冠心病治療的沖突和策略

ZHOUYu-JieMD,PhD,FACC,FHRS,FSCAI

BeijingAnZhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingResearchInstituteonHeartandLungDisease冠心病治療的沖突與現(xiàn)行策略現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期三關(guān)注冠心病治療引發(fā)的

藥物源性出血

不同抗血小板藥物的

出血并發(fā)癥比較現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期三CAPRIESteeringCommittee,Lancet1996;348:1329-1339CAPRIE:氯吡格雷與阿司匹林對缺血事件患者應(yīng)用的安全性比較單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷其出血事件發(fā)生率略低于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期三阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷與單藥治療的安全性評價——8項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)，91744例患者BowryDKetal.AmJCard2008;101:960-66雙聯(lián)抗血小板較單聯(lián)治療無論在短期還是長期均會增加出血危險現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期三阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與單藥應(yīng)用出血發(fā)生風(fēng)險比較——納入18項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共129314例患者的薈萃分析SerebruanyVLetal.Fund&ClinPharmacology2008;22:315-21現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期三急性心肌梗死后患者出血風(fēng)險與抗血小板治療之間的關(guān)系SorensenReaal.Lancet2009:374:1967-74單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或維生素K拮抗劑出血發(fā)生率均高于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期三PLATO-替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中安全性對比WallentinLal.NEnglJMed2009;361:1045-57在累積缺血事件發(fā)生率方面替格瑞洛高于氯吡格雷現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期三WallentinLal.NEnglJMed2009;361:1045-57PLATO-替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中安全性對比現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期三WiviottSD,etal.NEJM2007；15;357(20):2001-15TRITON-普拉格雷與氯吡格雷在ACS患者中療效與安全性的比較非CABG相關(guān)出血事件現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期三WiviottSD,etal.NEJM2007；15;357(20):2001-15TRITON-普拉格雷與氯吡格雷在ACS患者中療效與安全性的比較現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期三老年ACS患者長期抗血小板治療安全性評價—一項(xiàng)共納入9326例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)MatthewT.Roeetal.Circulation.2013;128:823-833雙抗中應(yīng)用普拉格雷出血發(fā)生風(fēng)險高于氯吡格雷，特別是在老年患者（年齡＞75歲）當(dāng)中現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期三防治措施現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期三ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation指南推薦——ESC：關(guān)于出血并發(fā)癥現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期三ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation指南推薦——ESC：關(guān)于出血并發(fā)癥現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期三用CRUSADE出血風(fēng)險預(yù)測模型，對患者出血風(fēng)險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(<20)、低危(21~30)、中危(31~40)、高危(41~50)、很高危(>50)采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療胃腸道出血高危患者服用抗血小板藥物，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或Ⅱ2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI輸血對預(yù)后可能有害，只有在充分個體化評估后實(shí)施。血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70g/L患者不應(yīng)輸血2013抗血小板治療中國專家共識臨床推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志，2013，,4（3）：183-194現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期三SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882CRUSADE出血風(fēng)險評分CRUSADE評分來自于CRUSADE注冊研究，共納入71277例患者，其后在17857例患者中得到驗(yàn)證2011ESCNSTE-ACS管理指南首次推薦了CRUSADE評分用于評估ACS患者院內(nèi)出血風(fēng)險現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期三風(fēng)險N最低分最高分出血率很低危19,4861203.1%低危12,54521305.5%中危11,53031408.6%高危

10,961415011.9%很高危15,210519119.5%CRUSADE評分越高，患者出血的風(fēng)險就越高出血評分＞30分的中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險較無出血患者升高2-3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882CRUSADE出血風(fēng)險評分現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期三缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險升高相并行：

兩個評分系統(tǒng)評價指標(biāo)有四項(xiàng)接近GRACE危險評分心率心衰（Killip分級）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標(biāo)志物心跳驟停心電圖ST段變化心衰壓酐，齡死停電CRUSADE出血風(fēng)險評分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積既往血管性疾病史心衰壓酐，別尿球史氯吡格雷：奧艾蘭潘雷，究竟您選誰？現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期三消化道出血發(fā)生的預(yù)防——早期評估識別高危人群抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012年更新版)評估抗血小板適應(yīng)癥評估消化道出血風(fēng)險（符合下列≥1項(xiàng)）：消化性潰瘍及并發(fā)癥史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測HP,如陽性則給予治療下列≥2項(xiàng)危險因素：年齡≥65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管返流病預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2RA否是現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期三停用抗血小板藥物——權(quán)衡利弊處理方案聯(lián)合用多種抗血小板和抗凝藥物時，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)減少藥物種類和劑量心腦血管事件高危酌情減少抗血小板藥物或繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療ACS、植入裸金屬支架6個月內(nèi)、藥物涂層支架1個月內(nèi)盡量避免完全停用抗血小板藥物阿司匹林所致潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高聯(lián)合應(yīng)用消化道保護(hù)類藥物選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑個體化治療是必需的，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012年更新版)現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期三阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)如要立即糾正抗血小板作用，需輸注血小板，建議劑量為1-2個單位(機(jī)采血小板每200ml含2.5×1011個血小板)輸血適應(yīng)證：血液動力學(xué)異常(低血壓)或嚴(yán)重貧血。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>70g/L時，暫不輸血內(nèi)鏡下治療時，明確適應(yīng)癥，評價患者疾病及內(nèi)鏡操作出血危險內(nèi)科治療無效轉(zhuǎn)入外科手術(shù)止血治療對于嚴(yán)重出血者經(jīng)判斷需要停藥者：2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識》現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期三結(jié)腸息肉NBIg光學(xué)染色窄帶成像圖片現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期三活檢后出血鈦夾止血鈦夾成功止血現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期三十二指腸球后壁出血可見血管殘端出血十二指腸降部可見紅色血跡現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期三鈦夾夾閉出血血管殘端內(nèi)鏡下鹽水沖洗創(chuàng)面清晰視野夾成功止血現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期三It’sallaboutbalancing…現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期三血管的火山爆發(fā)是ACS始動環(huán)節(jié)

動脈粥樣斑塊破裂：血栓形成的基質(zhì)現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期三動脈粥樣硬化最新認(rèn)識定義：慢性、多發(fā)、炎性、壁性病變實(shí)質(zhì)：血管壁、血流和血液有形成分，多發(fā)異常相互作用病理生理過程進(jìn)行性病變?人為干預(yù)可使其發(fā)展減緩、靜止甚或消退現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期三動脈粥樣硬化血管鈣化

鈣質(zhì)被動沉積或退行性病變？還是血管鈣化細(xì)胞有關(guān)的主動過程心臟事件（急性冠脈綜合征）

并非粥樣斑塊不斷進(jìn)展必然現(xiàn)象主要原因：斑塊破裂與血栓形成動脈粥樣硬化最新認(rèn)識現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期三多病因?qū)W說的核心內(nèi)皮功能紊亂，oxLDL是主要的致病因子Ross理論AS發(fā)生與發(fā)展的每一環(huán)節(jié)均與炎癥有關(guān)粥樣斑塊慢性進(jìn)展與斑塊裂痕有關(guān)粥樣斑塊快速進(jìn)展與血栓形成有關(guān)動脈粥樣硬化最新認(rèn)識現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期三粥樣斑塊破裂急性冠脈綜合征溶栓治療緩解缺血與相應(yīng)癥狀PCI治療改善癥狀與部分患者預(yù)后冠心病研究走向那里現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期三PCI與溶栓

不能改變斑塊的生物學(xué)特性，斑塊不穩(wěn)定及斑塊破裂的可能性仍然存在病變血管壁而非管腔重點(diǎn)病因?qū)W研究與防治減少斑塊形成穩(wěn)定斑塊冠心病研究走向那里現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期三PCI:目前存在的主要問題

BMSDES再狹窄血栓心絞痛死亡現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期三DES:主要局限需要長期、有效的抗血小板治療仍有一定的支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生率早、晚期支架內(nèi)血栓形成（內(nèi)皮延遲修復(fù)與支架貼壁不良）血管瘤的發(fā)生分叉病變?nèi)杂休^高的ISR發(fā)生率現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期三四類降低冠心病死亡率藥物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI/ARB258.4他汀305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%FonarowGC.NEJM.2013現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期三動脈粥樣硬化是血管壁的病變，后果是粥樣斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄；斑塊破裂是急性冠脈綜合征發(fā)生的主要機(jī)制。多種因素可觸發(fā)斑塊急性破裂，研究斑塊破裂動物模型，積極探索穩(wěn)定斑塊的檢測與防治措施具有重要意義，21世紀(jì)的血管研究可望有所突破

現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期三臨床應(yīng)用的第一代DESTAXUSPolyolefinderivativePaclitaxelExpressDrugPolymerStentCypherPEVA+PBMAblendSirolimusBXVelocity現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期三ResoluteBioLinxZotarolimusDriverDrugPolymerXienceVVDF+HFPcopolymerEverolimusVisionOOOOHOOOOOHOOONOHOStent當(dāng)前臨床應(yīng)用的第二代DES現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期三涂層可降解支架Sirolimus–ISARTESTBiolimusA9–BioMatrixNobori,Axxess,XTENTSirolimus–NEVOSirolimus–GenousBioengineeredRStentEverolimus–BSC(Synergy)Sirolimus–Meril(Biomime)現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期三無載體藥物洗脫支架YUKONVariousDrugsBioFreedomBiolimusA9OptimaTacrolimusVESTAsyncSirolimusAmazonPaxPaclitaxel現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期三促進(jìn)內(nèi)皮化的DESOrbus–EPCCapturecelldrugpeptideproteindevicesurfacePeptidelinkersCellspecificpeptidelinkers(Affinergy)NanotexturedSurfacesExampleofIrOx現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期三分叉病變專用支架TaxuspetalAbbottpathfinderYMedsidekickDevax(+BA9)“True”bifurcationdesignsSide-branchdesignsCappellaTrytonMDT現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期三藥物洗脫球囊SeQuent?PleasePaccocath?Technology–B.BraunIn.PactInvatecElutax?-AachenResonanceDIOR?-EuroCorClearWay?AtriumGenie?AcrostakCricket?Mercator現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期三完全可吸收DES

BVSREVABiotronikBTIIgaki-TamaiPLAIodinatedtyrosine-polycarbonate(withPTX)PAE-salicylate(withsirolimus)MagnesiumPLA(everolimuscoat)現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期三完全可降解支架被稱為冠脈介入的“第四次革命”，有可能主導(dǎo)未來的冠脈支架市場尚需回答的問題：支架降解的時間為多久才合適過早，則無法達(dá)到抵抗PTCA術(shù)后血管急性回縮的目的，且由于此時“正性血管重構(gòu)”尚未完全，支架降解產(chǎn)物極有可能造成血管狹窄過遲，則生物降解支架的臨床應(yīng)用價值將大打折扣支架降解及其降解產(chǎn)物對靶血管和人體的影響，完全生物可降解支架的長期有效性和安全性等，也需要更多的研究工作予以解決現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期三

關(guān)注微血管，開啟冠心病治療新篇章

—從2013ESC指南看冠脈微血管的重要意義46現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期三新指南在定義、診斷評估及治療方面做了大量更新1./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.2013ESC指南強(qiáng)調(diào)微血管功能障礙的重要性定義診斷與評估治療擴(kuò)大了SCAD的范圍，強(qiáng)調(diào)微血管功能障礙的重要性強(qiáng)調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風(fēng)險分層的方法和標(biāo)準(zhǔn)推薦了針對微血管功能障礙的藥物治療簡化并微調(diào)了藥物治療推薦重新評估了冠脈血運(yùn)重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進(jìn)行了關(guān)注和深入分析47現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期三2006年穩(wěn)定性心絞痛指南定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀2013年穩(wěn)定性冠心病指南定義的穩(wěn)定性冠心病重新定義了SCAD，擴(kuò)大了疾病范疇SCAD：梗阻性+非梗阻性冠狀動脈疾病固定或動態(tài)心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機(jī)制可能重疊，并隨著時間的遷移改變導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀1./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.48現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期三主動脈近端血壓毛細(xì)血管微靜脈遠(yuǎn)端血壓

前小動脈(＜500μm）微小動脈(＜200μm）微小動脈（大型，直徑100～200μm）通過內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)血管舒縮反應(yīng)微小動脈（中型，直徑40～100μm）通過血管平滑肌上的感受器調(diào)節(jié)管腔壓力變化，從而調(diào)控血管舒縮又稱“肌源性控制”，包括磷脂酶C、KATP等微小動脈（小型，直徑＜40μm）通過心肌代謝活動調(diào)節(jié)血管舒縮反應(yīng)，如一氧化氮、KATP等1.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(22):2771-2782b..冠脈微血管調(diào)節(jié)機(jī)制冠狀動脈血流量是由主動脈和毛細(xì)血管床之間的壓力差驅(qū)動，并通過各種影響微循環(huán)的物理和神經(jīng)因素進(jìn)一步調(diào)節(jié)微循環(huán)中最重要的生理機(jī)制在于通過心臟代謝控制血管張力49現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期三微血管功能障礙的機(jī)制1.

LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脈微血管功能障礙加速因素更年期提前肥胖炎癥和促氧化應(yīng)激風(fēng)險因素高血壓血脂異常吸煙胰島素抵抗糖尿病交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能障礙小動脈重塑冠狀動脈粥樣硬化冠脈血流儲備下降微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征50現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期三彌漫性缺血缺血成點(diǎn)狀SIG/2014/SL02V2，有效期：03/2015微血管功能障礙表現(xiàn)為心肌點(diǎn)片狀缺血1.LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.心外膜血管前動脈小動脈導(dǎo)管血管流量分布代謝流量控制心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜心外膜心肌心肌冠脈微血管功能障礙冠狀動脈狹窄51現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期三微血管功能障礙致心肌纖維化和左室功能下降1.SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纖維化（%）*P＜0.05圖A：微循環(huán)正常的冠脈血管影像圖B：微循環(huán)障礙的冠脈血管影像圖C：兩組左心室纖維化程度比較圖D：兩組左室EF值比較左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*52現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期三冠脈微血管病變涉及的患者人群廣泛冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3心臟X綜合征3女性冠心病4一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞元M窄PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流2約有5%～50%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象冠心病合并高血壓3急性心肌梗死后1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1.VanAssche,etal.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.NiccoliG,etal.JAmCollCardiol.2009Jul21;54(4)281-92.3.CreaF,etal.

EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.4.Thetaskforce.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease—addenda53現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期三傳統(tǒng)擴(kuò)張冠脈大血管的治療方法

對微血管障礙治療無效冠狀動脈大血管硝酸酯類鈣通道阻滯劑血運(yùn)重建微血管1./MichaelA,etal.CircRes.1991;68:847-855.2./KuoIY,etal.JPhysiol.2011Feb15;589(Pt4):783-95.

54現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期三

與心肌缺血相關(guān)的ATP敏感性鉀通道

血管平滑肌細(xì)胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)

線粒體膜上的KATP(mitochondrialKATP,mitoKATP)55現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期三冠狀循環(huán)不僅關(guān)注大冠狀動脈，還要關(guān)注微血管不僅關(guān)注血管，還要關(guān)注心?。ň€粒體）缺血性心臟病的管理尼可地爾56現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期三尼可地爾對穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈事件的影響

——IONA隨機(jī)對照研究作者：IONA研究組出版雜志：Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.57現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期三基線時10mg，bid2周后20mg,bidIONAStudyGroup.Lancet.2002;359(9314):1269-75.5126名接受標(biāo)準(zhǔn)治療的高危穩(wěn)定性心絞痛患者尼可地爾(20mg)治療組(n=2565)安慰劑組(n=2561)平均隨訪1.6年數(shù)據(jù)記錄主要終點(diǎn)：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究研究設(shè)計58現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期三IONA研究基線合并用藥情況—組間無差異尼可地爾(n=2565)安慰劑(n=2561)硝酸酯2,219（87%）2,234（87%）阿司匹林

/抗血小板2,278（89%）2,236（87%）他汀類1,449（56%）1,486（58%）β-受體阻滯劑1,453（57%）1,422（56%）鈣離子拮抗劑1,411（55%）1,397（55%）ACEI739（29%）759（30%）利尿劑788（31%）760（30%）ARB69（3%）75（3%）抗凝劑107（4%）120（5%）IONAStudyGroup.Lancet.2002;359(9314):1269-75.59現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期三隨訪時間(年)無事件發(fā)生率安慰劑尼可地爾風(fēng)險降低17%P=0.014尼可地爾顯著降低主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)包括：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院HR：0.8395%CI：0.72～0.97IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.17%60現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期三無事件發(fā)生率尼可地爾安慰劑風(fēng)險降低14%P=0.027隨訪時間(年)HR：0.8695%CI：0.75～0.98尼可地爾顯著降低所有心血管事件發(fā)生率14%1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.所有心血管事件包括：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因短暫性腦缺血入院、因心源性胸痛意外入院61現(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期三2013年ESCSCAD指南.5Nicorandil.Nicorandilisanitratederivativeofnicotinamidethatcanbeusedforthepreventionandlong-termtreatmentofangina,177andmaybeaddedafterb-blockersandCCBs.ItisEMAbutnotFDAapproved.NicorandildilatesepicardialcoronaryarteriesandstimulatesATP-sensitivepotassiumchannels(KATP)invascularsmoothmuscle.IntheprospectiveImpactOfNicorandilinAngina(IONA)study,overameanof1.6yearsin5126patientswithSCAD,CVeven