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外科臨床工作日志范例病史(主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)治療經(jīng)過(guò))：不排除膽總管結(jié)石可能，給予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療(具體治療不詳)4天后，患者體溫正常。最近期實(shí)驗(yàn)室檢查(寫明具體日期，書寫與疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，異常檢查結(jié)果)：MRI肺下野中帶結(jié)石影(乳頭影可能)P藥物一欄表(寫出住院過(guò)程中的主要藥物)藥名∕類別血凝酶針∕止血氨溴索氯化鈉奧美拉唑∕抑藥頭孢地嗪針∕抗感染藥奧硝唑∕抗感高滲氯化鈉羥乙基淀粉針∕膠體概括作用機(jī)制與用途具有類凝血酶樣作用，在鈣離子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ，并刺激血小板聚集；其類凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原變成凝血酶，也可使增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、五肽胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌，降低胃酶的活性，還能抑制胃蛋白酶的分泌，但對(duì)胃泌素及性激素的分泌無(wú)影響。陰性菌均有抗菌活性，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)頭孢菌素酶和青霉素酶極穩(wěn)定。本品對(duì)多種細(xì)菌具有至突變作用，并對(duì)乙醛脫氫酶無(wú)抑制作用，在抗厭氧菌和抗滴蟲方面有所加強(qiáng)。血漿滲透壓，使組織液回流過(guò)多，迅速增加善微循環(huán)。主要副作用2.大劑量可引起凝血因子Ⅰ降低、血液粘滯度主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐。2.過(guò)敏反應(yīng)極少出現(xiàn)，疹。道反腹痛、惡心或嘔吐。2.偶見白細(xì)胞減少、血少等或肝腎功能異常。(如惡心、嘔眩暈、顫抖、運(yùn)動(dòng)失調(diào)意識(shí)短暫消失、四肢麻過(guò)敏反應(yīng)：如皮疹、瘙癢等；4局部反應(yīng)：包括刺感、疼痛、常等。少數(shù)病人可發(fā)生過(guò)敏反蕁麻疹等。給藥途徑∕規(guī)格100ml∕40mg100mll觀察要點(diǎn)1、注意觀察患者出、凝血時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。1、觀察患者呼吸音的變化，1、觀察穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫熱痛及靜脈硬化。2、注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反3、觀察穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫熱痛及靜脈硬化。1、觀察穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫熱痛及靜脈硬化。1、注意觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、頭暈頭痛等各系統(tǒng)癥狀。說(shuō)稍，出說(shuō)稍，出訴液咳黏主痰能較及積合計(jì)者屬配動(dòng)患家極活內(nèi)主部隱班者腹續(xù)本患訴持護(hù)理計(jì)劃(寫主要的一天)護(hù)理問(wèn)題∕護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題∕護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)措施(包括護(hù)理和用藥)心理社會(huì)：輕度焦慮害怕，家屬較緊張實(shí)驗(yàn)室檢查用藥知識(shí)缺乏R1:缺乏引流管自我管理知識(shí)A:1、評(píng)估患者對(duì)引流管自我管理知識(shí)的了解程2、向病人講解有關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)后過(guò)程，共3、宣教各引流管道的作用以及護(hù)理注意事項(xiàng)確記錄尿量?？谑鲆鞴艿淖晕夜芾碇R(shí)；劃，對(duì)疾病的預(yù)后有信心。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)好痰無(wú)力A:1、評(píng)估患者咳痰情況及痰液性狀；T活動(dòng)的意義。不暢導(dǎo)致的呼吸困難。穿刺周圍無(wú)紅腫和滲液。檢查活動(dòng)5分鐘，生命體征恢復(fù)正常活動(dòng)5分鐘，生命體征恢復(fù)正常R1:手術(shù)介入、傷口疼痛、機(jī)體消耗大A:變化；意義。下的原因及如何應(yīng)對(duì)R1:進(jìn)食流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)成分丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足，手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量大A:1、觀察患者的原發(fā)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況；2、關(guān)注患者腸鳴音、腸蠕動(dòng)及排便情況；蠕動(dòng)，增加食欲排氣，腸鳴音減弱，1-2用藥:奧美拉唑生殖泌尿系統(tǒng)生生殖泌尿系統(tǒng)暢，尿色淡黃實(shí)驗(yàn)室檢查R1:手術(shù)介入，引流管R1:手術(shù)介入，引流管放置常暢、引流液色、質(zhì)、量正常A:及伴隨狀況；TA:1、評(píng)估局部皮膚傷口敷料情況，監(jiān)測(cè)生命體TRR1:手術(shù)介入及引流在本班內(nèi)病人一般病情，存在的任何問(wèn)題和異常發(fā)現(xiàn)(發(fā)生的病情變化包括異常檢查及化驗(yàn)等)做了什么(包括治療和護(hù)理)？治療護(hù)理后的效果如何？下一班人員需要繼續(xù)關(guān)在本班內(nèi)病人一般病情，存在的任何問(wèn)題和異常發(fā)現(xiàn)(發(fā)生的病情變化包括異常檢查及化驗(yàn)等)及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物反應(yīng)。關(guān)注患者痰液是否咳出，患者下床活動(dòng)情況。繼續(xù)關(guān)注有無(wú)出血、感染等并在本班內(nèi)病人一般病情，存在的任何問(wèn)題和異常發(fā)現(xiàn)(發(fā)生的病情變化包括異常檢查及化驗(yàn)等)者神志清，精神好，床上翻身活動(dòng)?；颊咧鲃?dòng)咳痰，痰黏不易咳出，聽診雙肺有濕羅完整無(wú)發(fā)紅，腹軟，腹部傷口敷料干潔，腹腔引流管固定妥，引流暢，引出血性查生化示：K+:2.82PaO2:60.8TCO2:20.2全血—乳酸：27.0谷丙轉(zhuǎn)氨酶：230療護(hù)理后的效果如何？下一班人員需要繼續(xù)關(guān) 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)生臨床案例(日志)作業(yè)評(píng)分估∕或并發(fā)癥∕護(hù)理計(jì)劃(寫主要的(三天的情況)患者一般資料(性別年齡入院日期過(guò)敏史)診斷(入院主要診斷∕次要診斷或術(shù)前術(shù)后診斷病史(包括主訴、現(xiàn)病史、手術(shù)治療過(guò)程和過(guò)去實(shí)驗(yàn)和影像檢查結(jié)果正常與異常(自訴∕體檢∕臨床實(shí)驗(yàn)護(hù)理問(wèn)題∕關(guān)鍵點(diǎn)∕并發(fā)癥劃或護(hù)理要點(diǎn)E預(yù)期目標(biāo)A評(píng)估T措施E教育在的主要問(wèn)題(每天3分)采取的治療護(hù)理措施以及治療的效果，下一班要關(guān)注的治療、護(hù)理(每天3分)該病人的疾病病因病理變化及臨床表現(xiàn)分析圖1184662526((生理病理概念圖)而促進(jìn)自我的提高。-提高帶教老師的考核水平-體驗(yàn)動(dòng)作熟練、方法正確。資料。病史時(shí)要求背誦。：--術(shù)前病情，了解心、肺、肝、腎等重要臟器--術(shù)前放射性和化驗(yàn)室檢查的異常結(jié)果，診斷性檢查的結(jié)果--術(shù)前治療和護(hù)理要點(diǎn)--手術(shù)日期、名稱、麻醉方式、經(jīng)過(guò)及重要發(fā)現(xiàn)--術(shù)后向病房的一般情況--術(shù)后病情演變(VS、呼吸道管理、切口、疼痛、引流管、I∕O、化驗(yàn)室檢查、放射性檢查扼要，不用每天陳述，以免重點(diǎn)不突出)2.床旁評(píng)估2.1評(píng)估的意義過(guò)對(duì)病人的床邊評(píng)估，能準(zhǔn)確把握病人的整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，同時(shí)也培了護(hù)士敏銳的觀察力、人際交往能力和溝通技巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷和靈活性。因?yàn)榻煌芰κ敲咳藛T必備的，能給病人更多的理解和關(guān)注，最終獲得病人的信任和配合。2.2評(píng)估內(nèi)容--核對(duì)病人(看手腕帶)--詢問(wèn)體位是否合適，是否需要入廁--如有頸部留針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無(wú)發(fā)紅，并詢問(wèn)病人是否不適)--詢問(wèn)有無(wú)咳嗽、咳痰，痰的性狀，是否自主咳痰，有無(wú)胸悶氣急等；聽診雙肺呼吸音，前--腹部情況：(視診)有無(wú)明顯膨隆鐘詢問(wèn)患者進(jìn)食情況和兩便情況--如有引流管，檢查各個(gè)引流管是否固定、通暢、引流物性狀--如有導(dǎo)尿管，檢查是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無(wú)明顯充盈--背部及尾骶部皮膚情況--檢查雙下肢有無(wú)明顯水腫--檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況--檢查四肢肌力(雙上肢--握力雙下肢--逐一抬起，離開床單，抵抗阻力)--檢查完畢，整理床單元--發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理--健康宣教：藥物、活動(dòng)、飲食、引流管的相關(guān)知識(shí)(拉開床簾，在EDA∕HIS評(píng)估系統(tǒng)記錄相關(guān)內(nèi)容)--準(zhǔn)備工作充分--不違反操作規(guī)范和無(wú)菌操作原則--態(tài)度認(rèn)真，關(guān)心愛護(hù)病人，使病人舒適，保護(hù)隱私--應(yīng)急能力(設(shè)一急救場(chǎng)景，考核應(yīng)急處理能力)--該疾病的病理生理--特殊藥物的藥理知識(shí)和注意事項(xiàng)--評(píng)估和操作反饋--匯報(bào)病史的情況--優(yōu)點(diǎn)和不足之處2.護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是收集資料的根本方法。4.在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，始終要不斷的與病人進(jìn)行交流，并要系統(tǒng)地、有針對(duì)性地進(jìn)行交流。2.準(zhǔn)備用物。狀況(包括面色及毛發(fā)等)。5.檢查瞳孔的大小，對(duì)光反射。。帶9.觀察腹部情況(膨隆、惡液質(zhì)等)。聽腸鳴音，并檢查腹10.臥床病人檢查受壓部位皮膚(包括有無(wú)皮疹、褥瘡等)，充盈情況，雙手握力。如握力不等，則檢查肌力。儀表整潔，態(tài)度鎮(zhèn)靜如病人滔滔不絕則護(hù)士適鳴音大便評(píng)估包括：顏色、性質(zhì)、量、有無(wú)便秘情況雙下肢水腫以脛骨前沿或 (和)內(nèi)、外踝用大拇指用力下壓未檢查方法1.宣教評(píng)估的意義、病人的配合事項(xiàng)2.做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教1.病人的主訴及癥狀體癥2.該病人的病情變化及處理情況并簽名江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)生出科綜合考核理斷42.系統(tǒng)地有針對(duì)性地收集相關(guān)的資料(包括學(xué)習(xí)要求)3.良好的交流技巧4敏銳的觀察力5.護(hù)理體檢方法恰當(dāng)、熟練6.資料組織層次分明、重點(diǎn)突出性8.診斷和相關(guān)因素符合病情9.診斷依據(jù)明確