微生物質量控制全解

微生物質量控制全解第1頁/共25頁微生物室

規(guī)范化質量控制第2頁/共25頁微生物室規(guī)范化質量控制的重要性質量是臨床微生物實驗室的生命，正確的鑒定和藥敏報告對醫(yī)生的診斷和治療有重要的參考價值，反之會誤導醫(yī)生。所以實驗室應建立完善的質量控制制度以保證檢驗質量的正確和穩(wěn)定。第3頁/共25頁微生物室規(guī)范化質量控制的步驟

一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容

二、細菌分離和鑒定質量控制實施

三、藥敏試驗的質量控制實施

四、其他儀器設備質量控制實施

五、真菌檢測的質量保證的實施六、檢測和校準結果質量的保證

第4頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（一）建立標本接種前的質量控制制度1.痰標本應規(guī)定在留取標本后1小時內(nèi)送至實驗室，細菌室應在收到標本后30分鐘內(nèi)接種完畢；2.糞便標本應采集后立即接種；3.血液標本種入培養(yǎng)血瓶后立即送檢或于室溫下保存，切不能放冰箱；4.尿標本應于2小時內(nèi)送實驗室，實驗室收到標本后應于30分鐘內(nèi)接種完；5.拭子標本采集后應全部采用輸送培養(yǎng)基送到實驗室檢查。第5頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（二）建立細菌分離率質控系統(tǒng)

呼吸道標本或可能含嗜血桿菌的標本一定要接種巧克力培養(yǎng)基；含5%脫纖維綿羊血瓊脂；采用5%-10%的CO2培養(yǎng)系統(tǒng)；培養(yǎng)周期24~72h。

考察指標：嗜血桿菌屬在常規(guī)送檢標本中的分離率應不低于30%~50%；肺炎鏈球菌的分離率不低于5%~10%；卡他莫拉菌的分離率不低于2%~5%。如果在1周中未分離出上述苛養(yǎng)菌應認真查找原因。第6頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（三）藥敏質控系統(tǒng)的規(guī)范化

質控的抗菌藥物種類應包括全部常用抗菌藥物；正確選擇質控菌株，如金黃色葡萄球菌ATCC25923用于紙片法藥敏的質控，而金葡菌ATCC29213用于稀釋法藥敏質控；建立3種系統(tǒng)藥敏質控：30d初始質控，在30d內(nèi)失控不超過3次時可進入1周質控。如失控超過3次應進入5d的糾控系統(tǒng)，經(jīng)5d糾控，合格后方可進入1周質控。1周質控是維持日常質控的形式，一旦失控應進入糾控系統(tǒng)，按糾控規(guī)則處理。第7頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（四）鑒定質控系統(tǒng)

包括自動化設備鑒定系統(tǒng)、商品鑒定系統(tǒng)如API、單一的生化反應管及原材料，原則上應進行每換批號時都要有質控這也稱為批批檢。特別容易被忽略的是羊血的質量，如羊血中是否含抑制細菌生長的物質；M—H瓊脂中胸腺嘧啶含量?？赏ㄟ^平皿抑制試驗檢測羊血是否含抗生素，在涂有細菌的平皿不同方位滴入羊血數(shù)滴，35℃培養(yǎng)過夜觀察結果。要求在滴有羊血的部位不出現(xiàn)抑菌環(huán)；用糞腸球菌ATCC29212或ATCC33186質控菌株測試MH瓊脂上氨芐西林的抑菌環(huán)，若產(chǎn)生20mm或更大的抑菌環(huán)，表示合格。第8頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（五）質控記錄

要真實，要有失控（超過質控允許范圍的結果稱為失控）記錄，并認真的尋找原因和解決問題。第9頁/共25頁一、建立質量控制的基本范圍和內(nèi)容（六）質量控制應該是每個有發(fā)報告檢驗人員的職責，不要把質控工作讓一個人去做，在實驗室要樹立質量意識。

（七）室間質量控制

二級或以下醫(yī)院應參加本地區(qū)或本市的質量控制活動；三級醫(yī)院除參加本地區(qū)的質控活動外還應該參加全國或全球的質量控制活動。第10頁/共25頁二、細菌分離和鑒定質量控制實施

細菌鑒定的質量由多種因素組成，所以細菌鑒定的質量控制應包括細菌分離的質量控制、染色液的質量控制、鑒定試劑的質量控制、鑒定設備的質量控制等。第11頁/共25頁二、細菌分離和鑒定質量控制實施（一）分離培養(yǎng)質量控制

用血瓊脂和巧克力培養(yǎng)基接種肺炎鏈球菌、B-溶血和草綠色溶血的鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)的標準菌株或經(jīng)標準化試劑已證實結果正確的菌株進行測試，判斷實驗室的分離能力。第12頁/共25頁二、細菌分離和鑒定質量控制實施（二）染色液質量控制

每天在開始用染色液前應檢查染色液的質量和檢測有無污染。第13頁/共25頁二、細菌分離和鑒定質量控制實施（三）鑒定試劑質量控制

購入新的試劑；試劑更換批號；更換生產(chǎn)廠家；結果發(fā)生異常等情況時均應選擇相應標準菌株進行質量控制。第14頁/共25頁二、細菌分離和鑒定質量控制實施（四）自動化設備

試劑質控要求同鑒定試劑；設備軟件升級、修改版本、或大的維修時均應進行質量控制程序。第15頁/共25頁三、藥敏試驗的質量控制實施

（一）建立合理的常規(guī)藥敏種類

不同抗生素的抗菌譜不同、抗菌強度不同、細菌耐藥譜不同、對不同的病原菌建立正確的常規(guī)藥敏種類是非常必要的，錯誤的藥敏種類的報告會誤導醫(yī)生，按CLSI要求和根據(jù)本單位用藥習慣建立藥敏常規(guī)試驗的種類。

（二）M-H瓊脂平皿定量

在瓊脂擴散法藥敏試驗中，M-H瓊脂厚度是嚴重影響紙片藥敏試驗結果的重要因素，瓊脂培養(yǎng)基越厚抑菌環(huán)直徑越小、反之則越大；克服的辦法是要在保持水平的平臺上（水平儀）定量傾注培養(yǎng)基，這個問題至今未被充分的重視。10cm的平皿應傾注23-25ml的培養(yǎng)基。

（三）抗菌藥紙片貯藏

紙片失效是造成藥敏結果錯誤的最重要的原因，必須在-20℃或更低溫度的低溫冰箱中保存紙片，近期使用的紙片只需放4℃冰箱，一周后棄取，更換新紙片。第16頁/共25頁三、藥敏試驗的質量控制實施（四）特殊菌藥敏規(guī)范化

（1）萬古霉素中介菌株的報告：中介腸球菌藥敏試驗應用含6mg/l萬古霉素的瓊脂，點種0.5麥氏單位菌液，35℃培養(yǎng)18～24h，點種菌生長者示為耐藥，不生長者示為敏感，;葡萄球菌對萬古霉素中介（中度敏感）時，應再測定其最低抑菌濃度（MIC）確定。

（2）葡萄球菌苯唑西林中介株：用含4%NaCL和每升含6mg笨唑西林的瓊脂，點種0.5麥氏單位的菌液，置35℃培養(yǎng)24h，生長者為耐藥株。不生長者為敏感株。

（3）克林霉素報告：必須在“D”試驗的基礎上，“D“試驗是在瓊脂或血瓊脂平皿上均勻涂被測菌，稍后，在相距15～26mm分別貼15ｕg/片紅霉素紙片和2ug克林霉素紙片，培養(yǎng)18～24h后，在克林霉素側出現(xiàn)切痕為“D”試驗陽性，應報告克林霉素耐藥,無切痕可報告敏感。

（4）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：用頭孢西丁紙片代替苯唑西林紙片，試驗結果仍應報告為苯唑西林敏感或耐藥。

（5）腸外標本中分離的沙門菌屬：當環(huán)丙沙星MIC=0．12～1.0mg/L低耐時用奈啶酸測試MIC,當MIC=2mg/l為中介度（I），MIC≥4為耐藥（R）。第17頁/共25頁四、其他儀器設備質量控制實施

（一）培養(yǎng)箱的質量控制

每天第一個開箱和最后離開實驗室的人員均應觀察培養(yǎng)箱的溫度并作質量控制記錄

（二）CO2培養(yǎng)箱的質量控制

每天應記錄CO2的含量并在質量控制圖上作記錄。

（三）冰箱溫度記錄

按每一冰箱存放的物品不同設置不同溫度范圍,一般在5-2℃每天觀察并記錄。

（四）低溫冰箱

每天觀察并記錄一次,要求溫度變化不超過設定范圍的上下2℃。第18頁/共25頁五、真菌檢測的質量保證的實施

低免疫人群的增長、超廣譜抗生素的廣泛應用使真菌感染迅速增加，侵襲性念珠菌及曲霉感染使重癥監(jiān)護病房（ICU）的病死率明顯上升，50-75%的病例不能在生前獲得細菌學的陽性結果，因此加強真菌檢測的規(guī)范化操作，提高檢測陽性率及藥敏試驗的正確率十分必要。第19頁/共25頁五、真菌檢測的質量保證的實施（一）真菌涂片的規(guī)范化

真菌涂片是真菌鑒定最重要的方法，真菌檢驗人員應熟悉真菌的形態(tài)特點；無菌體液標本涂片應離心濃縮以增加陽性率，并一定要檢測菌絲；對痰及口腔標本要進行定量（菌落計數(shù)）或半定量（用加號表示，在分區(qū)劃線的3個區(qū)都豐富生長報告為+++、依次類推2個區(qū)生長為++、1個區(qū)生長為+）；組織標本涂片要研磨后涂片但要保護菌絲體的形態(tài)；在標本量許可的前題下涂片不應少于3張。

第20頁/共25頁五、真菌檢測的質量保證的實施（二）真菌鑒定的規(guī)范化

對酵母樣真菌如念珠菌或隱球菌在常規(guī)臨床細菌室已有較成熟的方法學，可用顯色培養(yǎng)基或自動化系統(tǒng)鑒定真菌；常規(guī)鑒定絲狀真菌主要依賴于其生長過程中形態(tài)變化和特點，所以要求從事絲狀真菌檢測的檢驗人員應作專業(yè)短期培訓；任何實驗室都應建立規(guī)范的涂片鑒定方法，要正確區(qū)分酵母樣真菌或絲狀真菌、毛霉菌和曲霉（有頂囊），對不常見的真菌不要輕易作為污染菌報告。第21頁/共25頁五、真菌檢測的質量保證的實施（三）真菌藥敏的質量保證

建立稀釋法藥敏試驗，報告MIC值的報告對臨床更有參考價值；必須正確掌握終點判斷標準，氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶等藥物終點允許有20%真菌生長而兩性霉素B應無真菌生長作為終點；對無折點的抗真菌藥物藥敏試驗報告可只報告MIC，不能報告敏感度。鑒定真菌到種水平是臨床用藥的重要的參考。第22頁/共25頁五、