膿毒癥患者中乳酸早期診斷ACF及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

乳酸在膿毒性休克(膿毒性ACF）

早期診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值精選課件目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值精選課件目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值精選課件膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的更新感染+SIRS+循環(huán)功能衰竭=膿毒性休克感染+SIRS+器官功能衰竭=嚴(yán)重膿毒癥感染+SIRS=膿毒癥感染+循環(huán)功能衰竭=膿毒性休克？感染+器官功能衰竭=膿毒癥？BoneRC,etal.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis1.0Sepsis3.0？精選課件急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭，ACF“循環(huán)衰竭”最早見于1918年文獻(xiàn)1概念的更新動(dòng)脈血壓下降到一定程度并持續(xù)一段時(shí)間后導(dǎo)致器官停止正常工作器官功能受損循環(huán)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致組織器官灌注減少氧輸送不能滿足機(jī)體代謝需要1.WiggersCJ.JA.M.A.1918;70(8):508-11.2.陳孝平等譯《多器官衰竭——病理生理學(xué)、預(yù)防及治療》人民衛(wèi)生出版社，20041918年現(xiàn)代2精選課件急性循環(huán)衰竭即休克休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.精選課件休克（ACF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要的改變：乳酸取代血壓。因?yàn)樵\斷休克（ACF）不需要“低血壓”1982年原標(biāo)準(zhǔn)2014年新標(biāo)準(zhǔn)必需基礎(chǔ)病因3有其1收縮壓<80mmHg脈壓<20mmHg原有高血壓者收縮壓自基線降低>30％3有其2意識(shí)異常心率超過(guò)100次/min，或脈搏不能觸及四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)陽(yáng)性，皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無(wú)尿乳酸↑三個(gè)窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一）腎：充分補(bǔ)液后少尿

（<0.5ml/kg/h）腦：意識(shí)改變皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑

毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2sCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.精選課件膿毒癥與休克(ACF)的關(guān)系Septicshock(septicACF)兩種情況：感染患者出現(xiàn)血乳酸↑+三個(gè)窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即為膿毒性休克感染患者先進(jìn)展為膿毒癥，再出現(xiàn)血乳酸↑+三個(gè)窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即膿毒性休克感染膿毒癥Sepsis乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)循環(huán)改變精選課件目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值精選課件炎癥介導(dǎo)組織灌注不足細(xì)胞缺氧炎癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷毛細(xì)血管滲漏循環(huán)容量減少組織灌注不足細(xì)胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴(yán)重感染、失血、急性心?！璂AMPs:損傷相關(guān)模式分子PAMPs:病原相關(guān)模式分子HIF:缺氧誘導(dǎo)因子精選課件膿毒癥患者存在持續(xù)的過(guò)度炎癥反應(yīng)PICS:持續(xù)性炎癥免疫抑制及高分解代謝綜合癥GentileLF,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2012;72(6):1491–1501.精選課件炎癥引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管滲漏LinkermannA,etal.NatRevImmunol.2014;14(11):759-67.炎癥對(duì)內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙增大新生毛細(xì)血管壁的高通透性精選課件組織低灌注、細(xì)胞缺氧導(dǎo)致血乳酸升高組織低灌注，細(xì)胞缺氧乳酸增高反應(yīng)組織低灌注細(xì)胞缺氧B.Levy.IntensiveCareMedicine.2006,pp88-98精選課件高乳酸血癥(血乳酸>2mmol/L)B.Levy.IntensiveCareMedicine.2006,pp88-98精選課件乳酸基礎(chǔ)生成率精選課件乳酸的代謝精選課件臨床思維認(rèn)為

：危重癥患者高乳酸血癥優(yōu)先考慮由細(xì)胞缺氧引起治療上采取改善氧輸送和氧利用的方法雖然高乳酸血癥可由非細(xì)胞缺氧原因引起，D.D.Baker.IntensiveCareMed.2003;29:699–702精選課件所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚急性循環(huán)衰竭精選課件乳酸的不足之處：診斷仍然偏晚，乳酸增高之前，循環(huán)功能異常已經(jīng)存在目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標(biāo)，期待進(jìn)一步探索……乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸SepticACF感染sepsis循環(huán)改變非循環(huán)系統(tǒng)的器官功能衰竭乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)精選課件目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值精選課件歐洲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦

乳酸>2mmol/L作為休克(ACF)早期篩查標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)所有疑似休克(ACF)患者檢測(cè)血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常>2mmol/LCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.精選課件乳酸的早期診斷價(jià)值高于動(dòng)脈血壓乳酸動(dòng)脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正常或代償性增高病理生理意義反映組織低灌注細(xì)胞缺氧反映體循環(huán)的異常優(yōu)勢(shì)乳酸水平與休克(ACF)患者病死率密切相關(guān)分診時(shí)作為是否需要搶救的指標(biāo)不足敏感性好但特異性不足血壓降低的休克(ACF)患者已發(fā)展至失代償期血壓不能反映微循環(huán)異常頸動(dòng)脈竇壓力感受器主動(dòng)脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑精選課件動(dòng)脈壓↓（失代償）細(xì)胞缺氧（血乳酸↑）組織灌注↓（腎、腦、皮膚）ACF微循環(huán)異常VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.動(dòng)脈壓為“表”，血乳酸為“里”精選課件乳酸而非血壓揭示嚴(yán)重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性(代償期)血壓無(wú)明顯變化或↑血乳酸↑血壓↓血乳酸↑膿毒性休克（膿毒性ACF）RanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva.2013;25(4):270-278.顯性精選課件隱匿性休克死亡率與顯性休克相當(dāng)300例膿毒癥前瞻性RCT研究的再分析隱匿性休克：血壓正常但血乳酸≥4mmol/L顯性休克：補(bǔ)液仍不能糾正低血壓的患者19%(48/247)21%(11/53)隱匿性休克vs.顯性休克院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異

21%vs.19%，p=0.81PuskarichMA,etal.Resuscitation.2011

;82(10):1289–1293.精選課件乳酸>2mmol/L的膿毒性循環(huán)衰竭

患者死亡率已顯著增高M(jìn)ikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7830名嚴(yán)重膿毒癥的隊(duì)列研究無(wú)論是否低血壓，乳酸2-4mmol/L組與≥4mmol/L組死亡率均顯著高于<2mmol/L組乳酸Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/Ln=1603171573959

98血壓正常血壓降低精選課件乳酸>2mmol/L已是膿毒性休克

患者28天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7兩亞組的多因素回歸分析中確定的28天死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比：Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/L精選課件血乳酸>1.5mmo/L的膿毒性休克患者死亡率

已顯著增高來(lái)自StPaul’sHospital(SPH)隊(duì)列

469例膿毒性休克患者來(lái)自VasopressininSepticShockTrial研究665例膿毒性休克患者其他三組患者死亡率均顯著高于1.4mmol/L以下組，p均<0.0001WacharasintP,etal.Shock.2012;38:4–10.精選課件血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊態(tài)SOFA器官功能衰竭膿毒癥血乳酸組織灌注細(xì)胞缺氧休克（ACF）精選課件乳酸聯(lián)合其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可提高膿毒癥患者

預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性ChenYX,etal.AmJEmergMed.2014;