PICC臨床應(yīng)用及常見并發(fā)癥處理

.三向瓣膜式導管PowerPICC.缺乏血管通道的傾向：五天以上的靜脈輸液治療刺激性藥物：如化療、抗生素等高滲性或粘稠性液體：如TPN、甘露醇需反復輸注血制品等藥物患者或醫(yī)生要求.插管部位不能完成穿刺或固定患者體型不適合預置入器材的尺寸確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥缺乏外周靜脈通道在預定插管部位有放射治療史，血管外科史血栓形成史、乳腺Ca根治術(shù)后患側(cè)嚴重出血性疾病（活動性）上腔靜脈壓迫綜合癥.穿刺點滲血靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導管相關(guān)性感染導管阻塞導管易位導管破損導管拔除困難.原因：凝血機制異常的病人導管自由進出穿刺點頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近壓迫位置不正確.處理：在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等。穿刺點放置明膠海綿/藻酸鹽輔料解決導管自由進出（思樂扣）選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針，導管在皮下能走一小段再進血管最佳有條件盡量選擇肘上置管出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生穿刺點滲血..一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況分類：機械性靜脈炎

細菌性靜脈炎

化學性靜脈炎

血栓性靜脈炎.1英寸=2.54厘米靜脈炎分級..臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛；有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)形成的原因:

穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng).

導管材質(zhì)穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，

做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流手套上的滑石粉生理鹽水充分浸泡導管送管中動作輕柔常規(guī)溫水濕熱敷，每天三次，每次15-20分肘上置管。.置管后的活動：第一天應(yīng)減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。

原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動：減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當增加手指的精細、靈巧活動.

抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以濕熱敷,每次15-20分鐘。腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀

處理.穿刺點污染導管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細菌生長的培養(yǎng)基.CRBSI的診斷感染例數(shù)中心靜脈導管留置日.沒有其它明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌,、腸球菌、假絲酵母等沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導管，癥狀顯著改善.降低細菌沿導管生長的幾率非常重要最大限度的做好無菌防護（最大化無菌屏障）優(yōu)先選擇穿刺點—肘前穿刺>胸部>頸部穿刺首選超聲引導下置管保持導管尖端適宜的位置以降低血栓發(fā)生的風險.選用高滲透性的透明敷料貼使用適當?shù)墓潭夹g(shù)（思樂扣導管固定技術(shù)）限制使用輸注TPN的導管腔輸注其他藥物選擇合適的輸液接頭（分割膜接頭優(yōu)于正壓接頭）有些觀點建議采用抗菌素封管注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長機會增加.尋找原因?qū)ΠY處理必要時請皮膚科會診用紗布固定時需每天更換敷料,妥善固定導管一般不需要拔管.選擇合適的敷料。過敏期間選擇棉質(zhì)透氣敷料，并加強更換頻率，觀察皮膚做好記錄。夏天或梅雨季節(jié)注意選擇通透性強、低敏性的敷貼。.非血凝堵塞

病因?qū)W維護不當藥物沉淀脂類堵塞導管易位血凝堵塞（最常見）導管末端位置不對

或?qū)Ч馨l(fā)生易位導管維護不當，沖洗不充分高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加.導管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報警可以看到導管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積.給以充分、正確的導管沖洗（A_C_L)置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復查胸片..部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查–確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的.導管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物.溶栓治療直接注入溶栓藥物或負壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導管易位導管損傷導管外的血管有堵塞.

堵塞原因：血凝

堵塞程度：

不完全

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

處理：速度減慢的初期時，及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管；脈沖沖管無法緩解

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30

分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽

水脈沖沖管。

完全——

負壓方式再通.負壓方式使堵塞的導管再通1ml脲激酶20ml空注射器5000∪／ml.保留20分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）.20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）.血栓生成的病因?qū)W可能與下列因素有關(guān):導管固定不良導管易位導管末端位置不理想病理學家Virchow的血栓形成的三個病理因素—

血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)..臨床表現(xiàn)：肢體腫脹、疼痛

紫紺、皮溫高、感覺障礙隱匿癥狀：置管側(cè)肢體、腋窩、肩背酸脹疼痛血管B超證實處理：首選?！肮堋苯^對臥床、健側(cè)臥位患肢:制動、嚴禁冷熱、按

摩,以免栓子脫落;抬高、

握拳,促進血液回流,減

輕肢體腫脹抗凝治療溶栓治療觀察:血栓皮膚顏色、動脈

搏動;栓塞征象、預防肺

栓塞;溶栓祛聚治療出血靜脈血栓.根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導管末端在適當位置.置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導管表面的現(xiàn)象。漂浮在導管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難。纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流。纖維蛋白鞘可成為細菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染。.導管留置在最佳位置適當增加沖洗的頻率和速度一旦發(fā)生穿刺點滲出藥液，停止輸液?？紤]使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶：溶解附于導管開口處的纖維蛋白.要注意，它也許沒有臨床癥狀常規(guī)、充分的病人監(jiān)測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測評估導管是否還能正常使用監(jiān)測體外部分導管的長度—注意每次測量時的起始點要有效并且固定定期胸片檢查并發(fā)癥的預防和應(yīng)對.原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導管。血流可能會將導管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時可以適當加快速度調(diào)整病人體位或活動拔管或換管并發(fā)癥的預防和應(yīng)對..原因： 1.修復破損的導管 2.修復體外部分過長的導管注意事項： 1.呈90度直角剪斷導管 2.導管推到金屬柄底 3.導管勿在金屬柄上有褶 4.鎖死連接器時,不要用力捏連接器的柔軟部分.并發(fā)癥的預防和應(yīng)對.處理：感覺有阻力時應(yīng)停止撤管熱敷保持平靜避免沿血管走行加壓持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查–除外血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)手術(shù)取出.在懷疑導管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶。止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜同時通知醫(yī)生限制病人活動攝X光片確認導管斷端的位置介入取出并發(fā)癥的預防和應(yīng)對.維護間隔（更換貼膜/思樂扣、沖封管、接頭等）：常規(guī)7天一次以下情況請及時更換：貼膜有卷曲、松動、潮濕時穿刺點或周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等不適癥狀（請攜帶PICC長期護理冊）

（請到當?shù)卣?guī)醫(yī)院由專業(yè)護士維護換藥，不可自行更換或去私人診所！）..絲襪式網(wǎng)套式拉鏈式.藍色導管禁止注射造影劑！勤保護，勿過度活動置管側(cè)手臂..攜帶PICC導管的患者依據(jù)身體狀況可以淋浴。嚴禁泡??！淋浴前可先用干毛巾纏繞導管，然后用保鮮膜再次纏繞2~3圈包裹嚴密，上下用膠布或皮筋扎緊沐浴時間不宜過長，以不出汗為宜沐浴后檢查敷料有無潮濕，如有浸濕，請及時聯(lián)系護士更換貼膜

.在導管破損處上方將導管折疊固定，并立即去醫(yī)院進行處理立即去醫(yī)院處理，沖洗導管，并酌情更換貼膜立即擰緊接頭（肝素帽/正壓接頭）將導管折疊并加以固定（膠帶或橡