食管癌綜合治療的的思考

食管癌綜合治療的思考精選課件流行病學(xué)

2008年世界范圍數(shù)據(jù)食管癌是第8位常見腫瘤，第6位癌性死亡原因

482,300新發(fā)病例

406,800死亡病例亞洲及東非以鱗癌為主西方以腺癌為主JemalCaCancerJClin61:69-90,2011精選課件2013年預(yù)計(jì)癌癥死亡病例Jemal,etal.CaCancerJClin63:11–3,2013美國的數(shù)據(jù)精選課件2009年癌癥發(fā)病率及死亡率中國的數(shù)據(jù)精選課件2009年農(nóng)村癌癥發(fā)病率及死亡率中國的數(shù)據(jù)精選課件目前根治性手術(shù)切除仍然是食管癌的主要治療手段，R0切除是公認(rèn)的影響遠(yuǎn)期療效的重要因素手術(shù)的目的在于完整切除腫瘤并清掃相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié)，以達(dá)到準(zhǔn)確分期、良好局控和延長生存、提高生活質(zhì)量目的精選課件食管癌：手術(shù)治療療效

不同期別食管癌的手術(shù)治療結(jié)果5年生存率(%)作者病例數(shù)IIIAIIBIIIWaston(UK)1647110Millikan(RushRourke(AUS)116535715Fok(HK)21866502814Zhang(Beijing)360358452713Nakadi(Bel)101915218Visbal(Mayo)22094361410精選課件2013食管癌NCCN指南（鱗癌）①T1b,N+②T2-T4a,N0-N+首選術(shù)前同步放化療精選課件2013食管癌NCCN指南（鱗癌）腫瘤分期內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）后消融（優(yōu)先選擇）或食管切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或消融食管切除術(shù)術(shù)前放化療（非頸段食管）（放療：41.4-50.4Gy+同步化療）或根治性放化療（只針對拒絕手術(shù)的病人）（適用于頸段食管）（放療：50-50.4Gy+同步化療）或食管切除術(shù)（非頸段食管癌）（針對低風(fēng)險、<2cm，高分化病變）根治性放化療（放療：50-50.4Gy+同步化療）T1bN+，T2-T4aN0-N+原位癌T1aT1bN0T4b①T1b,N+②T2-T4a,N0-N+首選術(shù)前同步放化療精選課件中國《食管癌規(guī)范化診治指南》2010版術(shù)前放化療：治療前臨床分期為T3N0M0、T1-2伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、T3-4伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鱗癌患者，可采用術(shù)前放化療。術(shù)后化療：對于食管鱗癌患者目前沒有足夠證據(jù)支持術(shù)后化療，但有脈管瘤栓和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可考慮給予術(shù)后輔助化療。術(shù)后放療：對于完全性根治性切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者目前尚無足夠證據(jù)支持行預(yù)防性放療，但對于根治性切除并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或局部外侵的患者，術(shù)后放療可能獲益；尤其左后外側(cè)開胸手術(shù)者建議行術(shù)后放療。術(shù)后同步放化療：對于T1-4N1期即Ⅱb~Ⅲb期患者，應(yīng)在術(shù)后3~4周開始同步放化療。（4-6周期）精選課件中國治療現(xiàn)狀：中國屬于食管癌的高發(fā)地區(qū)，死亡率高就診時局部晚期患者所占比例較高，單純手術(shù)治療預(yù)后差過度依賴手術(shù)，以術(shù)后輔助治療為主，對術(shù)前新輔助治療缺少研究結(jié)果對于以食管鱗癌為主的中國人群，目前的最佳治療模式是不明確的精選課件食管鱗癌治療模式食管鱗癌輔助治療Adjuvant新輔助治療Neoadjuvant新輔助化療NeoadjuvantCT新輔助放化療NeoadjuvantRCT新輔助放療NeoadjuvantRT輔助放療AdjuvantRT輔助化療AdjuvantCT輔助放化療AdjuvantRCTWeiminMaoetal,WorldJofSurgOncol,2012,10:173精選課件

新輔助化療（NeoadjuvantCT）精選課件新輔助化療在食管鱗癌中的應(yīng)用Pros：減少原發(fā)腫瘤負(fù)荷，可增加手術(shù)控制率；消滅可能存在的微轉(zhuǎn)移灶；減少術(shù)中腫瘤血行播散和種植的機(jī)會；使局部晚期腫瘤降期而獲得手術(shù)治愈機(jī)會。Cons：可能增加手術(shù)操作難度；可能增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。精選課件新輔助化療在食管鱗癌中的隨機(jī)對照試驗(yàn)Study組織學(xué)類型SCC%治療NMS402（月）3年OS%P值SchlagSCC100CF手術(shù)222476NSNygarrdetalSCC100BC手術(shù)44417739NSMaipingetalSCC100BVC手術(shù)242217173136NSLawetalSCC100CF手術(shù)747317134013NSAncoetalSCC100CF手術(shù)474725243422NSKelsenetalAC/SCC54CF手術(shù)21322715161920NSAllumetalAC/SCC31CF手術(shù)40040217134334＜0.01MRC-OE02INT0113精選課件食管癌：新輔助化療

MRC-OE02802例可手術(shù)患者ACA（533）SQC（247）R5-FUCDDP手術(shù)中位OS2年OS率17個月43%13.5個月34%P=0.004允許術(shù)前放療（9%）：2組相似手術(shù)MRCLancet3591727-332002精選課件MRC-OE02012345

隨訪時間（年）0.80.60.40.20CSP=0.004S1.0Ptatrisk（events）CS400（164）231（73）143（26）81（13）36（2）14S402（185）212（76）124（32）70（18）28（5）10MRCLancet359：1727-33.2002總生存（%）精選課件JCOG9907研究H.IgakietalJournalofClinicalOncologyVol26,No15S,2008:4510

DDP:80mg/m2,d15-FU:800mg/m2,cid1–5手術(shù)Q28dX2cycles研究主要終點(diǎn)：PFS研究次要終點(diǎn)：OS，CR，Aes和手術(shù)并發(fā)癥II,III期食管癌患者病理確診為食管鱗癌可手術(shù)切除足夠的器官功能可耐受手術(shù)及化療DDP:80mg/m2,d15-FU:800mg/m2,cid1–5Q28dX2cycles研究設(shè)計(jì)手術(shù)研究基于JCOG9204輔助化療在在SCC中的數(shù)據(jù)精選課件JCOG9907研究結(jié)果2000年5月-2006年5月，24個中心，共330名患者。mPFS:手術(shù)+輔助化療2.0y

vs

新輔助化療+手術(shù)2.9y。PFSHR=0.76，新輔助組受益，p=0.044。OSHR=0.64，新輔助組受益，p=0.014。mOS:SC2.9yVSCS未達(dá)到。兩組間毒性，手術(shù)并發(fā)癥無差別。SatoM,etalNihonGekaGakkaiZasshi2011,112:104–110.結(jié)論：術(shù)前cisplatin/5-FU新輔助化療成為II/III期ESCC的新的標(biāo)準(zhǔn)治療。精選課件新輔助化療Meta分析結(jié)果SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92InallhistologicalsubtypesanHRof0.87wasreported(95%CI:0.79to0.96;P=0.05).精選課件新輔助化療Meta分析：亞組分析TherewasnosignificantbenefitforpatientswithSCC(HR:0.92,95%CI:0.81to1.04;P=0.18).精選課件新輔助化療在ESCC中的研究小結(jié)①新輔助化療在ESCC中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果以有獲益趨勢為主。②Meta分析也顯示新輔助化療在SCC中有獲益趨勢。③高效低毒的新輔助化療方案在ESCC中的研究值得進(jìn)一步探索。精選課件WeiminMaoetal,WorldJofSurgOncol,2012,10:173A新輔助放、化療+手術(shù)

B手術(shù)+輔助放、化療孰優(yōu)？Vs.精選課件食管鱗癌新輔助化放療Vs.單純手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（療效比較）試驗(yàn)組織學(xué)鱗癌(%)治療模式例中位生存(月)5年生存(%)P值Bossetetal,1997SCC100C+37Gy143197NSSurgery139199Leeetal,2004SCC100CF+45Gy512849aNSSurgery502741aBurmeisteretal,2005AC/SCC35CF+35Gy1282217NSSurgery1281913Natsugoeetal,2006SCC100CF+40Gy22570.58Surgery2341Tepperetal,2008AC/SCC25CF+50.4Gy305439<0.01Surgery262116Marietteetal,2010AC/SCC66CF+45Gy973249a0.68Surgery984455aP.vanHagenetal,2012AC/SCC23PC+41.4Gy1784959a0.003Surgery1882448aC:Cisplatin;CF:Cisplatin+Fluorouracil;PC:paclitaxel+carboplatin;NS:Notsignificant;SCC:Squamouscellcarcinoma;AC:Adenocarcinoma;a：3年生存

CALGB9781CROSS精選課件CROSSIII期研究

術(shù)前CT/RTVs.

手術(shù)

366例患者T2-3N0-184SQC275ACAR手術(shù)41.4GyCBDCA紫杉手術(shù)中位OS5年OS率24個月34%49個月47%P=0.003pCR23%ACA49%SQCVanHagen,NEJM20123662074-84精選課件VanHagen,NEJM20123662074-84CRT+SSP=0.00301224364860

隨訪時間（月）1.0 0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0CROSSIII期研究

術(shù)前CT/RTVs.手術(shù)

總生存（%）精選課件VanHagen,NEJM20123662074-84SCCCRT+SACSAC，P=0.049SCC，p=0.01101224364860

隨訪時間（月）1.0 0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0ACCRT+SSCCSCROSSIII期研究

術(shù)前CT/RTVs.

手術(shù)

總生存（%）精選課件食管癌新輔助放化療的Meta分析

2003年,薈萃5項(xiàng)研究，669例患者——KaklamanosIG,etal.AnnSurgOncol,2003,10:754-61.

2004年,薈萃6項(xiàng)研究，764例患者

2007年,薈萃10項(xiàng)研究，1209例患者——FioricaF,etal.Gut,2004,53:925-30.——GebskiV,etal.LancetOncol,

2007,8:226-34.

2005年,薈萃6項(xiàng)研究，738例患者——GreerSEetal.Surgery.2005Feb;137(2):172-7.

2003年,薈萃9項(xiàng)研究，1116例患者——UrschelJD,AmJSurg.2003Jun;185(6):538-43.

2011年,薈萃12項(xiàng)研究，1854例患者——LancetOncol.2011Jul;12(7):681-92.Epub2011Jun16精選課件2011年，SjoquistKM，Meta分析涵蓋時間：1980-2010年納入研究：12項(xiàng)隨機(jī)研究患者例數(shù)：1854例患者SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92精選課件Meta分析結(jié)果：總生存新輔助放化療顯著改善了生存p<0.001SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92精選課件Meta分析結(jié)果：不同病理類型的亞組分析新輔助放化療腺癌與鱗癌均能獲益SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92SCCAC風(fēng)險比精選課件不同治療方案對pCR率的影響：

新輔助CT/RT治療食管癌研究CTRTpCRPOET5FU/CDDP30//1516%ACA*AustralasianIG94015FU/CDDP35/158%ACA22%SQCAustraliaphII5FU/CDDP35/1513%ACA**CROSS卡鉑/紫杉41.4/2323%ACA49%SQCCALGB5FU/CDDP50.4/2840%both*pCR2%單純化療**pCR0%單純化療精選課件新輔助放化療在ESCC中的研究小結(jié)①CROSS臨床試驗(yàn)的結(jié)果成為2012年度腫瘤學(xué)十大進(jìn)展之一。②最近更新的Meta分析也顯示新輔助放化療在ESCC中顯著獲益。③有必要在鱗癌人群中開展新輔助放化療與輔助放化療的隨機(jī)對照研究。精選課件術(shù)前放化療并手術(shù)與單純手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌

的多中心隨機(jī)對照研究中山大學(xué)腫瘤防治中心傅劍華衛(wèi)生部部屬(管)醫(yī)院臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目精選課件35隨機(jī)分組ⅡbⅢ期未治患者單純手術(shù)組術(shù)前同期放化療手術(shù)

III期多中心臨床隨機(jī)對照研究啟動（2007）

觀察終點(diǎn)：總生存無瘤生存

入組條件：1．潛在可切除的胸段食管鱗癌，治療前臨床分期為IIB、III期患者;2．未行抗腫瘤治療的初治患者；3．預(yù)計(jì)生存期大于6個月；4．年齡18～70歲；5．白細(xì)胞≥4.0×109/l,中性粒細(xì)胞≥1.5×109/l，血小板≥100.0×109/l,血紅蛋白≥90g/l；肝腎功能正常；6．KPS>90分；7．患者知情同意。

精選課件化療放療順鉑25mg/m225mg/m225mg/m225mg/m2或25mg/m275mg/m201040822282925常規(guī)分割放射劑量2.0Gy/次/天，總劑量40Gy天長春瑞濱或25mg/m275mg/m2術(shù)前放化療方案精選課件手術(shù)方式經(jīng)右胸食管癌切除食管胃左頸吻合術(shù)或經(jīng)右胸食管癌切除食管胃胸頂吻合術(shù)現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃術(shù)試驗(yàn)組：放化療結(jié)束后4－6周精選課件目前項(xiàng)目進(jìn)展順利截至2013年4月1日共入組胸部食管鱗癌患者273例試驗(yàn)組131例，對照組142例試驗(yàn)組12例（9.2%）放化療后拒絕手術(shù)對照組1例(0.7%)拒絕手術(shù)。精選課件患者一般情況試驗(yàn)組對照組P值病例數(shù)131142性別

男性111(84.7%)107(75.4%)0.054女性20(15.3%)35(24.6%)年齡

（mean±SD）53.7+6.056.3+3.70.310腫瘤部位

胸上段22(16.8%)15(10.6%)0.319胸中段84(64.1%)99(69.7%)胸下段25(19.1%)28(19.7%)臨床分期

IIB期29(22.1%)22(15.5%)0.159

III期

102(77.9%)120(84.5%)精選課件術(shù)前放化療提高R0切除率試驗(yàn)組對照組P值R0切除116(88.5%)123(86.6%)<0.001非R0切除3(2.3%)18(12.7%)拒絕手術(shù)12(9.2%)1(0.7%)清掃淋巴結(jié)站數(shù)7.3+2.68.0+2.70.758清掃淋巴結(jié)個數(shù)22.1+9.027.8+13.2<0.001精選課件術(shù)前放化療取得明顯降期療效病理分期試驗(yàn)組對照組P值pCR55(42.0%)0(0.0%)<0.001I期5(3.8%)2(1.4%)IIA期16(12.2%)29(20.4%)IIB期14(10.7%)7(4.9%)III期15(11.5%)101(71.1%)IVA期2(1.5%)1(0.7%)IVB期0(0.0%)1(0.7%)T0N1M012(9.2%)0(0.0%)Unknown12(9.2%)1(0.7%)精選課件該方案取得較高pCR率精選課件總生存分析

1year

2years3years術(shù)前放化療組88.3%77.1%72.5%單純手術(shù)組81.9%67.9%50.9%P=0.021精選課件R0切除患者的無瘤生存分析P=0.017

1year

2years3years術(shù)前放化療組87.3%79.9%72.8%單純手術(shù)組76.9%65.2%62.4%精選課件常見放化療急性毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)嘔吐腹瀉食管炎低血紅蛋白血癥白細(xì)胞減少血小板減少肝功能損害1度30(22.2%)3(2.2%)23(17.0%)35(25.9%)12(8.9%)17(12.6%)14(10.3%)2度26(19.3%)2(1.5%)12(8.9%)33(24.4%)31(23.0%)24(17.8%)03度8(5.9%)05(3.7%)5(3.7%)49(36.3%)5(3.7%)1(0.7%)4度0001(0.7%)17(12.6%)2(1.5%)0精選課件放化療方案完成率超過90%精選課件兩組患者手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異精選課件兩組患者手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異精選課件總結(jié)該術(shù)前放化療方案可提高R0切除率．具有明顯的降期療效．取得較高的pCR率．安全性令人滿意．有望延長局部晚期食管鱗癌的總生存．該項(xiàng)目將于2014年完成入組．精選課件JThoracOncol.2010;5:244-250回顧了SEER數(shù)據(jù)庫資料：

1998年到2005年，接受食管癌切除術(shù)，術(shù)后病理為T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鱗癌患者入組。

1046例患者符合上述條件

683例接受了單純手術(shù)

363例接受了手術(shù)+術(shù)后放療精選課件結(jié)論：1）對于III期無論鱗癌還是腺癌，術(shù)后放療均能提高生存療效

2）術(shù)后放療未能提高II期患者療效

3）術(shù)后放療價值尚待前瞻性研究來確認(rèn)分期中位生存期(月)3年生存率IIa(T3N0)S190S+RT692746P>0.0546%52%P>0.05IIb(T1-2N1)S147S+RT632530P>0.0542%42%P>0.05III(T3N1,T4N0-1)S346S+RT2311519P<0.00118%29%P<0.001精選課件中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1986-1997入組條件:鱗癌,≦69歲,病變≧4CM,胸段食管.549例進(jìn)入研究：手術(shù)275,手術(shù)+放療274開胸手術(shù),行胸腔和胃左淋巴結(jié)清掃.術(shù)后3-4周放療,T形野,縱隔60Gy,鎖骨上50Gy.肖澤芬,中華腫瘤學(xué)雜志.2002XiaoZ,TheAnnalsofThoracicSurgery.200375361-6XiaoZ,IJRPB.200562（1）82-90精選課件P=0.634精選課件N11或2個陽性淋巴結(jié)3個以上淋巴結(jié)陽性精選課件P=0.003精選課件Numberandlocationofpositivenodes,postoperativeradiotherapy,andsurvivalafteresophagectomywith3FlymphnodedissectionforTESCCIJROBP201282(1)475-82590355術(shù)后放療有提高生存療效作用，尤其是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≧3精選課件TheRoleofRadiationTherapyinResectedT2N0EsophagealCancer:APopulation-BasedAnalysis

目的：T2N0M0患者術(shù)后是否需要輔助放療？材料和方法：1998-2008年SEER中T2N0M0的鱗癌或腺癌根治性術(shù)后患者入組結(jié)果：

490例入組總體5年生存率：40.3%

各分組5年生存率：單純手術(shù)組（267例）38.6%

手術(shù)+術(shù)后放療（223例）42.3%

（P〉0.05）結(jié)論：術(shù)后放療未能提高T2N0M0食管癌患者的生存率。AnnThoracSurg2012Oct11精選課件術(shù)后放療現(xiàn)有研究的小結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素:1）T分期晚者；2)N轉(zhuǎn)移者；3）N轉(zhuǎn)移度高者

(Cancer200397(7)1616-23)臨床研究顯示術(shù)后放療可能獲益人群

1）III(T3N1,T4N0-1)(SEER，JThoracOncol.2010;5:244-250)2）III期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3個

(XiaoZF,IJRPB.200562（1）82-90)3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3個或者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目相關(guān)