發(fā)熱疾病的臨床思維

發(fā)熱疾病的臨床思維發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等

神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非

感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2020/11/32總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)2020/11/33把握常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類2020/11/34診斷步驟2020/11/35采集病史與體格檢查選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目診斷性治療2020/11/36第一步：病史采集與體格檢查2020/11/37兩個(gè)原則有的放矢原則“重復(fù)”原則2020/11/38有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf和Beeson推廣著名的“Sutton法則”——“為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時(shí)，帶有明確的目的性：

——“我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查2020/11/39分析舉例65歲，男，畏寒、寒戰(zhàn)，高熱3小時(shí)，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索追問病史，3天前拔牙，糖尿病史，您如何考慮2020/11/310“重復(fù)”原則入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會有所遺漏—醫(yī)生遺漏或忽視—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查2020/11/311分析舉例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超2020/11/312病史采集與體格檢查若干要點(diǎn)2020/11/313起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2020/11/314稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤熱型2020/11/315★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應(yīng)注意：2020/11/316提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況12020/11/317情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)2020/11/318情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2020/11/319正常體溫：36.2-37.2℃

（直腸較恒定）體溫變異：—晝夜波動(dòng)

—年齡、性別差異

—暫時(shí)性升高發(fā)熱：

—口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃—24小時(shí)體溫變動(dòng)超過1.2℃

熱度與熱程2020/11/3201.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。螂[匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”2020/11/3212.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結(jié)締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：—熱程>2周—數(shù)次>38.5℃—經(jīng)入院1周檢查未能明確原因2020/11/322不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高2020/11/3233.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2020/11/3241.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別伴隨癥狀與體征2020/11/3252.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2020/11/3263.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)2020/11/3274.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)2020/11/328惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比2020/11/329流行病學(xué)資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動(dòng)物接觸史旅游史家族史2020/11/330第二步：選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目2020/11/331常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；NAP積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等2020/11/332輔助檢查及化驗(yàn)特別提示血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化血沉檢查特異性不強(qiáng)有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢2020/11/333第三步：診斷性治療2020/11/334適應(yīng)證通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足2020/11/335風(fēng)險(xiǎn)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng)

-激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率

-激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象2020/11/336診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個(gè)療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌2020/11/337診斷性治療瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑結(jié)核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——萬古霉素銅綠假單胞菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等——大環(huán)內(nèi)酯類土拉倫斯菌（兔熱病）——鏈霉素、慶大霉素2020/11/338發(fā)熱性疾病的診斷流程2020/11/339確定發(fā)熱或FUO

（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細(xì)完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學(xué)資料）↓全面細(xì)致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓2020/11/340選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查血、大小便常規(guī)血液生化、血沉、免疫球蛋白血、大小便、痰培養(yǎng)胸部X線片、腹部B超2020/11/341選擇性檢查：急性細(xì)菌性感染項(xiàng)目

（NAP積分、CRP、LPS、PCT等）

病原學(xué)檢查

（直接檢出、培養(yǎng)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測）腫瘤學(xué)、結(jié)締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞、抗核抗體系列、ANCA等）其他影像學(xué)技術(shù)

（CT、MRI、ECT、超聲心動(dòng)圖等）2020/11/342侵入性檢查：

B超或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢

骨髓穿刺

皮膚或肌肉或淋巴結(jié)活檢

各種內(nèi)鏡檢查甚至剖腹探查

血管造影（包括DSA），皮膚試驗(yàn)2020/11/343↓

重復(fù)病史與體檢

發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視的線索

(有新發(fā)現(xiàn)則作追蹤)

↓病情穩(wěn)定↓病情加重

對癥治療

試驗(yàn)性治療

作為FUO隨診

（抗菌/抗癆/抗蟲、激素）

2020/11/344診斷保障臨床醫(yī)生的勤勉和智慧 -勤勉：病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 -智慧：推理和邏輯思維Medline：主題詞/關(guān)鍵詞檢索2020/11/345對于長期不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。2020/11/346結(jié)核患者周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽性反應(yīng)（PPD試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常）2020/11/347肺外結(jié)核病為不明原因感染性疾病中的首位，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核沒有明確感染灶!!2020/11/348病例思考2020/11/349病例一

患者，男，62歲

，因“發(fā)熱，寒顫3小時(shí)”入急診，全身寒戰(zhàn)明顯，右側(cè)肢體曲屈狀

既往有高血壓、糖尿病10余年，規(guī)則用藥。1周前，牙齒松動(dòng)自行拔除，有出血，量不多，未處理

體檢：T39.8C，BP121/68mmhg;R25次/分，HR123次/分，心率不齊，未聞及明顯雜音，雙肺無明顯干濕羅音，右側(cè)肢體肌張力明顯增高，無自主活動(dòng)，左側(cè)可完成指定動(dòng)作。

問題：

1，通過上述簡要病史資料，您初步診斷？

2，您需要完成哪些檢查？

2020/11/350初步診斷:急性感染性心內(nèi)膜炎，腦栓塞。

需要的輔助檢查:

1,血培養(yǎng)是明確致病原的最主要的手段,

血培養(yǎng)陽性（2次以上同一病原菌）。

2,超聲心動(dòng)圖（二維多普勒技術(shù)，食管超聲）檢查心內(nèi)膜損害證據(jù)。

3,心電圖、血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，頭部MRI僅作為輔助診斷的參考指標(biāo)。

2020/11/351分析該患老年男性，有糖尿病史，自己拔牙后流血不多，未處理，造成一過性菌血癥，入血的細(xì)菌可凝集血小板形成血栓，最終導(dǎo)致牙源性葡萄球菌感染，引起膿毒血癥、能在無心臟瓣膜病變基礎(chǔ)上發(fā)生急性感染性心內(nèi)膜炎；右側(cè)肢體曲屈，肌張力增高考慮是由膿毒性腦栓塞引起的。這是一例高熱+栓塞，需要病史加分析

1，有高血壓病史多年——瓣膜可能受損，心臟也可能出現(xiàn)退行性變

2，有糖尿病史多年——容易感染

3，一周拔牙——短暫菌血癥

4，寒戰(zhàn)高熱+偏癱(提示敗血癥，有血栓造成栓塞)—-定位于心內(nèi)膜

2020/11/352對于感染性心內(nèi)膜進(jìn)一步提醒1，人工心臟瓣膜+發(fā)熱；風(fēng)心病+發(fā)熱；各種瓣膜疾病+發(fā)熱，這些很容易想到感染性心內(nèi)膜炎，就不展開。

2，靜脈吸毒+發(fā)熱，要注意

a,吸毒出現(xiàn)高熱，胸片提示有肺炎，請不要簡單認(rèn)為是普通感染，往往為感染性心內(nèi)膜炎，其膿毒栓子往往來自三尖瓣，需仔細(xì)聽聽有無雜音；心臟彩超建議做

b,吸毒出現(xiàn)呼吸困難+咯血，有或無胸痛，注意可能為肺栓塞，如有發(fā)熱，則感染性心內(nèi)膜炎可能性很大

3，有動(dòng)靜脈婁者，如果出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，可能為動(dòng)脈內(nèi)膜炎，應(yīng)按感染性心內(nèi)膜炎處理

4，中心靜脈導(dǎo)管、PICC管，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，別忘了感染性心內(nèi)膜炎

5，發(fā)熱，連續(xù)血培養(yǎng)2次以上出現(xiàn)，草綠色鏈球菌血癥、金葡菌血癥、社區(qū)獲得性腸球菌血癥，需懷疑該病存在。

6，如本病例，卒中+發(fā)熱；還有一些動(dòng)脈栓塞+發(fā)熱，如脾栓塞+發(fā)熱，也要注意是否有感染性心內(nèi)膜炎

路線正確，復(fù)雜問題就會簡單2020/11/353病例二男，30歲，50kG，“反復(fù)乏力、發(fā)熱、消瘦2個(gè)月，再發(fā)1天”。2015.7.8求診。

病人自述，2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線片示“左肺炎癥”，予“輸液治療”后好轉(zhuǎn)。1天前，再發(fā)乏力伴納差而軟倒，到當(dāng)?shù)卦\所“輸液”后來我院看病。自述病后體重減輕１０ＫＧ。

ＰＥ：生命征正常，對答切題，能自行行走，消瘦，鞏膜輕度黃染，呼吸音粗糙，未聞羅音，心率８５次／分，腹平坦，肝肋下2CM觸及，質(zhì)中，輕度壓痛及叩擊痛，NS（-）

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)正常，凝血四項(xiàng)正常。

上腹部CT：肝（肝臟內(nèi)部不規(guī)則低密度影）、脾大，增強(qiáng)提示肝內(nèi)多發(fā)膿腫可能。您的診斷？說說您的思路2020/11/354分析患者多部位感染，而血常規(guī)正?！庖吡Φ拖拢矿w重減輕明顯，提示為消耗性疾病；軟倒，體力下降明顯1，全身播散結(jié)核，多見于有基礎(chǔ)疾病老年人，而該病人為年輕患者，但如果免疫功能嚴(yán)重受損，也可出現(xiàn)該病2，惡性腫瘤，CT掃描加增強(qiáng)不大支持，可查腫瘤標(biāo)記物，或肝穿刺加活檢3，多發(fā)膿腫，沒有控制多有反復(fù)寒戰(zhàn)高熱，易導(dǎo)致感染性休克發(fā)生，從病史上看，不大支持，可肝穿活檢明確2020/11/355結(jié)論全身播散性結(jié)核可能性大，不排除遷徙性膿腫問題：年輕患者什么原因?qū)е旅庖吡?yán)重受損？再次詢問病史，有反復(fù)不潔性生活史

小心！AIDS！最后診斷：HIV（+）；全身播散性結(jié)核2020/11/356病例三患者青年男性，發(fā)熱咳嗽咳痰伴胸痛，最高體溫達(dá)39.6℃；WBC14.96×109/L、N92.0%。肺CT示左肺上葉實(shí)變影，中間可見密度不均，有空腔及液平，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。臨床診斷為「肺炎」，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h抗感染治療。兩周后，患者癥狀明顯減輕，各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查均正?；蛞呀咏?，但在治療第15天再次發(fā)生高熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高可達(dá)40℃。急查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比率及嗜酸性粒細(xì)胞升高；臨床癥狀僅以體溫升高伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，并且寒戰(zhàn)高熱均發(fā)生在靜點(diǎn)哌拉西林/他唑巴坦后。您的診斷，及依據(jù)？2020/11/357分析可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的藥物熱。暫停藥物后觀察并未再次出現(xiàn)發(fā)熱，支持藥物熱的推測。藥物熱的診斷往往是一種排除性診斷，只有將其他所有可能引起的發(fā)熱原因都排除，才考慮藥物熱的可能。藥物熱的實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，不能作為藥物熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可作為輔助診斷或者排除的方法。藥物熱患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類一般正常，對于血象升高的患者，要首先排除感染性發(fā)熱的可能；部分藥物熱患者可能會出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞比例增高的現(xiàn)象，有助于診斷，但并不是絕對。2020/11/358推薦藥物熱診斷方案1.感染性發(fā)熱患者應(yīng)用抗菌藥物后，體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再次上升；2.原有感染性發(fā)熱者，在應(yīng)用抗菌藥物后體溫較用藥前更高，有的可追溯到有同樣用藥發(fā)熱史；3.發(fā)熱或體溫較前增高不能用原有的感染來解釋，且無繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般狀況良好；4.停用可疑藥物后體溫迅速下降，再用同種藥物再次發(fā)熱者。符合上述第4條及其他任何一條伴或不伴有皮疹等其他過敏反應(yīng)癥狀，即可診斷為藥物熱。2020/11/359病例四發(fā)熱伴畏寒、出汗48天

患者,男,重慶籍，27歲,2001年5月至11月在新疆務(wù)工。因畏寒、發(fā)熱、出汗48ｄ于2001年12月30日收入院。患者于48ｄ前從新疆返回后始發(fā)熱,發(fā)熱以每日午后及夜間為主,每日體溫波動(dòng)在37.5℃～40℃,最高體溫達(dá)40.3℃,發(fā)熱前有畏寒感,發(fā)熱后伴出汗。發(fā)病后曾在外院予抗生素及抗結(jié)核治療,病情無改善。體檢:Bp115/70mmhg,HR93次/min,貧血貌,皮膚鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未