外科患者營養(yǎng)支持的護(hù)理

外科患者營養(yǎng)支持的護(hù)理第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解外科病人的營養(yǎng)支持2.掌握腸內(nèi)外營養(yǎng)的護(hù)理3.做好營養(yǎng)支持病人的健康教育第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一、概述二、腸內(nèi)營養(yǎng)三、腸外營養(yǎng)四、護(hù)理第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一、概述（一）人體的基本營養(yǎng)代謝①蛋白質(zhì)及氨基酸代謝正常機(jī)體蛋白質(zhì)需要量為0.8-1.0g/(kg.d)，應(yīng)激創(chuàng)傷時(shí)可達(dá)到1.2-1.5g/(kg.d).②能量代謝（基礎(chǔ)能量消耗BEE）

男性BEE（kcal)=66.5+13.7×5.0×H-6.8×A

女性BEE（kcal)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW（體重kg)H(身高cm)A(年齡）第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（二）外科患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.糖代謝手術(shù)創(chuàng)傷后早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖的消耗基本維持在約120g/d。2.蛋白質(zhì)代謝較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，骨骼肌群進(jìn)行性分解，大量氮自尿中排出，源自氨基酸的糖異生增強(qiáng)。3.脂肪代謝手術(shù)、創(chuàng)傷后，因兒茶酚胺的作用，體內(nèi)脂肪被動(dòng)用，利用率增加。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（三）營養(yǎng)狀況的評價(jià)指標(biāo)1.人體測量指標(biāo)（1）體重:男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm)-105-2.5

正常：大于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高2（m2）正常范圍：18.5-23.9

第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（3）三頭肌皮褶厚度（TSF）：間接判斷體內(nèi)脂肪量男性：11.3-13.7

女性：14.9-18.1（4）臂肌圍（AMC）：=上臂中點(diǎn)周長（cm）-3.14×TSF（cm）男性22.8-27.8cm女性20.9-25.5cm第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2.實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)（1）血漿蛋白（2）肌酐身高指數(shù)%=尿肌酐泄量(mg/24h）/[（身高cm-100）×23]×100%（3）尿三甲基組氨酸（4）免疫指標(biāo)：周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏實(shí)驗(yàn)（DH）

T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（5）氮平衡計(jì)算

氮平衡以下列公式表示：氮平衡（g/d）=24h攝入氮量（g/d）-24h排出氮（g/d）24h排出氮量（g/d）=24h尿中尿素氮（g/d）+4（g）（6）血清蛋白（Aｃｂ）也是評價(jià)危重病人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)：正常值為３０～５０G／Ｌ．第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(三）營養(yǎng)不良的分類及評價(jià)1.分類消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2.評價(jià)第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（四）饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化1.饑餓時(shí)的代謝變化①內(nèi)分泌及代謝變化為使機(jī)體更好適應(yīng)饑餓狀態(tài)，許多內(nèi)分泌物質(zhì)參與這一反應(yīng)。（包括胰島素、胰高糖素、生長激素、兒茶酚胺、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等）這些激素的變化會直接影響機(jī)體蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的代謝。

②機(jī)體組成的改變水分丟失大量脂肪分解第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化①神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)

外周刺激傳導(dǎo)至下丘腦，后者隨即通過神經(jīng)-內(nèi)分泌發(fā)生一系列反應(yīng)。②機(jī)體代謝變化

在抗利尿激素及醛固酮作用下，水鈉潴留，以保存血容量。創(chuàng)傷、感染可導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體對糖利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（四）營養(yǎng)支持的指征

1.近期體重下降＞正常體重的10%者

2.血漿清蛋白＜30g/L者

3.連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食者

4.已明確為營養(yǎng)不良者

5.可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危者第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（五）營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)1、最佳支持時(shí)間是入院后2~4天，一般在一周內(nèi)應(yīng)該建立完全的營養(yǎng)治療措施，無特殊原因不應(yīng)該延遲。要根據(jù)病人具體情況，調(diào)整能量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，并選擇合理的脂肪乳劑與氨基酸以及特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用。2、治療初期，首先應(yīng)該糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（六）營養(yǎng)治療處方1、能量：123-146kJ（30-35kcal）（kg/d）由于脂肪與碳水化合物混合提供能量，兩者的能量比為4：6，以避免長期應(yīng)用高糖的各種并發(fā)癥。2、液體量：一般液體量按30-40ml/kg/d,或是1ml/cal來進(jìn)行補(bǔ)充。3、糖類：血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下。尿糖+-++。第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四4、脂肪：脂肪乳劑通過肝外蛋白酶水解，產(chǎn)生脂肪酸肌肉和脂肪細(xì)胞攝入利用，使肝臟、胰腺的負(fù)擔(dān)減少。5、蛋白質(zhì)：每日供給量以1.0~1.5g/kg較為合適，占總能量的比例為15%~20%，能量與氮的比例為100~150：1.6、微量營養(yǎng)素：鉀離子和鈉離子常規(guī)按1mmol/kg進(jìn)行補(bǔ)充。如有額外丟失則增加補(bǔ)充量。還需補(bǔ)充鎂離子、鐵、鋅、硒等微量元素。第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（七）營養(yǎng)治療途徑選擇

1、營養(yǎng)治療的方式主要有2種（即經(jīng)腸營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)）。在選擇時(shí)可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。2、如病人處于清醒狀態(tài)，且胃腸功能尚好，能經(jīng)口進(jìn)食，則首選經(jīng)腸營養(yǎng)治療。3、若無法使用經(jīng)口營養(yǎng)治療時(shí)，可考慮鼻飼，胃或空腸置管滴入營養(yǎng)液。4、胃腸功能有破壞，不能進(jìn)食，或食欲減退而進(jìn)食量很少，或由于嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)造成胃腸的完整性或功能破壞，不能進(jìn)食，而禁食是一種治療方法，則必須開始選擇完全腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)物質(zhì)。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四5、但一旦病人胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，能維持腸黏膜的屏障功能，預(yù)防細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染，對保護(hù)病人的防御功能時(shí)有益的。。6、臨床研究顯示，以EN和PN形式實(shí)現(xiàn)危重病人營養(yǎng)治療，既滿足了病人的營養(yǎng)需要，而且克服了EN和PN各自的不足。聯(lián)合使用時(shí)，PN的量隨著EN恢復(fù)而進(jìn)行調(diào)整。7、選擇何種營養(yǎng)方式取決于病人的營養(yǎng)需要量。第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供人體代謝所需營養(yǎng)的一種支持方法。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四歷史：

通過鼻胃導(dǎo)管提供營養(yǎng)物質(zhì)的發(fā)展主要見于18世紀(jì)末，至19世紀(jì)已得到廣泛應(yīng)用。最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是Nutramigen，1942年推入市場，用于治療兒童腸道疾病。對于化學(xué)配方的改進(jìn)主要得益于20世紀(jì)50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學(xué)成分明確，不含殘?jiān)?，無需消化即能收，稱為要素膳。應(yīng)用結(jié)果顯示，正常人在6個(gè)月內(nèi)僅靠該要素即可維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)。第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

優(yōu)點(diǎn)：1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費(fèi)用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（一）適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：胃腸道有功能，且安全時(shí)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)①吞咽和咀嚼困難②意識障礙或昏迷③消化道瘺④

短腸綜合征（詳見下頁）⑤腸道炎性疾?、?/p>

急性胰腺炎⑦高代謝狀態(tài)⑧慢性消耗性疾病⑨糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良⑩特殊疾病第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四短腸綜合征：是因?yàn)樾∧c被廣泛切除，小腸吸收功能不足導(dǎo)致的消化吸收功能不良的臨床綜合征。

十二指腸：25~30cm整個(gè)小腸為3~5.5m。2/5為空腸，3/5為回腸十二指腸與空腸交接處為橫結(jié)腸系膜根部，位第二腰椎，為十二指腸懸韌帶。鐵鹽在空腸吸收。膽鹽、膽固醇、維生素B12等則在回腸吸收。50%小腸被切除后可不產(chǎn)生短腸綜合征。但若殘余小腸＜100cm，則必定會產(chǎn)生不同程度的消化吸收功能不良。第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥：①完全性機(jī)械性腸梗阻②消化道活動(dòng)性出血③腹腔或腸道感染④嚴(yán)重嘔吐、吸收不良⑤休克等第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.完全膳食

要素膳食：氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽。對胃腸道功能受損的患者（如胰腺炎、炎性腸道疾病、腸炎、腸瘺、短腸綜合癥等）可選用

（營養(yǎng)成分全面，極易消化吸收；但口感差，管飼為宜。）

非要素膳食：氮源為整蛋白。有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者

（營養(yǎng)完全，滲透壓低，口感好不易引起胃腸道反應(yīng)）（1）均衡膳：有較好胃腸功能的患者選用

（2）混合奶（3）牛奶基礎(chǔ)膳（4）無乳糖膳2.不完全膳食第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四3.特殊需要膳食：①肝功能衰竭用膳：為高支鏈氨基酸配方，14種氨基酸，具有營養(yǎng)支持和防治肝性腦病雙重作用。②腎衰竭用膳：為必須氨基酸配方，降低血液尿素氮的水平。③糖尿病用膳：以低聚糖、多糖為宜加膳食纖維。④肺病用膳：糖含量低，脂肪含量高。⑤創(chuàng)傷用膳：熱量、氨基酸含量較高，能提高免疫功能第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型）百普力第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型）百普力成分：能量425kJ(100kcl)礦物質(zhì)維生素水解蛋白4.0g鈉100mgA82ugRE氮0.6g鉀150mg類胡蘿卜素0.2mg非氮：氮能量比144：1氯125mgD0.70ug能量%16鈣80mgE1.3mg碳水化合物17.6g磷72mgK5.3ug多糖14.5g鎂23mgC10.0mg能量%69鐵1.6mgB10.15mg脂肪1．7g鋅1.2mgB20.16mg植物油0.8g銅0.18mg煙酸1.8mgNEMCT0.8g錳0.33mg泛酸0.35mg能量%15碘13ugB60.17mg膳食纖維0鉻6.7ug葉酸27ug鉬10.0ugB120.21ug硒5.7ug生物素4.0ug氟100ug膽堿37mg?；撬?0.0mgPH4.0第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施1、最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指腸管和空腸管?？漳c造口管也是常用途徑。2、營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需用輸液泵控制輸液速度。3、初用時(shí)可稀釋成12%濃度，以50ml/h速度輸入，每8~12h后逐次增加濃度及加快速度，約3~4天后達(dá)到全量（即24%100ml/h，一天總液體量為2000ml）4、避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。5、室溫較低時(shí)要將營養(yǎng)液適當(dāng)加溫。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（四）并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥①鼻咽部和食管粘膜損傷②喂養(yǎng)管阻塞2、感染性并發(fā)癥①誤吸致吸入性肺炎②腹膜炎3、胃腸道并發(fā)癥4、代謝性并發(fā)癥第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四三、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）：指通過腸外（靜脈）途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素的方法。

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（一）適應(yīng)癥：①營養(yǎng)不良②胃腸道功能障礙③不能經(jīng)胃腸道攝食④高分解代謝狀態(tài)（嚴(yán)重感染，手術(shù)，創(chuàng)傷，大面積燒傷患者）⑤抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者⑥壞死性胰腺炎（二）禁忌癥：嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)出凝血功能混亂休克等第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（四）腸外營養(yǎng)制劑

1葡萄糖：是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。2脂肪乳劑3復(fù)方氨基酸：是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液4維生素：有脂溶性和水溶性5電解質(zhì)：6微量元素：主要有鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。7生長激素：常用量為8~12U/d，一般不宜長期使用。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（五）并發(fā)癥1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷④空氣栓塞⑤導(dǎo)管錯(cuò)位或移位⑥血栓性淺靜脈炎第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2、感染性并發(fā)癥①穿刺部位感染②導(dǎo)管性感染或膿毒癥③腸源性感染3、代謝性并發(fā)癥①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖性休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統(tǒng)損害第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理（一）護(hù)理問題/診斷①有誤吸的危險(xiǎn)與導(dǎo)管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)。②有感染的危險(xiǎn)與胃腸造口術(shù)、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人營養(yǎng)不良及腸黏膜屏障受損有關(guān)。③舒適的改變：與長時(shí)間輸入營養(yǎng)液所致活動(dòng)受限有關(guān)。第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四④腹瀉主要與腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（二）預(yù)期目標(biāo)

1、病人發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或消除。

2、病人未發(fā)生感染

3、病人接受腸內(nèi)、外營養(yǎng)時(shí)未主訴不舒適。

4、病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間維持正常的排便習(xí)慣，未出現(xiàn)腹瀉。

5、病人未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（三）護(hù)理措施腸內(nèi)營養(yǎng)

1、預(yù)防誤吸：①選擇合適的體位②估計(jì)胃內(nèi)殘余