血壓的鹽敏感性和鹽敏感性高血壓

血壓的鹽敏感性和鹽敏感性高血壓精選課件一般概念原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)血壓升高伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素主要引起心、腦、腎的損害95%病因不明—原發(fā)性高血壓5%是某種疾病的表現(xiàn)—繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）精選課件高血壓的定義和分級CategorySBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓1級(輕度)140-15990-99

2級(中度)160-179100-109

3級(重度)180110

單純收縮性高血壓140<90人群中的血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高精選課件降壓目標(biāo)<140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病<130/80mmHg老年收縮期性高血壓SBP140～150mmHg65～70≤DBP<90mmHg減少心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率SBP下降10～20mmHg或DBP下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)事件減少：腦卒中38％，心腦血管病死亡率20％，冠心病16％，心力衰竭50％精選課件降壓藥物的種類1.

利尿劑＊分類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑＊機(jī)制：排鈉、減少細(xì)胞外容量、降低外周血管阻力＊鹽敏感性高血壓、肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人高血壓＊?dú)渎揉玎?、呋塞米、螺?nèi)酯＊痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。精選課件2.?受體阻滯劑

＊分類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯＊機(jī)制：抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制＊心率較快的中、青年或合并心絞痛者＊美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛＊急性心力衰竭、哮喘、病竇、Ⅱ—Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。精選課件3.鈣通道阻滯劑(CCB)＊分類：二氫吡啶類和非二氫吡啶類＊機(jī)制：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓L型鈣通道進(jìn)入VSMC內(nèi)，減弱興奮—收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)；減輕AⅡ和α1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)；減少腎小管鈉重吸收。＊高鈉攝入、非甾體類抗炎藥物和嗜酒不影響降壓療效；抗AS；老年或合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。＊硝苯地平，維拉帕米、地爾硫卓；非洛地平，氨氯地平＊非二氫吡啶類不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。精選課件4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE－I)＊分類：巰基、羧基和磷酸基＊機(jī)制：抑制周圍和組織的ACE，使AⅡ生成減少；抑制激肽酶使緩激肽降解減少。＊限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑使之起效迅速，降壓加強(qiáng)；改善胰島素抵抗和減少尿蛋白，對肥胖、糖尿病和心、腎靶器官受損者有較好的療效。＊卡托普利、雷米普利＊高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎動脈狹窄患者禁用。精選課件5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)＊分類：巰基、羧基和磷酸基＊機(jī)制：阻滯AT1，更充分有效地阻滯AⅡ的水鈉潴留、血管收縮和重構(gòu)；激活A(yù)T2。＊限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑能明顯增強(qiáng)療效。＊氯沙坦、替米沙坦＊高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎動脈狹窄患者禁用。精選課件公元前2600年《皇帝內(nèi)經(jīng)》：“咸者，脈弦也”

鹽是重要的環(huán)境因素之一肥胖

環(huán)境（60％）

高血壓遺傳（40％）高鹽飲食精神壓力過重吸煙飲酒體育鍛煉少精選課件動物實(shí)驗(yàn)顯示

食鹽攝入增加時(shí)，血壓明顯升高黑猩猩中的觀察研究。在為期3年的研究期間，黑猩猩的食鹽攝入量分別從75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。觀察相應(yīng)的血壓改變。ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血壓(mmHg)食鹽懾入量收縮壓平均動脈壓舒張壓BP-5.4BP9.4BP0.4BP2.3BP6.8BP5.0BP2.6BP-3.8BP-3.4精選課件INTERSALTStudy

高鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān)收縮壓隨24小時(shí)鈉鹽排泄量的增加而升高INTERSALT研究是首個(gè)通過系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方式研究電解質(zhì)排泄與血壓關(guān)系的大型流行病學(xué)研究，共納入來自全球52個(gè)中心的10079例20～59歲男女，研究24小時(shí)尿鈉排泄與血壓之間的關(guān)系。BMJ.1988Jul30;297(6644):319-28.

校正收縮壓(mmHg)校正尿鈉排泄量(mmol/24h)**P＜0.001校正體重指數(shù)和飲酒1301201101009005010015020025052Centers;b=0.0446(SE0.0152)mmHg/mmolsodium**精選課件每日鈉鹽增加5-6g，收縮壓升高3-6mmHgINTERSALT研究共入選了來自32個(gè)國家、52個(gè)人群的10074例受試者，以24小時(shí)鈉排泌量評估食鹽攝入量的方法，研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系：ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日鈉鹽增加5-6g收縮壓升高3-6mmHg鹽攝入量與血壓升高幅度呈明顯正相關(guān)精選課件高鹽飲食對靶器官的損害膳食高鈉鹽攝入腦血管卒中心血管冠心病心肌梗死左心室肥大腎血管腎病HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):152-9.精選課件鹽攝入量過量CHD、CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)均升高TuomilehtoJ,etal.Lancet2001;357:848–851.*與低鹽攝入組相比，p<0.001低鹽攝入組高鹽攝入組CHD死亡CVD死亡所有死亡風(fēng)險(xiǎn)比1.751.51.2510.750.556%36%22%***精選課件鹽攝入量與卒中死亡率正相關(guān)來自歐洲12個(gè)國家的數(shù)據(jù)結(jié)果HeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.卒中死亡率(每106/年)尿鈉排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P<0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandNIrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&W精選課件薈萃分析顯示

高鹽飲食顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.對10項(xiàng)前瞻性研究的14個(gè)人群，共154,282例受試者的薈萃分析結(jié)果Study Sample Events Follow-up Relativerisk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Kangan1985 7895 238 10 100 0.92(0.60to1.42)Hu1992 8562 104 4 1.79(1.18to2.70)Alderman1995 Men 1900 17 3.5 150 0.59(0.10to3.43)Women 1037 6 120 2.10(1.01to4.33)He1999 Normalweight 6797 430 19 100 0.99(0.81to1.20)Overweight 2688 250 100 1.39(1.10to1.76)Tuomilheto2001Men 1173 43 13 100 1.00(0.68to1.48)Women 1263 41 100 1.34(0.87to2.06)Nagata2004Men 13355 137 7 110 2.34(1.23to4.47)Women 15724 132 92 1.70(0.96to3.00)Cohen2006 7154 79 13.7 92 0.56(0.28to1.11)Geleijnse2007 1448 181 5 69 1.08(0.81to1.45)Larsson2008 26556 2702 13.6 84 1.04(0.93to1.17)Umesawa2008 58730 986 12.7 85 1.55(1.20to2.00)Combinedeffect:p=0.007 154282 5346 1.23(1.06to1.43)Herterogeneity:P=0.04,Egger’stest:P=0.26 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101精選課件薈萃分析顯示

高鹽飲食顯著增加心血管事件總體風(fēng)險(xiǎn)17%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.對9項(xiàng)前瞻性研究的14個(gè)人群，共104132例受試者的薈萃分析結(jié)果Study Sample Events Follow-up Relativerisk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Alderman1995 Men 1900 96 3.5 150 0.37(0.18to0.75)Women 1037 21 120 2.29(0.44to1.19)Tunstall-pedoe1997Men 5754 404 7.6 72 1.05(0.91to1.14)Women 5875 177 55 1.16(1.01to1.33)He1999 Men 3686 895 19 100 1.67(1.27to2.19)Women 5799 100 1.54(1.12to2.10)Tuomilheto2001Men 1173 72 13 100 1.38(1.05to1.81)Women 1263 15 100 1.43(0.74to2.79)Cohen2006 7154 541 13.7 92 0.88(0.74to1.05)Geleijnse2007 1448 217 5 69 0.77(0.66to0.99)Cook(I)2007 542 49 15 40 2.53(1.30to4.94)Cook(II)2007 1873 151 10 44 1.12(0.78to1.59)Umesawa2008 58730 2087 12.7 85 1.42(1.19to1.69)Cohen2008 8699 436 8.7 44 0.88(0.77to1.01)Combinedeffect:p=0.07 104933 5161 1.14(0.99to1.31)Combinedeffect(withoutAlderman):P=0.02 1.17(1.02to1.32)Herterogeneity:P<0.01,Egger’stest:P=0.39 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101精選課件血壓下降幅度與限鹽量呈劑量依賴高血壓人群下降7/4mmHg正常血壓人群下降4/2mmHgHeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收縮壓改變(mmHg)尿鈉排泄減少量正常血壓人群高血壓人群(mmol/24h)(g/dayofsalt)鈉鹽攝入量減少6g/d，血壓降低幅度精選課件限鹽飲食：可降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多中心、隨機(jī)對照隨訪研究（HR=0.48,P=0.027)受試者隨機(jī)接受限鹽飲食干預(yù)或納入對照組主要終點(diǎn)：CVD，包括心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運(yùn)重建或心血管死亡。

TOHPⅠ與TOHPⅡ研究在美國人群現(xiàn)有飲食中，減鹽2.0～2.6g/d（25%～30%）3～4年，隨訪10～15年，心肌梗死、腦卒中、心原性死亡減少30%。

CookNR.BMJ.2007April28;334(7599):885.

精選課件中國人均食鹽攝入量高達(dá)12g我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*精選課件鹽攝入量：中國高于歐美北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中國北方男性中國北方女性中國南方男性中國南方女性英國男性英國女性美國男性美國女性巴西女性澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)精選課件我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高居民平均每日食鹽懾入量為12.1克，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了WHO應(yīng)將一般人群每日食鹽懾入量控制在6克以下的建議北京地區(qū)抽樣調(diào)查結(jié)果平均食鹽懾入量(g)8.713.111.7151296306歲~(n=164)19歲~(n=585)≥60歲(n=124)精選課件鉀的攝入量或鉀/鈉比值不應(yīng)忽視世界上一些所謂“低血壓人群”膳食結(jié)構(gòu)共同特點(diǎn)是低鈉(＜50mmol/d)而高鉀(＞150mmol/d)，飲食鉀/鈉比值>3.0?，F(xiàn)代工業(yè)化國家以高鈉而低鉀加工食品為主，鈉的攝入高達(dá)100～400mmol/d,而鉀攝入低至30～70mmol/d，膳食鉀/鈉比值<0.4。INTERSALT研究中，在校正了混雜因素后，鉀的排泄量與收縮壓、舒張壓均呈穩(wěn)定、獨(dú)立的負(fù)相關(guān)關(guān)系。精選課件中、日、美三國

中年男性日均鈉鉀攝入量對比鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國ZHOUBF,etal.TheINTERMAPSTUDY

245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL精選課件高鈉/低鉀是我國高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素Na攝入量K攝入量K/Na比=0.15精選課件血壓的鹽敏感性人群內(nèi)個(gè)體間對鹽負(fù)荷或限鹽卻呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)。為什么？精選課件血壓的鹽敏感性（saltsensitivity）

相對高鹽攝入能引起血壓的升高，是存在于部分個(gè)體的一種血壓對鹽的遺傳易感性。

1960年Dahl在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，給動物飼以高鹽飲食后呈現(xiàn)兩種不同的血壓反應(yīng)，并具有遺傳性。70年代末，Luft及Kawasaki依據(jù)高血壓患者對高鹽攝入的血壓反應(yīng)，首先提出了鹽敏感性概念。SaltHypertensionSaltsensitivity精選課件鹽敏感者的人群流行病學(xué)正常血壓者28.0%高血壓患者60.0%家族史陽性青少年42.0%我國一般人群25.0%高血壓患者50.0%歐美精選課件

兩項(xiàng)分別長達(dá)27年、18年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432鹽敏感性是心血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子

精選課件血壓的鹽敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)急性鹽負(fù)荷

平均血壓于鹽水負(fù)荷后較負(fù)荷前升高及口服速尿后下降二者之和：青少年≥10mmHg，成人≥15mmg。慢性鹽負(fù)荷

高鹽飲食時(shí)的平均動脈壓較基礎(chǔ)飲食期升高5mmHg，和與低鹽飲食期下降之和≥10mmHg。精選課件鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓

高鹽攝入引起血壓顯著升高，而限制鹽攝入可使升高的血壓下降。精選課件鹽敏感的病理生理特征鈉代謝障礙紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負(fù)荷后紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量進(jìn)一步升高；細(xì)胞膜鈉/鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉泵活性降低；鹽負(fù)荷后尿排鈉反應(yīng)明顯延遲，鉀和鈣代謝異常等。腎臟潴鈉傾向近曲腎小管鈉重吸收增加，腎臟壓力-尿鈉曲線(pressure-natriuresiscurve)右移。精選課件鹽敏感的病理生理特征腎臟進(jìn)行性損害鹽敏感性高血壓患者氧自由基產(chǎn)生增加，而抗氧化物的含量減少。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)如鹽負(fù)荷后的血漿去甲腎上腺素水平升高，心率變異性中的夜間低頻成分增多等。精選課件鹽敏感的病理生理特征長期鹽的攝入過多造成交感中樞的抑制紊亂和相繼外周交感神經(jīng)張力增加，繼而通過影響腎臟的血流動力學(xué)、腎小管對鈉和水的處理，產(chǎn)生血壓的鹽敏感性。胰島素抵抗鹽敏感者于高鹽負(fù)荷期的血漿胰島素水平及糖負(fù)荷后的峰值血糖濃度均顯著升高。鹽敏感性大鼠存在有脂肪組織由胰島素刺激的糖攝取缺陷,并伴有胰島素抵抗現(xiàn)象。精選課件鹽敏感的病理生理特征ET-1依賴性高血壓兒茶酚胺刺激的內(nèi)皮素水平升高，特別是腎臟內(nèi)皮素異常，包括鹽敏感性高血壓、黑人高血壓、低腎素型高血壓、肥胖和胰島素抵抗型高血壓。精選課件鹽敏感的病理生理特征鹽敏感性高血壓患者24h尿內(nèi)皮素排泄量明顯低于鹽不敏感者；尿內(nèi)皮素排泄與血壓，特別是夜間血壓呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.51)。鹽敏感性高血壓患者表現(xiàn)有NO介導(dǎo)的血管舒張受損，且先于高血壓，并隨著年齡的增加和血壓的升高而加重。精選課件鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn)鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低。血壓的晝夜差值縮小，夜間谷變淺；鹽負(fù)荷后更加明顯。血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。心、腦、腎等靶器官損害出現(xiàn)早。胰島素抵抗。精選課件鹽敏感性高血壓的預(yù)防及治療根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議:減少鈉鹽注意補(bǔ)充鉀減少膳食脂肪……中國高血壓聯(lián)盟衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國高血壓防治指南(2005年修訂版）中國高血壓防治指南修訂委員會主任委員：劉力