強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體的選擇

強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體的選擇第1頁(yè)/共42頁(yè)2強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitisAS）的晚期患者常因出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性或纖維性融合而嚴(yán)重影響日常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplastyTHA）是治療的有效措施背景第2頁(yè)/共42頁(yè)3對(duì)于AS患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇何種類型的股骨假體目前尚無(wú)定論

水泥型假體生物型假體第3頁(yè)/共42頁(yè)4一生中有可能需要進(jìn)行多次的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)接受初次全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間比較早預(yù)期生存時(shí)間比較長(zhǎng)對(duì)于AS患者選擇生物型假體的原因第4頁(yè)/共42頁(yè)5骨代謝異常骨組織與假體結(jié)合困難廢用性骨質(zhì)疏松對(duì)于AS患者選擇水泥型假體的原因第5頁(yè)/共42頁(yè)6文獻(xiàn)報(bào)道兩者均有滿意效果，但缺乏同一作者對(duì)兩種假體的對(duì)比報(bào)道，本研究對(duì)AS患者的股骨近段的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,以期指導(dǎo)股骨假體的選擇第6頁(yè)/共42頁(yè)7臨床資料

材料和方法

AS組對(duì)照組AS患者共19例（25髖），均為男性，年齡28-42歲，平均年齡34.2歲。本組患者均符合AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)非AS患者共26例（35髖），男性15例，女性11例，年齡55-73歲，平均63.8歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎10例（14髖）；股骨頸骨折8例（8髖）；股骨頭壞死8例（13髖）第7頁(yè)/共42頁(yè)8方法

所有患者均按照常規(guī)技術(shù)拍攝髖關(guān)節(jié)正位以及側(cè)位片。所拍攝X光片均應(yīng)包括至股骨峽部以上。分別測(cè)量以下指標(biāo)：第8頁(yè)/共42頁(yè)9

Singh指數(shù)（SinghIndex）按照Singh指數(shù)分度標(biāo)準(zhǔn)將其由低到高分成連續(xù)性的Ⅶ度。SinghⅣ度以下為骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨指數(shù)（cortexindexCI）測(cè)量方法為小轉(zhuǎn)子下10cm處髓腔外徑與內(nèi)徑之比值第9頁(yè)/共42頁(yè)10髓腔張開指數(shù)（canalflareindexCFI），具體測(cè)量方法為距小轉(zhuǎn)子上方20mm處髓腔寬度與股骨峽部處髓腔寬度之比，表示為CFI=A/B第10頁(yè)/共42頁(yè)11皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)（morphologicalindexofcortexMCI）計(jì)算方法為測(cè)量股骨小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)處骨皮質(zhì)外徑(CD),然后除以小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)下方7cm處骨皮質(zhì)內(nèi)徑（AB），表示MCI=CD/AB第11頁(yè)/共42頁(yè)12

髓腔占有率將股骨上段分為三部分，測(cè)量3條虛線(x、y、z)處髓腔內(nèi)徑，分別為c、d、e，并測(cè)量3條虛線處假體橫徑，分別為a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)第12頁(yè)/共42頁(yè)13表1測(cè)量參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果(x±s)Tab.1Resultsofthestatisticalanalysis(x±s)

測(cè)量指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組(n=25)對(duì)照組(n=35)parametersexperimentalgroupcontrolgroup(n=25)(n=35)Singh指數(shù)(度)3.81±0.54*4.63±0.62Singhindex髓腔張開指數(shù)2.63±0.41*3.03±0.27CFI皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)2.02±0.38*2.76±0.28MCI皮質(zhì)骨指數(shù)1.69±0.69#2.12±0.24CI髓腔占有率75.47±4.69*91.62±2.21Stem-canalfit與對(duì)照組比較*P值＜0.05,#

P值＞0.05Comparedwithcontrolgroup,*P＜0.05,#P＞0.05結(jié)果第13頁(yè)/共42頁(yè)14AS組singh指數(shù)與對(duì)照組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），兩組的皮質(zhì)骨指數(shù)相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。這表明AS患者股骨上段的骨量丟失比較嚴(yán)重第14頁(yè)/共42頁(yè)15表明AS組由于股骨上段骨質(zhì)丟失、骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，使髓腔形態(tài)接近直立髓腔張開指數(shù)AS組2.02~3.20平均2.63兩組相比P＜0.05對(duì)照組2.82~3.33平均3.03第15頁(yè)/共42頁(yè)16第16頁(yè)/共42頁(yè)17強(qiáng)直性脊柱炎患者的髖關(guān)節(jié)正位片?？梢园l(fā)現(xiàn)，股骨上段骨質(zhì)丟失明顯，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立第17頁(yè)/共42頁(yè)18非強(qiáng)直性脊柱炎患者的髖關(guān)節(jié)正位片。股骨近段無(wú)明顯骨質(zhì)疏松。髓腔形態(tài)正常。骨皮質(zhì)厚度正常第18頁(yè)/共42頁(yè)19兩組間的假體髓腔占有率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），AS組假體的髓腔占有率明顯低于對(duì)照組，假體與股骨髓腔匹配不佳第19頁(yè)/共42頁(yè)20強(qiáng)直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后顯示假體髓腔占有率較低,與骨皮質(zhì)接合不佳第20頁(yè)/共42頁(yè)21股骨頸骨折患者行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體與股骨皮質(zhì)接合較好第21頁(yè)/共42頁(yè)22

AS患者股骨近段的骨質(zhì)量測(cè)定分析發(fā)現(xiàn)88%的患者存在骨質(zhì)疏松提示:

AS患者股骨近段松質(zhì)骨丟失嚴(yán)重討論第22頁(yè)/共42頁(yè)23AS患者髓腔張開指數(shù)的測(cè)定

Noble等人根據(jù)測(cè)量結(jié)果認(rèn)為髓腔張開指數(shù)在3.0-4.7之間為普通型，小于3.0為為煙囪型，大于4.7為倒置香檳型本研究的AS組中，髓腔呈現(xiàn)煙囪型共21髖占84%，普通型占4髖，占16%。而在對(duì)照組中，煙囪型的髓腔僅有3例，剩余均為普通型，約占91%第23頁(yè)/共42頁(yè)24有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于髓腔形態(tài)呈現(xiàn)煙囪型病例，最好采用水泥型的股骨假體提示：對(duì)于大多數(shù)AS患者（髓腔呈現(xiàn)煙囪型改變），應(yīng)當(dāng)采用水泥型股骨假體第24頁(yè)/共42頁(yè)25AS患者假體髓腔占有率的測(cè)定及分析

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)欲達(dá)到良好的效果，其與皮質(zhì)的接合度是一個(gè)重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假體柄在髓腔中與骨皮質(zhì)的接合情況第25頁(yè)/共42頁(yè)26髓腔占有率越大，假體與骨皮質(zhì)接合越緊密，發(fā)生假體下沉等并發(fā)癥可能性越小。如果髓腔占有率過(guò)小，假體上段的錐形結(jié)構(gòu)和假體遠(yuǎn)端便不能與髓腔骨質(zhì)相接觸,也就不能充分起到支撐假體和抗旋轉(zhuǎn)力的作用。假體的髓腔占有率太小便不能充分達(dá)到機(jī)械的嵌合作用第26頁(yè)/共42頁(yè)27Noble等人觀察后得出如下結(jié)論：股骨柄的近段和遠(yuǎn)端必須同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定，才能有效減少THA的并發(fā)癥發(fā)生。但是在臨床上常常無(wú)法同時(shí)兼顧，就整個(gè)股骨柄而言，要達(dá)到上下完全吻合是非常困難的Walker在1996年對(duì)這個(gè)概念進(jìn)行了完善，他認(rèn)為：股骨柄近段必須緊密配合，中1/3處松配合即可，而遠(yuǎn)端只需要達(dá)到滑動(dòng)配合第27頁(yè)/共42頁(yè)28本組病例均采用非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換，AS組髓腔占有率分布在67.11%—90.56%之間，平均為75.47%，其假體與皮質(zhì)骨接合不佳。對(duì)照組的髓腔占有率平均值為91.62%,其假體與皮質(zhì)骨接合較好第28頁(yè)/共42頁(yè)29

提示：從髓腔占有率的角度進(jìn)行分析，生物型假體不適合髓腔呈現(xiàn)煙囪型的AS患者

煙囪型髓腔

正常型髓腔第29頁(yè)/共42頁(yè)30對(duì)于骨水泥型假體柄來(lái)講，其與股骨髓腔結(jié)構(gòu)匹配與否同樣重要。與髓腔匹配的假體可以使骨水泥在假體周圍均勻分布，保持柄的正確位置有利于應(yīng)力的合理傳導(dǎo)，防止骨水泥碎裂，增加股骨假體的使用壽命，使假體的翻修率顯著降低，翻修時(shí)間得以延遲第30頁(yè)/共42頁(yè)31根據(jù)AS患者髓腔形態(tài)個(gè)體化設(shè)計(jì)的水泥型假體是此類患者的最佳選擇第31頁(yè)/共42頁(yè)32通過(guò)皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)和髓腔張開指數(shù)對(duì)股骨上段髓腔形態(tài)的觀察，同樣發(fā)現(xiàn)股骨上段髓腔與對(duì)照組相比存在顯著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立。因此，現(xiàn)有的假體類型可能難以滿足強(qiáng)直性脊柱炎患者的需要第32頁(yè)/共42頁(yè)33AS患者股骨上段髓腔也發(fā)生了顯著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立第33頁(yè)/共42頁(yè)34人們?cè)谔剿鬟^(guò)程中發(fā)現(xiàn)為了達(dá)到假體與髓腔骨質(zhì)的良好匹配,利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造(CAD/CAM)的個(gè)體化假體是一個(gè)理想的有效途徑第34頁(yè)/共42頁(yè)35臨床同時(shí)發(fā)現(xiàn),部分患者盡管有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙，但其股骨近段并未出現(xiàn)顯著的骨質(zhì)疏松，髓腔形態(tài)也并非呈現(xiàn)煙囪型。主要由于以下兩方面因素造成：第35頁(yè)/共42頁(yè)36并非所有的AS患者都會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，文獻(xiàn)報(bào)道約有30%的患者不會(huì)發(fā)生顯著的骨質(zhì)疏松不同患者的疾病始發(fā)年齡不同，病變進(jìn)展速度不同，從發(fā)病至接受手術(shù)的時(shí)間也不相同，因此其骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度和髓腔形態(tài)改變程度也不相同第36頁(yè)/共42頁(yè)37

因此，對(duì)于髓腔形態(tài)接近正常的AS患者，采用生物型假體仍然可以取得良好療效第37頁(yè)/共42頁(yè)38AS患者采用生物型假體仍然達(dá)到良好的髓腔占有率第38頁(yè)/共42頁(yè)39由于強(qiáng)直性脊柱炎患者股骨上段的存在比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，松質(zhì)骨大量丟失，使股骨上段由于骨皮質(zhì)變薄