臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析內(nèi)容提要第一部分概述第二部分具體案例分析第三部分不合理用藥的原因2020/11/32臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊?，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。第一部分概述2020/11/33臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀第一部分概述

WHO調(diào)查，全球病人有1/3死于不合理用藥；國內(nèi)不合理用藥占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%；美國有人統(tǒng)計(jì)，死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的；2012年5月，SFDA發(fā)布2011年ADR年度報(bào)告共有85萬起，呈逐年增加趨勢。2020/11/34一、無適應(yīng)證用藥適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無明確治療目標(biāo)、無明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第二部分具體案例分析2020/11/35

患者，女，2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫38℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗(yàn)血細(xì)胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。用藥：①頭孢呋辛鈉0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，靜滴，2d；②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，6d

分析上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈；該患兒無細(xì)菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-1無適應(yīng)證用藥2020/11/36

患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37℃，咽部充血，白細(xì)胞8.9×109/L，中性細(xì)胞比率44.7%，淋巴細(xì)胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。用藥：

①阿莫西林舒巴坦鈉0.75g，靜滴，bid，5d②痰熱清注射液10ml，靜滴，qd，5d

分析：該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-2無適應(yīng)證用藥2020/11/37患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。用藥：阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d

分析：滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。

案例1-3無適應(yīng)證用藥2020/11/38患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8℃，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。用藥①奧硝唑注射液0.5g，靜滴，bid，13d②頭孢曲松鈉2g，qd，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）

分析

慢性淺表性胃炎，若Hp陽性，可采用根除Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。案例1-4無適應(yīng)證用藥2020/11/39患者男,40歲。胸部閉合性損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護(hù)板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)用藥：頭孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，靜滴，bid，12d換：左氧氟沙星膠囊0.2mg，bid，5d克拉霉素分散片0.25，bid，9d

分析：1、無預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺）45d2、無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3、氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類，增加Q-T間期延長和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免案例1-5無適應(yīng)證用藥2020/11/310二、選擇藥物隨意或盲目

選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如：選藥起點(diǎn)高輕癥用重藥未按照抗菌藥物分級應(yīng)用原則使用未首選對目標(biāo)菌有效的窄譜抗菌藥2020/11/311患者，女，53歲，左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定

術(shù)后用藥：阿洛西林鈉3g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d分析

①術(shù)前選藥不當(dāng)：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢。阿洛西林對G-桿菌作用強(qiáng)。

②用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；③用藥療程不當(dāng)。案例2-1選擇藥物隨意或盲目

2020/11/312患者，男，38歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足第5趾毀損傷，左足第4趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第4趾骨復(fù)位用1.2mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)前用藥：克林霉素磷酸酯1g

+氯化鈉注射液500ml，靜滴，st術(shù)后用藥：①0.2%甲硝唑注射液250ml，靜滴，bid，15d②阿洛西林鈉粉針3g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d。

分析：①術(shù)前抗菌藥物選擇不當(dāng)，應(yīng)首選第1、2代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；②用藥時(shí)間過長；③抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征。案例2-2選擇藥物隨意或盲目

2020/11/313患者女，64歲，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，2型糖尿病用藥：

氨曲南1g，靜滴，bid，2d術(shù)前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，st術(shù)后：奧硝唑0.5g，靜滴，bid，2d

頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D3g，靜滴，qd，1d案例2-3分析：①單獨(dú)應(yīng)用氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜；②多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑；克林霉素+氨曲南----治療腹部感染黃金方案③有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。選擇藥物隨意或盲目2020/11/314患者,男,68歲,膽囊結(jié)石并膽囊炎、膽總管結(jié)石、2型糖尿病。檢查：體溫正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用藥：消化內(nèi)：左氧氟沙星0.5g,靜滴,qd,5d,第4天：頭孢曲松鈉4g，靜滴，qd，2d轉(zhuǎn)普外：氨曲南1g，靜滴，bid，3d奧硝唑0.5g，靜滴，st，2d用藥3d后手術(shù)術(shù)后：氨曲南1g，靜滴，bid，8d奧硝唑0.5g，靜滴，st，1d后再連用2d，隔3d后再用1d

分析：①初始治療選藥不當(dāng)：氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！應(yīng)首選頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南

；②有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)并采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果及病情調(diào)整用藥；

③老年患者，左氧氟沙星應(yīng)適當(dāng)減量。④奧硝唑使用不規(guī)范。案例2-4選擇藥物隨意或盲目

2020/11/315

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥：

①地高辛0.125mg，口服，qd；②美托洛爾50mg，口服，bid；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，bid。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析：

β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾換纈沙坦80mg，口服，每日1次案例2-5選擇藥物隨意或盲目

2020/11/316患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用藥：①美托洛爾50mg，口服，bid；②厄貝沙坦150mg，口服，qd；③呋噻米片20mg，口服，bid。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。

分析：腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg

每日1次或卡維地洛25mg每日1次案例2-6選擇藥物隨意或盲目

2020/11/317三、忽視老年人用藥的特殊性老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復(fù)雜，用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)。盡可能避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，個(gè)體化給藥，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。2020/11/318

分析：

患者為老年男性，需考慮到肝腎功能和病理情況。改為：山莨菪堿5mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次

王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。用藥：①山莨菪堿片10mg，prn

②左氧氟沙星0.2g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d。案例3-1老年人用藥特殊性2020/11/319

男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細(xì)胞比率升高，肝腎功正常。用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌，對左克敏感①左氧氟沙星0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例3-2

分析：①依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。②依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。老年人用藥特殊性2020/11/320

患者，男，65歲，診斷為高血壓病、痛風(fēng)。檢查：血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。

用藥：①倍他樂克25mg，口服，bid；②氫氯噻嗪25mg，口服，bid；

③硝苯地平緩釋片20mg，口服，

bid

用藥1周后血壓150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L。案例3-3老年人用藥特殊性

分析：

β受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應(yīng)用。停用倍他樂克改為氯沙坦50mg每日1次；氫氯噻嗪12.5mg，每日1次2020/11/321四、用法、用量不合理用藥劑量不正確給藥時(shí)間不恰當(dāng)

如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調(diào)血脂藥辛伐他汀2020/11/322劑量過大或過小療程過長或不足給藥次數(shù)不合理多見于抗菌藥物，因?yàn)榻^大多數(shù)抗菌藥物對不同的感染用藥劑量也不同。如：（一）用藥劑量不正確2020/11/323阿奇霉素分散片治療細(xì)菌性上呼吸道感染：0.25g，qd應(yīng)為：成人首日0.5g頓服，以后0.25g，qd，用藥4天;或0.5g，qd，用藥3天。氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌?。?.1mg，bid。應(yīng)為：首次劑量0.2g，以后0.1g，qd，療程至少2周。五水頭孢唑啉鈉3g，靜滴，bid。應(yīng)為：一次0.5～1g，一日2～4次。頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid（成人預(yù)防感染）應(yīng)為：0.75~1.5g，q8h（一）用藥劑量不正確2020/11/324同一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時(shí)間用藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如他汀類、氫氯噻嗪等。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不恰當(dāng)尤為突出，絕大多數(shù)患者術(shù)前不用或在術(shù)前使用超過2h，手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量＞1500ml時(shí)沒有追加抗菌藥物，術(shù)后應(yīng)用周期過長。（二）用藥時(shí)間不恰當(dāng)2020/11/325患者，女，23歲，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后用藥：頭孢曲松鈉2g+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，5d案例4-1

用法用量不合理

分析：顱腦手術(shù)應(yīng)選擇第1、2代頭孢，或頭孢曲松，用藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5~1.5h內(nèi)，1~2g，單劑量2020/11/326患者，女，50歲，子宮肌瘤，中度貧血。手術(shù)：經(jīng)腹子宮全切除術(shù)術(shù)前：頭孢呋辛鈉2g，術(shù)前30min靜滴，st術(shù)后次日：頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid，3d奧硝唑100ml，靜滴，bid，3d案例4-2

用法用量不合理分析：①婦科手術(shù)應(yīng)選用第1、2代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；②頭孢呋辛鈉預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前0.5~1h靜注1.5g，若手術(shù)時(shí)間過長，則每隔8h靜注或肌注0.75g。2020/11/327患者，女，26歲，診斷為早產(chǎn)、羊水2度渾濁、366/7周妊娠、輕度貧血。行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后用藥：頭孢呋辛鈉2g+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d案例4-3用法用量不合理

分析：①選藥不當(dāng)，應(yīng)選用第1代頭孢；②用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間不當(dāng)：應(yīng)在臍帶結(jié)扎后立即使用，24h內(nèi)停藥。③頭孢呋辛鈉劑量過大，成人常用量每次0.75~1.5g；④如果產(chǎn)后仍需用藥，給藥頻次應(yīng)為q8h，但應(yīng)告知暫停哺乳，并做病程記錄。

2020/11/328患者，女，65歲，診斷為高血壓、高膽固醇血癥。用藥：左旋氨氯地平2.5mg，bid。洛伐他汀膠囊20mg，qd；消膽胺散4g，tid。

案例4-4

分析洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結(jié)合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時(shí)間。

用法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格2020/11/329重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用藥物質(zhì)相互拮抗，藥效降低毒副作用加重抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征

五、聯(lián)合用藥不合理2020/11/330聯(lián)用藥物作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)相同，中西藥合用成分相同或相似。如：賽庚啶+氯雷他定沙丁胺醇+特布他林消渴丸+格列本脲（一）重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用2020/11/331患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。

用藥：①硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid；②卡托普利25mg，口服，tid；③纈沙坦80mg，口服，qd。

分析：

鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI合用可增強(qiáng)降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于RAS，雖可使血壓進(jìn)一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。

案例5-1

重復(fù)用藥

不必合用2020/11/332

患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用藥：①醋酸強(qiáng)的松片10mg，tid，口服；②雙氯芬酸鈉栓50mg，每日2次，塞入肛門；③扶他林15g，適量涂于患處，每日3～4次，外用。

分析：

處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。案例5-2

重復(fù)用藥

不必使用2020/11/333兩種以上藥物同時(shí)或先后序貫使用時(shí)，由于相互作用導(dǎo)致藥效降低。①兩種藥物競爭同一靶位或受體，如：大環(huán)內(nèi)酯類+林可霉素類/氯霉素類②體內(nèi)過程相互影響③藥理效應(yīng)拮抗如：（二）藥物相互拮抗2020/11/334

患者，男，48歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。

用藥：

①奧美拉唑20mg，口服，bid；

②硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid。

患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。案例5-3

分析：奧美拉唑可破壞緩控釋系統(tǒng)，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg,口服，每日4次。藥物相互拮抗2020/11/335患者，女，56歲，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病。

用藥：①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。治療2天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。案例5-4

分析

非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制PG的合成發(fā)揮治療作用，ACEI部分通過促進(jìn)PG的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者作用可相互拮抗。藥物相互拮抗2020/11/336

用藥

①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。案例5-4藥物相互拮抗或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風(fēng)濕骨痛膠囊停用卡托普利，改為CCB或ARB2020/11/337

患者，男，67歲，診斷為肺部感染、矽肺、2型糖尿病。用藥：①頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid②沙丁胺醇溶液1ml+異丙托溴銨溶液250μg+布地奈德混懸液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml霧化吸入，q6h③美托洛爾25mg，bid④呋塞米40mg，靜注，bid⑤胰島素注射液案例5-5

分析：①美托洛爾阻斷β受體，對支氣管β2阻斷作用弱，使沙丁胺醇療效降低，慢阻性肺病和哮喘患者應(yīng)慎用，如必需使用應(yīng)以小劑量為宜；②美托洛爾對糖、脂代謝有不利影響，呋塞米也可使血糖升高，應(yīng)注意血糖變化，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。藥物相互拮抗2020/11/338（三）聯(lián)用導(dǎo)致藥物毒副作用增加常見原因：①兩種藥物副作用相同或相似;②一種藥物影響另一種藥物的體內(nèi)過程。如：維生素C+復(fù)方磺胺甲基異噁唑→腎損害加重氨基糖苷類+類紅霉素→耳毒性加重氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類→Q-T延長、心律失常氟喹諾酮類+氨基糖苷類→腎毒性加重

2020/11/339

男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細(xì)胞比率升高，肝腎功正常。用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌，對左克敏感①左克0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例5-6

分析：①依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。②依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。

聯(lián)合用藥毒副作用增加2020/11/340男性患者，76歲。診斷為慢性阻塞性肺病、心功能4級、退行性心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、前列腺增生、尿潴留、眩暈癥、水電解質(zhì)紊亂、低血糖癥，肺炎（右側(cè)），心包積液。檢查：T38℃，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，心率146次，律不齊，心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀，雙下肢重度浮腫，肝腎正常。

案例5-7聯(lián)合用藥毒副作用增加用藥：①阿司匹林腸溶片0.1，qd；②地高辛片0.125，qd；③呋塞米注射液20mg，iv，qd；④螺內(nèi)酯片20，qd；⑤依那普利片5mg，bid；⑤辛伐他汀片20，qn；⑦單硝酸異山梨醇酯注射液20mg+5%GS250ml，靜滴，qd⑧左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，靜滴，qd，4d；同時(shí)氨茶堿緩釋片0.1g，qd停左克后頭孢曲松鈉2g+NaCl250ml,qd，靜滴，11d

分析：

①喹諾酮類與茶堿類、非甾體類抗炎藥如阿司匹林合用，可使CNS毒性加重，應(yīng)慎重合用；②喹諾酮類抑制茶堿類代謝，使其血藥濃度升高，可引起茶堿中毒。③老年人用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減量：如左克、氨茶堿。。2020/11/341

女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。

用藥：①卡托普利25mg,口服,每日3次②螺內(nèi)酯20mg,口服,每日兩次用藥5天后,患者出現(xiàn)下肢軟弱無力,心悸。檢查血鉀5.8mmol/L（正常值為）。案例5-8

分析

卡托普利對腎有保護(hù)作用，但可使血鉀升高。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，易導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀。建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。聯(lián)合用藥毒副作用增加改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次。2020/11/342患者，女，68歲，因高血壓、心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次。后出現(xiàn)心衰癥狀，加服地高辛0.25mg，每天1次。第5天出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。案例5-9

分析

①硝苯地平可加快心率，對心衰不利；②硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%-45%，易出現(xiàn)中毒癥狀。③聯(lián)用應(yīng)減少地高辛用量，并監(jiān)測血藥濃度?？筛臑榭ㄍ衅绽蚶i沙坦。

聯(lián)合用藥毒副作用增加2020/11/343

患者，男，30歲。診斷為右前臂、右手皮膚裂傷，右尺側(cè)腕屈肌部分?jǐn)嗔?，右拇指伸肌腱大部分?jǐn)嗔选Ｊ中g(shù)：清創(chuàng)探查，肌腱吻合石膏外固定術(shù)。術(shù)后用藥：①克林霉素磷酸酯0.75g，靜滴，bid，7d②奧硝唑氯化鈉注射液100ml，bid，靜滴，3d③頭孢硫脒1g，靜滴，bid，4d案例5-10

分析

①抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征；②這三種抗菌藥物在抗菌譜方面無互補(bǔ)，合用的藥理學(xué)依據(jù)不足：③抗菌藥物使用時(shí)間和療程不當(dāng)。

聯(lián)合用藥無指征（四）聯(lián)合用藥無指征2020/11/344患者，男，49歲，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。呼吸內(nèi)科：痰培養(yǎng)+藥敏→正常菌群左克0.4g，靜滴，st頭孢曲松鈉2g，靜滴，qd，12d轉(zhuǎn)心胸外：五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，4d右肺全切除術(shù)五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，10d奧硝唑0.5g，靜滴，bid，5d

案例5-11

分析：①抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征；②胸外科手術(shù)（食管、肺）預(yù)防感染一般選用第1、2代頭孢，或頭孢曲松，不必用奧硝唑；③用藥時(shí)間和療程不當(dāng)；④五水頭孢唑啉鈉用量用法不當(dāng)。聯(lián)合用藥無指征2020/11/345

患者，男，49歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指固有伸肌腱斷裂，左指背神經(jīng)斷裂，左手背皮膚挫裂傷。手術(shù)：左手外傷清創(chuàng)縫合，肌腱、神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后石膏外固定術(shù)前：克林霉素磷酸酯1.2g，靜滴，st奧硝唑0.5g，靜滴，st術(shù)后同一天：奧硝唑0.5g，靜滴，st

頭孢硫脒，靜滴，bid，2d案例6-1

分析

①術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)選用第1、2代頭孢或頭孢曲松；②圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選藥原則；③抗菌藥物更換頻繁、無依據(jù)。