血栓與止血常規(guī)檢測(cè)臨床應(yīng)用

出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血（血栓形成）重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病第一頁(yè)，共76頁(yè)。中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》指出，

我國(guó)心血管?。òX血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，每5個(gè)成年人中就有1人患心血管病。我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡（約350萬(wàn)）占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管

病死亡1人。第二頁(yè)，共76頁(yè)。血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有心血管病！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動(dòng)脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒(méi)有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室第三頁(yè)，共76頁(yè)。介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病第四頁(yè)，共76頁(yè)。靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議（2009）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí)(2010)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)（2010)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)（2011）易栓癥診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)（2013）“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2013）醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2015）……血栓性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)第五頁(yè)，共76頁(yè)。住院期間需要不斷在血栓與出血之間尋找平衡選擇合適風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型-----制定相應(yīng)預(yù)防路徑及策略第六頁(yè)，共76頁(yè)。每一位住院患者都存在形成VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn)AddYourTitle血液高凝狀態(tài)凝血激活雌激素應(yīng)用家族史腎病綜合征輸血易栓癥靜脈血流瘀滯高齡>40years制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床血管內(nèi)皮損失創(chuàng)傷手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療第七頁(yè)，共76頁(yè)。影響血栓與止血的因素血管內(nèi)皮系統(tǒng)血小板系統(tǒng)凝血系統(tǒng)

抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)第八頁(yè)，共76頁(yè)。常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物……第九頁(yè)，共76頁(yè)。推薦常規(guī)篩查七項(xiàng)

含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè)成本較低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第十頁(yè)，共76頁(yè)。常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用提示高凝狀態(tài)PT，APTT，TTN/，F(xiàn)gAT，F(xiàn)DP，D-Dimer第十一頁(yè)，共76頁(yè)。PT，APTT，TT，F(xiàn)gATN/，F(xiàn)DP和D-DimerN/提示低凝狀態(tài)第十二頁(yè)，共76頁(yè)。★DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)★外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測(cè)★

靜脈栓塞性疾病早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★病理產(chǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測(cè)★兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估★惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓及出血監(jiān)測(cè)★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用第十三頁(yè)，共76頁(yè)?！锬I臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)★腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)★嚴(yán)重感染★溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)★抗凝治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★介入治療療效及再堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用第十四頁(yè)，共76頁(yè)。1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致廣泛的微小血管內(nèi)血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活，從而發(fā)生纖溶亢進(jìn)；使凝血-抗凝-纖溶失調(diào)。第十五頁(yè)，共76頁(yè)。DIC的進(jìn)程DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢(shì)DIC和纖溶優(yōu)勢(shì)DIC凝血優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過(guò)程中，血管內(nèi)凝血活化，血栓形成臨床表現(xiàn)為多器官衰竭纖溶優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過(guò)程中，凝血因子大量消耗，臨床表現(xiàn)為出血癥狀第十六頁(yè)，共76頁(yè)。DIC相關(guān)的病因敗血癥和嚴(yán)重感染創(chuàng)傷器官的損傷(如胰腺炎)惡性疾患：

實(shí)體瘤、白血病產(chǎn)科意外：

羊水栓塞、胎盤(pán)剝離、先兆子癇血管異常：

大血管瘤、動(dòng)脈瘤嚴(yán)重肝衰：

重癥肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫學(xué)侵襲：蛇咬傷、娛樂(lè)性藥物、ABO輸血不相配、移植排斥第十七頁(yè)，共76頁(yè)。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷：

沒(méi)有單一的檢驗(yàn)可確立或除外DIC的診斷,需對(duì)臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果作全面評(píng)估。臨床疑似應(yīng)得到可靠的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的支持。DIC是極度的動(dòng)態(tài)狀況，應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤。

第十八頁(yè)，共76頁(yè)。19診斷DIC中應(yīng)用鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的意義第十九頁(yè)，共76頁(yè)。2、手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估

各種手術(shù)前檢測(cè)凝血七項(xiàng)，可為臨床提供較全面的術(shù)前評(píng)估患者出凝血功能、決定是否手術(shù)的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者凝血七項(xiàng)，是預(yù)防術(shù)后出血、血栓形成，療效判斷及預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。第二十頁(yè)，共76頁(yè)。外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制□手術(shù)損傷血管內(nèi)皮損傷→凝血因子活化，抗凝血和纖溶減弱。□術(shù)后制動(dòng)血流瘀滯→加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成?！跹撼煞指淖兇倌镔|(zhì)、炎性物質(zhì)→加重高凝狀態(tài)。第二十一頁(yè)，共76頁(yè)。各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）第二十二頁(yè)，共76頁(yè)。各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）第二十三頁(yè)，共76頁(yè)。骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)張英.骨科手術(shù)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D一二聚體的變化及臨床意義.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期結(jié)論:血漿D-二聚體是目前預(yù)測(cè)骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生比較快速、簡(jiǎn)便、

敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可為術(shù)后并發(fā)DVT的早期臨床預(yù)測(cè)和診斷提供依據(jù)。第二十四頁(yè)，共76頁(yè)。創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6％；5—14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16．1％；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7％。第二十五頁(yè)，共76頁(yè)。創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性陰性RAPT評(píng)分≥

5分<

5分排除診斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陰性陽(yáng)性排除診斷下肢超聲檢查陰性陽(yáng)性診斷成立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陰性陽(yáng)性其他部位影像學(xué)檢查陰性陽(yáng)性《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)》中華創(chuàng)傷骨科雜志2013年12月第15卷第12期第二十六頁(yè)，共76頁(yè)。3、內(nèi)科住院患者靜脈栓塞性疾病病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒(méi)有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國(guó)外調(diào)研顯示，僅有40％的內(nèi)科VTE高危患者接受了VTE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療的比率僅為13％，遠(yuǎn)低于國(guó)外的報(bào)道。第二十七頁(yè)，共76頁(yè)。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示第二十八頁(yè)，共76頁(yè)。內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限≥3d的情況等；基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡(≥75歲)、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；能增加VET患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療等。第二十九頁(yè)，共76頁(yè)。4、靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。第三十頁(yè)，共76頁(yè)。VTE診斷的三基石第三十一頁(yè)，共76頁(yè)。32DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）評(píng)價(jià)：1.積分＜1：DVT可能性小，發(fā)病率5%；2.積分1-2：DVT可能性中度，發(fā)病率

20%；3.積分＞2：DVT可能性高，發(fā)病率60%第三十二頁(yè)，共76頁(yè)。DVT排除診斷流程圖33第三十三頁(yè)，共76頁(yè)。34

PE的臨床評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：<2分；中風(fēng)險(xiǎn)：2-6分；高風(fēng)險(xiǎn)：>6分第三十四頁(yè)，共76頁(yè)。

PE診斷流程圖第三十五頁(yè)，共76頁(yè)。深靜脈栓塞患者凝血、纖溶指標(biāo)比較龍偉清等.探討深靜脈栓塞患者凝血纖溶指標(biāo)的變化及臨床應(yīng)用.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005年第11卷第16期第三十六頁(yè)，共76頁(yè)?？鼓屠w溶指標(biāo)在靜脈栓塞癥的比較根據(jù)ROC曲線(xiàn)分析,DD對(duì)VTE早期診斷價(jià)值最大,其次為PAI-1和α2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac診斷意義有待研究候麗虹等，抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值探討。臨床醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)，2010年10月第19卷第10期第三十七頁(yè)，共76頁(yè)。5、婦產(chǎn)科疾病楊麗梅等，妊娠期高血壓疾病凝血指標(biāo)變化的臨床意義.中國(guó)婦幼保健，2009年第24卷妊娠期高血壓患者凝血指標(biāo)變化第三十八頁(yè)，共76頁(yè)。

正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開(kāi)始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。

孕產(chǎn)婦D-二聚體水平建議INNOVANCED-Dimer對(duì)于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman第三十九頁(yè)，共76頁(yè)。孕晚期部分凝血及纖溶指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值劉小華，程蔚蔚檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)２０１３年６月第２８卷第６期第四十頁(yè)，共76頁(yè)。婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)第四十一頁(yè)，共76頁(yè)。6、肝臟疾病肝臟是機(jī)體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗凝因子、纖溶酶原及其抑制物的重要場(chǎng)所。當(dāng)肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，一方面肝臟合成功能障礙，維生素K吸收減少，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低（PT、APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g降低，AT減少）；另一方面肝臟滅活功能障礙，滅活組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時(shí)合成α2-纖溶酶抑制物也減少，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)（FDP、D-二聚體明顯升高），表現(xiàn)為非常復(fù)雜的出凝血功能障礙。第四十二頁(yè)，共76頁(yè)。有研究認(rèn)為，肝硬化患者，如果D-二聚體持續(xù)升高而無(wú)其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)癌變的可能。魯文育.肝病患者凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012年10月第50卷肝病患者凝血指標(biāo)比較第四十三頁(yè)，共76頁(yè)?？鼓冈诟闻K疾病的診斷意義血漿活性可以反映肝功能受損的程度,在一定程度上肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重,則AT活性越低。提示AT活性測(cè)定可作為判斷肝臟病變嚴(yán)重程度的較敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。AT活性低于50%時(shí)有利于血栓形成,可以作為肝病的早期預(yù)防和診斷血栓性疾病的依據(jù)。董存巖，肝病患者血漿AT-Ⅲ活性檢測(cè)及意義，實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004年4月，第11卷，第2期第四十四頁(yè)，共76頁(yè)。7、腫瘤惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-二聚體升高，AT下降。這種高凝狀態(tài)對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移起著非常重要的作用。國(guó)外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。近幾年統(tǒng)計(jì)，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。第四十五頁(yè)，共76頁(yè)。惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制●腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過(guò)FVIIa或無(wú)需FVIIa激活FX；●腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓；●通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；●改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成；●治療過(guò)程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變。●血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙第四十六頁(yè)，共76頁(yè)。惡性腫瘤的血栓標(biāo)志物變化第四十七頁(yè)，共76頁(yè)。結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測(cè)指標(biāo)分析陳君等.結(jié)腸癌患者凝血、抗凝、纖溶指標(biāo)檢測(cè)及其臨床意義.天津醫(yī)藥，2006年9月第34卷第9期第四十八頁(yè)，共76頁(yè)。肺癌凝血指標(biāo)D-二聚體、AT-Ⅲ可以作為肺癌的診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)，評(píng)估病情發(fā)展趨向王會(huì)芳等，凝血指標(biāo)與肺癌患者病情相關(guān)性研究，標(biāo)記免疫分析與臨床，2012年10月，第19卷，第5期第四十九頁(yè)，共76頁(yè)。婦科腫瘤凝血指標(biāo)的變化第五十頁(yè)，共76頁(yè)。婦科惡性腫瘤患者是發(fā)生血栓性疾病的高位人群,對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常的凝血功能檢測(cè)有助于減少血栓性疾病的發(fā)生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的發(fā)展,對(duì)婦科惡性腫瘤患者的診斷和預(yù)后有很大的幫助。郝栩婷,白玉柱,《婦科腫瘤患者凝血功能變化及其臨床意義》中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2006年5月第10卷第5期第五十一頁(yè)，共76頁(yè)。乳腺癌D-二聚體的變化特征

健康對(duì)照組和乳腺癌組、乳腺癌存活組和死亡組的D二聚體均有顯著性差異，結(jié)論：D二聚體可以作為乳腺癌重要的預(yù)后不良的判斷因子。Batschauer。D-dimerasapossibleprognosticmarkerofoperablehormonereceptor-negativebreastcancer.AnnalsofOncology21:1267-12722010第五十二頁(yè)，共76頁(yè)。8、心腦血管疾病血栓與止血七項(xiàng)作為常規(guī)檢測(cè)，為心腦血管疾病的預(yù)防、診斷、治療、病程監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等提供血栓與止血的基礎(chǔ)信息，是十分必要的。第五十三頁(yè)，共76頁(yè)。心血管疾病及高血壓患者D-二聚體的變化

牛大力等，心血管疾病及高血壓患者D-二聚體檢測(cè)的臨床意義.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2011年11月第17卷第31期第五十四頁(yè)，共76頁(yè)。急性心梗血栓前狀態(tài)標(biāo)志物血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的檢測(cè)，不僅對(duì)心肌梗死，而且對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防其他的血栓栓塞性疾病的發(fā)生也具有非常重要的臨床意義。常玉榮，急性心肌梗死患者血栓前狀態(tài)特異性綜合診斷指標(biāo)的臨床意義.臨床薈萃2007年3月5日第22卷第5期建議vWF、AT、D-二聚體作為血栓前狀態(tài)標(biāo)志分子物第五十五頁(yè)，共76頁(yè)。急性心梗D-二聚體檢測(cè)價(jià)值D-二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發(fā)作或死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子第五十六頁(yè)，共76頁(yè)。腦梗塞患者凝血指標(biāo)比較腦梗死患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，凝血酶生成增多，纖溶活性增強(qiáng)，抗凝系統(tǒng)活化不足，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷在腦梗死患者的凝血系統(tǒng)激活和發(fā)病過(guò)程中起主要作用，F(xiàn)1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子標(biāo)志物可以作為腦梗死的診斷指標(biāo)霍梅等，腦梗死患者血漿中血栓標(biāo)志物及凝血指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006年10月第27卷第10期第五十七頁(yè)，共76頁(yè)。急性大腦出血神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測(cè)因子。PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado第五十八頁(yè)，共76頁(yè)。PCI術(shù)后D-二聚體水平變化的規(guī)律□恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。□PCI術(shù)后D-dimer降低。□缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。□循環(huán)重建的標(biāo)志。□連續(xù)監(jiān)測(cè)以評(píng)估預(yù)后。□未實(shí)現(xiàn)血管再通，D-dimer顯著增高。第五十九頁(yè)，共76頁(yè)。9、糖尿病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)

FⅦ、FⅧ、FⅩ、FⅩⅢ及FIB等升高。FIB濃度增高與心血管事件相關(guān)。FⅦ濃度增高與視網(wǎng)膜病變和腎臟損害相關(guān)。FⅧ濃度增高與靜脈血栓相關(guān)。

FⅩⅢ濃度增高使血栓形成更為致密。第六十頁(yè)，共76頁(yè)。糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響□凝血活化，消耗Antithombin。□血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。□腎臟損傷，導(dǎo)致Antithombin從尿中大量丟失?！趺富钚灾行谋惶腔珹ntithombin活性降低。第六十一頁(yè)，共76頁(yè)。10、抗凝、溶栓治療的監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估在臨床上，無(wú)論是預(yù)防血栓形成的抗凝治療，還是對(duì)已形成血栓的溶栓處理，都需要對(duì)凝血指標(biāo)（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防過(guò)度治療導(dǎo)致的出血；同時(shí)通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的變化分析評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案第六十二頁(yè)，共76頁(yè)。PT反映4種維生素K依賴(lài)因子中的三種：□FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□FⅩ華法林的作用□抗凝效果：減少FⅦ，效果相對(duì)較弱，起效需2d。□抗栓效果：減少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d。PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)第六十三頁(yè)，共76頁(yè)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）推薦的口服抗凝藥治療范圍第六十四頁(yè)，共76頁(yè)。APTT對(duì)肝素治療的監(jiān)測(cè)□肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O(shè)備與試劑APTT參考值略有不同?！跫词笰PTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。第六十五頁(yè)，共76頁(yè)。肝素治療與AT監(jiān)測(cè)□肝素作為輔因子，作用于A(yíng)T的賴(lài)氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強(qiáng)（2000倍以上），促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活?！魽T活性<70%，肝素抗凝效果降低AT活性<50%，肝素抗凝作用明顯下降A(chǔ)T活性<30%，肝素抗凝無(wú)效第六十六頁(yè)，共76頁(yè)。UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2~4:1)UFH與LMWH抗凝機(jī)制ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175第六十七頁(yè)，共76頁(yè)。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)口服抗凝藥服用時(shí)間的評(píng)估GualtieroPalareti,M.D.,TheEnglandJournalofMedicine,2006第六十八頁(yè)，共76頁(yè)。

是否會(huì)見(jiàn)效指標(biāo)：α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%開(kāi)始起效）

血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer,FDP明顯增高

出血監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對(duì)照的1.5-2.5倍）

停藥指標(biāo)：TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)