處方書寫的內(nèi)容點評及示例整理

處方書寫的內(nèi)容點評及示例整理第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四一、處方書寫的內(nèi)容法律依據(jù)：07年2月衛(wèi)生部第53號令：《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。包括處方前記、正文、后記三部分第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四處方前記：應(yīng)注意不能缺項，消除空白窗口！正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等（具體見下述）處方后記：目前我院處方常見問題有：醫(yī)師漏簽名、收費未蓋章，藥師未雙簽名。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四處方書寫規(guī)則1、處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四5、患者年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。7、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四11、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢（?。。。?2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案13、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法14、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準的名稱一致第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四15、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四16、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。17、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。（以上摘自衛(wèi)生部《處方管理辦法》，劃線部分為醫(yī)師處方中易忽略之處。）第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四二、處方點評及監(jiān)督管理法規(guī)依據(jù)目的組織管理實施處方點評結(jié)果點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進對醫(yī)師的處罰規(guī)定第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四法規(guī)依據(jù)2010年2月發(fā)布衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號目的：規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。組織管理醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四實施根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。

不合理處方包括不規(guī)范處方

用藥不適宜處方

超常處方不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進

對醫(yī)師的處罰規(guī)定衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號：第二十五條開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進行教學(xué)培訓(xùn)、批評：一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者，離職培訓(xùn)；造成嚴重損害的，按有關(guān)法規(guī)進行處罰。第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四衛(wèi)生部通報的不合理用藥處方及

不良反應(yīng)例

第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四衛(wèi)生部通報的不合理處方及產(chǎn)生的不良反應(yīng)例第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四

問題一

超適應(yīng)癥用藥

典型病例

患者，女性，17歲，因胃腸型感冒來院就診，頭孢曲松鈉皮試陰性后，給予頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注。用藥至30ml時出現(xiàn)胸悶，氣促，紫紺，皮膚濕冷，意識模糊，脈搏細速，血壓測不到，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心率112次/分，心音低鈍。立即停用頭孢曲松鈉，給予對癥治療，10分鐘后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。

專家分析

頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致嚴重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴重病例中超適應(yīng)癥用藥約占嚴重病例報告總數(shù)的10％。

第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四

問題二

配伍禁忌用藥

典型病例

患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。

專家分析

頭孢曲松鈉藥