冠心病診斷與治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)

心電圖示例現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期三一般概念骨骼?。?.2ml/min/g

大腦＝6ml/min/g

心?。?－10ml/min/g

因此，心肌對(duì)缺血最敏感現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般<48小時(shí)心電圖：以損傷為主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：數(shù)小時(shí)～數(shù)日心電圖：T波倒置；ST段由抬高逐漸下降到基線；壞死性Q波（3）近期：數(shù)周～3個(gè)月心電圖：T波由倒置逐漸恢復(fù)；ST段已在基線；壞死性Q波（4）陳舊期：3個(gè)月以上心電圖：病理性Q波現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗死心電圖的演變及分期

急性心肌梗死心電圖演變規(guī)律示意圖現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗死的定位診斷現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗死的定位診斷現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗死的定位診斷現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期三腦血管疾病現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期三心包炎現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期三冠心病診斷（分以下五類）原發(fā)心源性猝死心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、臥位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期三心絞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）現(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期三

急性冠脈綜合癥（ACS）

心源性猝死（SCD）不穩(wěn)定性AP（uA）

急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型

上述任何臨床分型均為冠心病的“表象”，關(guān)鍵要抓住其“本質(zhì)”現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期三CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機(jī)械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期三ACS的病理生理（本質(zhì)）

冠脈易損斑塊

斑塊破裂（脂核大內(nèi)襯?。ǜ哐獕?、冠脈痙攣、劇裂運(yùn)動(dòng)）

血小板粘附

聚集、釋放反應(yīng)

冠脈“急性”痙攣

+

狹窄或閉塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期三泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期三外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期三外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期三不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期三診斷

勞力型心絞痛均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期三持續(xù)時(shí)間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點(diǎn)是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時(shí)可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值；無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素試驗(yàn)多（＋），即可確診?，F(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時(shí)間等均在一段時(shí)間內(nèi)（如數(shù)月）相對(duì)穩(wěn)定，如劇烈運(yùn)動(dòng)則誘發(fā)，不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對(duì)的?？砷L(zhǎng)期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI?，F(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期三初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI。現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期三惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂所致伴狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛?，F(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期三自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期三無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，也可有ST-T改變；心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脈固定狹窄不重（<50％）的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂；導(dǎo)致血小板聚集、血栓形成和血管痙攣，引起冠脈供血減少所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛，易致AMI；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性，這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在；典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診。現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期三變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點(diǎn)）發(fā)作，也有到7-8點(diǎn)發(fā)作者；心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感；需含NTG可緩解，也可自行緩解；持續(xù)時(shí)間10-20’，不>30’，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期三部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測(cè)或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為（＋）?，F(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期三微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECGST段一過性下移；

運(yùn)動(dòng)ECG（＋）；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)（-）（除外冠脈痙攣）；同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預(yù)后好?，F(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期三混合型心絞痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，致血小板聚集、血栓形成和痙攣所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂致血小板聚集、血栓形成和痙攣所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛?，F(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期三臥位型心絞痛平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（>10年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的“極型”即極度勞力型心絞痛。現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期三心絞痛的治療急救治療

控制發(fā)作常規(guī)治療

預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈再通治療－－徹底根治現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期三心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG、硝苯地平NTGIV監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解（>30’）考慮AMI現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期三去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。口含NTG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.LISND口腔噴霧劑，口噴2-4次5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5’左右緩解現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期三NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制：

擴(kuò)張V左心前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴(kuò)張A左室后負(fù)荷

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)心肌供血現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期三口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS.L可重復(fù)2-3次；對(duì)NTGSL反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效；機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血；降血壓使左室后負(fù)荷心肌耗氧量?，F(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期三心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)--見常規(guī)治療；心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已>30’時(shí)，應(yīng)考慮有AMI的可能；治療應(yīng)按AMI處理，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)注意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷?，F(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期三心絞痛的常規(guī)治療－預(yù)防復(fù)發(fā)－

原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊－心肌耗氧量的決定因素：

HRSBp

心肌收縮力

室壁張力現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期三勞力型心絞痛重要是：使心肌耗氧量，

使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力

用藥：硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑

目標(biāo)：HR控制在60次/min左右，

血壓控制在110/70mmHg左右?，F(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期三自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血抗血小板：ASA抗凝：肝素、低分子肝素抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯＋鈣拮抗劑混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期三變異型心絞痛治則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑臥位型心絞痛治則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊?？寡“?、抗凝，硝酸酯＋-受體阻滯劑現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期三冠脈再通治療－－根治治療PTCA＋支架植入術(shù)

根據(jù)病變情況選擇（至少要有一支70％狹窄病變）CABG術(shù)現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期三ACS的治療措施選擇藥物、PCI、CABGST↑ACS：PCI/溶栓 首選藥物 基本治療 CABG 適合不能行PCI者非ST↑ACS：藥物 基礎(chǔ)治療PCI/溶栓 能否首選？ CABG 適合藥物不能控制，又不能行PCI者現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期三1.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:抗炎癥(hs-CRP)、感染(他汀類)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):(ASA,氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機(jī)制現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期三非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期三急性心肌梗塞（AMI）診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期三心肌梗塞現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期三AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期三AMI的鑒別診斷

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期三AMI的治療原則--急救處理時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期三AMI的治療原則盡快給予再灌注治療，使閉塞的冠脈迅速再通現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期三AMI的治療流程一般治療：鎮(zhèn)痛、吸氧、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、美托洛爾、降壓治療再灌注治療溶栓（IV）--r-tPA

U.K

急診PTCA現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期三溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％。缺點(diǎn)：有禁忌癥；TIMIIII級(jí)血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期三適應(yīng)癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù)>30’,含NTG未恢復(fù)者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時(shí)；無溶栓禁忌癥者?，F(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期三禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。現(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期三溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）瑞替普酶現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期三并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；過敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI