醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查蘇虹

現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的認(rèn)識醫(yī)院曾因此被稱為“死亡場所”、“產(chǎn)婦死亡之門”19世紀(jì)初，Holmes發(fā)現(xiàn)醫(yī)生帶給產(chǎn)婦“產(chǎn)褥熱”首先使醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到了醫(yī)院感染。漂白粉洗手消毒現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的認(rèn)識1847年塞姆爾韋斯通過對產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”，成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。采取措施：接觸產(chǎn)婦之前用漂白粉洗手，使產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率由12%降至1.5%?，F(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的認(rèn)識Nightingale建立醫(yī)院管理制度，改善衛(wèi)生條件，采取對感染者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、帶手套等措施，4個(gè)月的時(shí)間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的認(rèn)識1867年英國外科醫(yī)生Lister闡明細(xì)菌與醫(yī)院感染的關(guān)系，提出"消毒"概念，醫(yī)院感染在一定程度上得到控制?，F(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期二什么是醫(yī)院感染？

Nosocomialinfection現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的涵義廣義：又稱醫(yī)院獲得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）指任何人（住院患者、探視者和醫(yī)院職工等）在醫(yī)院活動(dòng)期間，遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的涵義狹義：

住院患者入院時(shí)不存在、也非處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。

包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的分類--按病原體來源外源性感染(ExogenousnosocomialInfection)也稱交叉感染（crossinfection)指來自于患者體外的病原體，通過直接或間接感染途徑，傳播給患者而引起的感染。內(nèi)源性感染(EndogenousnosocomialInfection)也稱自身感染（autogenousinfection)指患者遭受其自身攜帶的感染源侵襲而發(fā)生的感染。如長期使用抗生素引起的菌群失調(diào)。現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

重要公共衛(wèi)生問題人口不斷增長與擁擠免疫力不斷下降新微生物的出現(xiàn)不斷增長的抗生素耐藥性現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期二11免疫缺陷者感染增多1、造血干細(xì)胞移植--感染發(fā)生率50%~80%2、器官移植--術(shù)后約80%的受者至少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時(shí)合并排斥反應(yīng)3、惡性腫瘤--自身防御免疫功能降低；化療放療的應(yīng)用，感染發(fā)生率增加4、自身免疫病--醫(yī)院感染發(fā)病率達(dá)48%

導(dǎo)致人群免疫力不斷下降的因素增多現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期二12各種醫(yī)用裝置所致感染常見1、美國每年靜脈插管超過500萬例，感染85萬例，其中血流感染5萬例，病死率10%~35%。2、歐洲多中心研究--11%留置導(dǎo)尿管患者，7d內(nèi)10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀的尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結(jié)石。現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期二安徽宿州“眼球事件”2005年12月安徽宿州市立醫(yī)院眼科10名患者在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后感染--9名患者施行眼球摘除手術(shù)，1名施行玻璃體切割手術(shù)。這起惡性醫(yī)療損害事件：由于醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染。醫(yī)院取消二級甲等稱號；院長撤職，分管副院長嚴(yán)重警告記大過，眼科責(zé)任人警告記過、停止執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生局局長、副局長、醫(yī)政科長行政記大過警告處分?，F(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期二西安交大一附院8名新生兒死亡事件新生兒科從2008年8月28日~9月16日共收治新生兒患者94名，其中有9名新生兒從9月3日開始發(fā)病，到9月15日先后死亡8例。嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故：經(jīng)專家組調(diào)查一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。院長、副院長撤職處分。免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、新生兒科主任、護(hù)士長的職務(wù)。

現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期二天津某縣婦保院5名新生兒死亡事件2009年3月18日、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收天津某縣婦保院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒，22日5名患兒死亡。專家組調(diào)查：新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底，消毒液濃度不合格。新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。院長、副院長、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長被撤銷職務(wù)。現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期二安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析感染事件

2009年共70名患者在霍山縣醫(yī)院血液透析，28名患者診斷為丙肝感染者，其余19名確定為與血液透析有關(guān)。丙肝醫(yī)院感染事件：免去院長兼黨總支書記職務(wù)、黨內(nèi)警告處分；2名副院長行政記過；血液透析室護(hù)士長留黨察看1年，行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任行政記過。衛(wèi)生部于2009年3月發(fā)文要求地方各級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“拉網(wǎng)式”檢查，在“2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中部署開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的危害延長病人住院時(shí)間，增加其身心痛苦

——外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長3天，普通外科手術(shù)延長9.9天，整形外科手術(shù)延長19.8天（WHO，2002）——中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，延長住院時(shí)間15－18天現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染的危害

增加醫(yī)療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

——美國每年因醫(yī)院感染增加67億美元醫(yī)療費(fèi)用——聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染的花費(fèi)5—10億馬克

——英國每年因醫(yī)院感染增加17億英鎊醫(yī)療費(fèi)用——武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期二如何應(yīng)對醫(yī)院感染？現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期二暴發(fā)調(diào)查outbreaksurvey

對某特定人群短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生多例臨床癥狀和體征相似的同種疾病進(jìn)行的調(diào)查。現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期二醫(yī)院感染暴發(fā)

《醫(yī)院感染管理辦法》

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，

短時(shí)間內(nèi)發(fā)生>3例同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染暴發(fā)。現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期二暴發(fā)調(diào)查步驟組織準(zhǔn)備核實(shí)診斷確定暴發(fā)或流行存在建立病例定義核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)

描述性分析（三間分布）建立并檢驗(yàn)假設(shè)迅速采取控制措施完善現(xiàn)場調(diào)查報(bào)告交流反饋現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期二一、組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)組成相應(yīng)的專業(yè)人員根據(jù)情況抽調(diào)專家組建醫(yī)療救治組、院內(nèi)感染控制組和流行病學(xué)調(diào)查組赴醫(yī)院指導(dǎo)感染控制工作必要時(shí)還應(yīng)增加行政管理人員和其它部門的專業(yè)人員調(diào)查組人員職責(zé)分工負(fù)責(zé)人－組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責(zé)現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期二二、核實(shí)診斷

目的排除誤診排除實(shí)驗(yàn)室檢測錯(cuò)誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期二二、核實(shí)診斷內(nèi)容收集病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料收集病人基本情況，初步描述疾病流行狀況結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期二三、確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平分析可能導(dǎo)致報(bào)告增多的任何因素可能的人為原因報(bào)告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的改變現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期二四、建立病例定義四項(xiàng)要素（病例定義的構(gòu)成）具體時(shí)間地點(diǎn)/位置的信息患者的特征臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期二舉例：一起非結(jié)核性分枝桿菌導(dǎo)致醫(yī)院感染的病例11月19日~12月19日，某縣第二人民醫(yī)院出現(xiàn)手術(shù)切口感染患者28例，患者多表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、破潰,有膿液溢出,且經(jīng)久不愈。11月3日（或更前幾天）以后某醫(yī)院某樓兒童發(fā)展康復(fù)部兒童，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒及呼吸道感染的病癥者?，F(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期二病例定義的應(yīng)用原則簡單、易用、客觀現(xiàn)場調(diào)查的不同階段早期－“寬松”－敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－“嚴(yán)格”－特異性高－確診病例－病因研究后期－監(jiān)測的病例定義－疾病監(jiān)測現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期二病例定義的應(yīng)用原則分層次疑似病例可能病例（臨床診斷病例）實(shí)驗(yàn)室確診病例目的對于不明原因疾病來說，可避免武斷的病例定義為不明原因疾病確定更加精確的臨床表現(xiàn)分析數(shù)據(jù)時(shí)可使用既敏感又特異的病例定義現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期二病例定義確診病例（Confirmedcase）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗(yàn)IgM+臨床診斷病例（Probablecase

）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase

）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱的學(xué)齡兒童現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期二病例定義可有多個(gè)水平

Thecasedefinitionmayhavelevelsofcertainty.

NotCases疑似病例Suspect可能（臨床診斷0病例Probable確診病例ConfirmedSpecificitySensitivity現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期二五、核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)目標(biāo)努力找到所有可能的病例排除非病例，其他原因引起的發(fā)熱、皮疹方式建立病例定義進(jìn)行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期二六、描述性研究WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?What?描述流行病學(xué)WHY?

分析流行病學(xué)HOW?

預(yù)防控制實(shí)踐現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期二描述性研究

-調(diào)查的基礎(chǔ)，為探索醫(yī)院感染事件提供基礎(chǔ)制訂個(gè)案調(diào)查表——開展個(gè)案調(diào)查，提供有關(guān)感染事件的詳細(xì)特征闡述醫(yī)院感染事件的分布及其影響因素收集患者的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及危險(xiǎn)因子的暴露情況，描述醫(yī)院感染病例的三間分布和動(dòng)態(tài)變化采樣、微生物檢測調(diào)查感染發(fā)生的環(huán)境，尋找感染發(fā)生的可疑原因提出初步假設(shè)現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期二1.時(shí)間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn)危險(xiǎn)因素或致病因子暴露的時(shí)間何時(shí)給予治療何時(shí)采取控制或/干預(yù)措施現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期二共同傳染源或傳播途徑引起患者集中發(fā)生于該病的最短和最長潛伏期之間。流行曲線呈單峰型。流行高峰與該病的平均潛伏期基本一致?，F(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期二流行曲線點(diǎn)源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)利用潛伏期－－后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例的數(shù)量現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期二流行曲線利用潛伏期－－后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例的數(shù)量點(diǎn)源傳播病例上升和下降都很快速。現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期二流行曲線利用潛伏期－－后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例的數(shù)量持續(xù)性同源傳播持續(xù)有病例不斷出現(xiàn)現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期二流行曲線利用潛伏期－－后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例的數(shù)量人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。疥瘡暴發(fā)流行曲線現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期二2.地點(diǎn)分布標(biāo)點(diǎn)地圖:特殊居住地和/或暴露在本院地圖上標(biāo)注病人，可發(fā)現(xiàn)高發(fā)點(diǎn)、高危暴露因素等?？剖医ㄖ飪?nèi)部現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期二WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---

GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期二3.人群分布詳細(xì)描述病例組，分析患者的特征年齡（4-17歲兒童）、性別、臨床特點(diǎn)或其他任何有用的描述病例特有的特征鑒別病例的共同暴露因子（某醫(yī)院實(shí)施某手術(shù)）對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病確定高危人群某醫(yī)院某樓接受診治的兒童?，F(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期二七、建立并檢驗(yàn)假設(shè)：分析性研究描述并解釋相關(guān)問題綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

采用分析性研究方法case-controlstudycohortstudy

考慮因果關(guān)系現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期二病例對照研究

主要用于探索與檢驗(yàn)疾病的病因假說A暴露回顧性

病例組B非暴露研究C暴露人群對照組D非暴露設(shè)計(jì)原理

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期二隊(duì)列研究的基本設(shè)計(jì)原理

主要用于檢驗(yàn)與驗(yàn)證疾病的病因假說

前瞻性

發(fā)病(死亡)

暴露組研究未發(fā)病人群發(fā)病非暴露組未發(fā)病統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論設(shè)計(jì)原理現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期二八、采取控制措施現(xiàn)場調(diào)查中調(diào)查和控制應(yīng)同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期，可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施原因只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會(huì)引起社會(huì)公眾的誤解甚至引起法律訴訟現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期二八、采取控制措施控制傳染源對患者實(shí)行分類管理加強(qiáng)指導(dǎo)制定出院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期二八、采取控制措施切斷傳播途徑加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)操作前后必須消毒、清洗雙手隔離