的進(jìn)展。2020/11/333冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、心功能等)單支或多支血管病變病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長(zhǎng)彌漫、恒性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、高血壓、腎衰、肝功能受損)病人及家屬意見病人年齡經(jīng)濟(jì)因素2020/11/334冠心病治療方法選擇希望提高全民族對(duì)冠心病的了解，從而選擇最有效的預(yù)防及治療冠心病的方法，減少心臟事件的發(fā)生，降低死亡率；提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。2020/11/335急性心肌梗死治療的方法

-再灌注心肌的治療溶栓療法直接球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)延遲性球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)

盡早、充分、持久地開放與梗死相關(guān)的血管2020/11/336AMI溶栓治療-意義

減少梗死面積，改善左室功能，提高生存率。

提高對(duì)AMI的診斷水平，積極盡早實(shí)施靜脈溶栓治療。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命2020/11/337常用的溶栓藥物尿激酶鏈激酶rt-PA(組織型纖溶酶原激活劑）葡激酶給藥途徑：靜脈排除使用溶栓藥物的禁忌癥，然后盡快使用，越早使用，挽救瀕臨死亡的心肌越多。2020/11/338溶栓后冠狀動(dòng)脈血管再通根據(jù)臨床表現(xiàn)即可以判斷溶栓的藥物是否將血栓溶解或部分溶解判斷冠狀動(dòng)脈再通的指標(biāo)： 胸痛緩解 心電圖ST段的回落 心肌酶譜CK峰值前移 再灌注性心律失常2020/11/339AMI溶栓治療-不足點(diǎn)再通率60-80%，再通后仍有殘余狹窄；50-56%患者溶栓后冠脈的血流可達(dá)TIMI3級(jí)，而TIMI2級(jí)血流雖然達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15-20%；出血并發(fā)癥1-2%；部分病人因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。2020/11/340冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)PTCAPTCA+支架術(shù)--即經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺、插管，使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈后置入支架，達(dá)到血流暢通的目的

操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少 PTCA及支架置入能更有效地、持久地開通血管、達(dá)到心肌再灌注的目的2020/11/341什么是PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù))2020/11/342AMI直接PTCA適應(yīng)癥哪些患者適合做直接的PTCA？（必須具備有心導(dǎo)管室的醫(yī)院）ST段抬高的急性心肌梗死對(duì)溶栓禁忌者（出血、其他原因）心源性休克者高危、有其他合并癥者

ACC/AHAPRACTICEGUIDELINES2020/11/343AMI補(bǔ)救性PTCA是指對(duì)溶栓治療失敗者進(jìn)行緊急PTCA。溶栓失敗者早期死亡率較高，這些病人進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA可以盡早地恢復(fù)再灌注挽救存活心肌。2020/11/344AMI延期PTCA對(duì)溶栓治療血管再通者在溶栓后2-7天對(duì)殘余狹窄病變進(jìn)行的PTCA。目的是減少日后反復(fù)心肌缺血，恢復(fù)左室功能。2020/11/345AMI冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

-優(yōu)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后獲得較大的管腔，血管壁較平滑，可減少血栓形成提高冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力降低再狹窄率合并使用抗血小板制劑，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥2020/11/346PTCA及支架術(shù)后的處理所有患者長(zhǎng)期口服阿司匹林80-300mg/天所有患者合并使用其他抗血小板聚集藥物：如抵克利得250mg,2次/天.部分患者術(shù)后需用肝素繼續(xù)并嚴(yán)格控制其他危險(xiǎn)因素2020/11/347冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG）：是一個(gè)普通而有效的治療方法，它能夠使血管橋跨越冠狀動(dòng)脈的狹窄區(qū)域并供應(yīng)遠(yuǎn)端心肌的血運(yùn)。血管橋取自您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或腿部大隱靜脈，血管橋一端連接（吻合）到主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端吻合到狹窄冠狀動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)段，而胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端保留，遠(yuǎn)端縫到病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。2020/11/348通俗地說(shuō)：冠狀動(dòng)脈搭橋就是取您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會(huì)來(lái)自身體的其他部分（如僥動(dòng)脈）靜脈血管，縫合連接（吻合）主動(dòng)脈根部和病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，從而代償冠狀動(dòng)脈給心肌完成。什么是冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)2020/11/349為什幺需要做PTCA/CABG？介入或搭橋后能夠增加冠狀動(dòng)脈血流，提高生活質(zhì)量：1、減少或終止心絞痛2、減少心臟事件的發(fā)生3、增強(qiáng)活動(dòng)耐力4、并且能夠延長(zhǎng)壽命2020/11/350冠心病藥物治療調(diào)脂治療：舒降之等B-受體阻滯劑：倍他樂(lè)克等抗血小板聚集的藥物：阿司匹林等硝酸酯類：硝酸甘油等抗凝血酶藥：肝素鈣離子拮抗劑：合心爽等嚴(yán)格進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防2020/11/351定義：在已有冠心病的患者，通過(guò)全方位控制危險(xiǎn)因素，積極治療預(yù)防其心血管事件的發(fā)生。冠心病二級(jí)預(yù)防2020/11/352冠心病的危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓糖尿病肥胖吸煙少活動(dòng)陽(yáng)性的冠心病家族史2020/11/353總死亡率和膽固醇的關(guān)系膽固醇水平(mg/dl)摘自KlagMJetal,NEngJMed328(5):313-318,1993隨訪40年的死亡率2020/11/354血清膽固醇和冠心病的關(guān)系2020/11/355冠心病二級(jí)預(yù)防－脂質(zhì)代謝紊亂ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S):

隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照

4444例病人，OMI；年齡35－70歲

辛伐他汀10－40mg/d，平均隨訪5.4年 一級(jí)終點(diǎn)：CHD死亡率和總死亡率2020/11/3564SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S研究：北歐新伐他汀生存研究-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510對(duì)象: 4,444

(81%男,19%女)年齡范圍:35-70歲平均TC基線值:261m/dL平均LDL-C基線值:188mg/L時(shí)間:5年g干預(yù):辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡d2020/11/357舒降之4S研究顯示，在心肌梗塞后和心絞痛患者舒降之使壽命延長(zhǎng)總死亡危險(xiǎn)性-30%中風(fēng)危險(xiǎn)性-30%冠心病死亡危險(xiǎn)性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性-55%2020/11/358他汀類藥物調(diào)血脂以外的作用：

抗炎作用

對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用? 加強(qiáng)纖維帽

抑制血小板血栓的形成和沉積? 降低致血栓的反應(yīng)

冠心病二級(jí)預(yù)防－脂質(zhì)代謝紊亂2020/11/359血脂控制目標(biāo)對(duì)于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要嚴(yán)格控制在：總膽固醇<180mg/dl(4.68mmol/l)低密度脂蛋白膽固醇<100mg/dl(2.6mmol/l)甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l)高密度脂蛋白膽固醇>40mg/dl(0.9mmol/l)

要堅(jiān)持飲食控制及降血脂的藥物治療，并配合運(yùn)動(dòng)鍛煉。2020/11/360中國(guó)國(guó)家血脂異常防治建議2020/11/361危險(xiǎn)因素的控制:血壓臨床益處：31項(xiàng)臨床試驗(yàn)中3個(gè)薈萃分析的總結(jié)減少：

-致命和非致命中風(fēng) 39-42% -致命和非致命心肌梗死 8-14% -血管性死亡 18-21% -總死亡 11-12%2020/11/362危險(xiǎn)因素的控制:血壓目標(biāo):血壓<140/90mmHg若心肌梗死后，

糖尿?。?/p>

目標(biāo)<130/85mmHg(JNCVI報(bào)告)建議:

首先改善生活方式控制體重體育鍛煉限鹽適當(dāng)限制飲酒3月后血壓未達(dá)到目標(biāo)者增加藥物治療2020/11/363NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上超過(guò)50%的新診斷糖尿病患者有冠心病2020/11/364對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖通過(guò)飲食控制和藥物治療達(dá)到以下目標(biāo)：空腹血糖<=110mg/dl餐后2小時(shí)血糖<=180mg/dl糖化血紅蛋白<7%2020/11/365二級(jí)預(yù)防:生活方式的改變減肥飲食控制及體育活動(dòng)相配合戒煙特別在冠心病的下列人群強(qiáng)調(diào)生活方式的改變

高血壓高甘油三脂糖尿病2020/11/366吸煙高達(dá)25%可避免的心血管死亡與吸煙有關(guān)可引起LDL-C氧化修飾可增加血管收縮可損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)皮層2020/11/367危險(xiǎn)因素的控制:吸煙戒煙所能帶來(lái)的益處：

－總死亡率的下降5年:46%(六個(gè)臨床研究的總結(jié))10年:35%(C.A.S.S.)2020/11/368危險(xiǎn)因素的控制:體育活動(dòng)

臨床試驗(yàn)數(shù)量病人總數(shù)

降低:總死亡率心血管病死亡率致命性再梗猝死O’Conner試驗(yàn)Oldridge試驗(yàn) 22 104554 4347