強直性脊柱炎病人的麻醉

強直性脊柱炎病人的麻醉第1頁/共28頁強直性脊柱炎的概述一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關節(jié)炎為標志有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關炎癥累及滑膜關節(jié)和軟骨關節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直

第2頁/共28頁流行病學家族聚積發(fā)病傾向，強直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致發(fā)病年齡在15～30歲，男性患者遠多于女性第3頁/共28頁發(fā)病機制遺傳易感性HLA-B27外源性誘發(fā)因素和免疫因素肺炎克雷白桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌和彎曲菌

自身反應性T細胞

動物模型第4頁/共28頁病理骶髂關節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細胞骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強直強直性脊柱炎的周圍關節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成肌腱端炎第5頁/共28頁臨床概況以肌腱端炎、指/趾炎或少關節(jié)炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關節(jié)外表現(xiàn)不同程度的骶髂關節(jié)受累炎性腰痛呈隱匿性、很難定位晨僵第6頁/共28頁指/趾炎（臘腸趾）第7頁/共28頁關節(jié)表現(xiàn)慢性下腰痛背部發(fā)僵，以晨起為著外周關節(jié)炎：以肩髖居多，膝踝關節(jié)受累也常見關節(jié)外或關節(jié)附近骨壓痛全身癥狀如厭食、倦怠或低熱枕墻距、擴胸度第8頁/共28頁關節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出現(xiàn)單側急性發(fā)作眼痛、畏光、流淚和視物模糊可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側虹膜色素較健側變淡、瞳孔縮小，如果有后房粘連第9頁/共28頁心血管系統(tǒng)受累少見升主動脈炎、主動脈瓣關閉不全和傳導障礙危險性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關節(jié)炎的出現(xiàn)而增加第10頁/共28頁肺實質(zhì)病變是少見的晚期關節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進展的肺上段纖維化為特點，平均在強直性脊柱炎發(fā)病20年后出現(xiàn)X線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變可因長曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血第11頁/共28頁神經(jīng)系統(tǒng)病變最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關骨折常發(fā)生在頸椎，如引起四肢癱則死亡率很高，是最嚴重的并發(fā)癥自發(fā)性寰樞關節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%，主要發(fā)生在晚期病人，有外周關節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫馬尾綜合征在強直性脊柱炎少見第12頁/共28頁其它骨骼肌受累明顯的肌肉變細在部分進展期強直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致繼發(fā)性淀粉樣變性第13頁/共28頁實驗室檢查

75%ESR增快IgA升高HLA-B27第14頁/共28頁放射學檢查

骶髂關節(jié)炎1966年制訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準對骶髂關節(jié)X線改變作了如下分期：

0級：正常骶髂關節(jié)；

I級：可疑或極輕微的骶髂關節(jié)炎

II級：輕度骶髂關節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣模糊，但關節(jié)間隙無改變；

III級：中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有以下一項（或以上）變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直；

IV級：嚴重異常，骶髂關節(jié)強直、融合，伴或不伴硬化第15頁/共28頁放射學檢查肌腱端炎脊柱的密度增高影和隨后的骨吸收（破壞）髖關節(jié)受累MRI第16頁/共28頁AS晚期骶髂關節(jié)與髖關節(jié)X線征第17頁/共28頁AS晚期脊柱X線征（骨橋）第18頁/共28頁診斷

強直性脊柱炎具有診斷意義的特征

炎性脊柱痛（40歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個月以上、有晨僵、活動后減輕）胸痛交替性臀部疼痛急性前色素膜炎滑膜炎（下肢為主、非對稱性）肌腱端炎（足跟、跖底）X線骶髂關節(jié)炎有陽性強直性脊柱炎、慢性炎性腸病或銀屑病家族史第19頁/共28頁診斷強直性脊柱炎的診斷標準羅馬標準，1961年臨床標準下腰痛與僵硬持續(xù)3個月以上，休息后不緩解胸部疼痛與僵硬腰椎活動受限擴胸度受限虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥第20頁/共28頁診斷放射學標準X線片顯示雙側骶髂關節(jié)發(fā)生強直性脊柱炎特征性的改變（排除雙側骶髂關節(jié)的骨關節(jié)炎）肯定的強直性脊柱炎：雙側3～4級骶髂關節(jié)炎，加上至少一條臨床標準至少4條臨床標準第21頁/共28頁診斷紐約標準，1966年

臨床標準腰椎在所有3個方向的活動均受限：前屈、側屈與背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cm骶髂關節(jié)X線分級正常，0；可疑，1；輕度骶髂關節(jié)炎，2；中度骶髂關節(jié)炎，3；強直，4。第22頁/共28頁診斷肯定的強直性脊柱炎：雙側3～4級骶髂關節(jié)炎，加上至少一條臨床標準單側3～4級或雙側2級骶髂關節(jié)炎，加上至第一條或同時具備第2，3條臨床標準較可能的強直性脊柱炎雙側3～4級骶髂關節(jié)炎而不具備任何臨床標準第23頁/共28頁診斷修訂的紐約標準，1984年臨床標準：下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動受限；擴胸度較同年齡、性別的正常人減小。確診標準：具備單側3～4級或雙側2～4級X線骶髂關節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條；第24頁/共28頁強直性脊柱炎病人的麻醉準備全身骨關節(jié)僵硬腰椎活動受限擴胸度受限限制張口及頭后仰程度，并且不能平臥第25頁/共28頁強直性脊柱炎病人的麻醉選擇硬膜外麻醉時需要考慮的問題：腰椎活動受限，穿刺困難。全身麻醉時需要考慮的問題：限制張口及頭后仰困難，并且不能