血友病診斷和治療的專家共識(shí)概要

?236?目錄血友病診斷和治療的專家共識(shí)?臨床指南?血友病(hemophilia是一組性聯(lián)隱性遺傳的出血疾病,其臨床上分為血友病Af凝血因子Ⅷ(FⅧ缺陷癥1和血友病B『凝血因子Ⅸ(FIX缺陷癥12型,分別由FⅧ和FIX基因突變所致。在男性人群中,血友病A的發(fā)病率約為1/5000,血友病B的發(fā)病率約為1/25000;所有血友病男性患者中,血友病A占80%"85%,血友病B占15%~20%。而女性血友病患者極其罕見(jiàn)。臨床上,血友病以關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織自發(fā)性或輕微外傷后出血難止為特征。該病患者的心身健康終生受到疾病的摧殘和折磨。其求學(xué)、就業(yè)、家庭、婚姻、經(jīng)濟(jì)來(lái)源和社會(huì)活動(dòng)因病而受到困擾和挫折。血友病患者屬社會(huì)弱勢(shì)群體,應(yīng)受到家庭、社區(qū)、學(xué)校和單位等全社會(huì)的關(guān)愛(ài)和扶持。作為醫(yī)護(hù)人員,要“盡心、盡力、盡責(zé)任”地為患者及其家屬排憂解難,應(yīng)熟練掌握血友病的基礎(chǔ)知識(shí)和規(guī)范化診治手段。以全心全意為患者服務(wù)。本《共識(shí)》包括血友病的規(guī)范化診斷、替代治療、圍手術(shù)期處理、抑制物的診治、輔助治療、預(yù)防治療、康復(fù)/物理治療、護(hù)理和教育及凝血因子制品簡(jiǎn)介等內(nèi)容。著重從我國(guó)實(shí)際情況出發(fā),適當(dāng)參考國(guó)外資料,在諾和諾德血友病基金會(huì)的大力資助下。在世界血友病聯(lián)盟(WFH的熱情指導(dǎo)下,由國(guó)內(nèi)部分血友病專家分工撰寫、集體修訂和反復(fù)定鑿,最后達(dá)成共識(shí)。整理成冊(cè)。僅供國(guó)內(nèi)同行參考使用。限于編者的水平和經(jīng)驗(yàn)不足,文中難免有缺點(diǎn)或不妥之處。敬請(qǐng)讀者在使用過(guò)程中提出寶貴意見(jiàn)和建議,以便今后逐漸修改、充實(shí)和完善。著重聲明,本《共識(shí)》不負(fù)法律責(zé)任。中圖分類號(hào):R554.1文獻(xiàn)識(shí)別碼:A文章編號(hào):1673.6087(2009101.0-0血友病的規(guī)范化診斷血友病A的替代治療血友病B的替代治療血友病圍手術(shù)期的處理血友病抑制物的診治放射性核素關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)輔助治療預(yù)防治療康復(fù)/物理治療護(hù)理和教育凝血因子制品簡(jiǎn)介編寫人員附錄l世界血友病聯(lián)盟(WFH《血友病治療指南(2005附錄2血友病A抑制物的診治附錄3含阿司匹林藥物清單血友病的規(guī)范化診斷血友病MB的規(guī)范化診斷已建立了包括臨床診斷、家系調(diào)查、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)和基因分析等系列的技術(shù)平臺(tái)。一、血友病患者的臨床診斷1.出血表現(xiàn):出血是血友病患者的重要臨床特征,以自發(fā)性,輕微外傷后出血難止或創(chuàng)傷、手術(shù)后嚴(yán)重出血多見(jiàn)。出血部位常見(jiàn)于負(fù)重的大關(guān)節(jié)(如膝、肘、踝、腕、髂、肩等和肌肉/軟組織(腰方肌、上肢肌、下肢肌等、內(nèi)臟(如腹腔內(nèi)、腹膜后、泌尿、消化、呼吸道等、皮膚、黏膜(如皮膚淤血、鼻出血、口腔出血、牙齦出血等。致命性出血有顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)出血、咽頸部出血和無(wú)準(zhǔn)備的創(chuàng)傷、手術(shù)出血等。2.臨床分型:根據(jù)患者出血的嚴(yán)重程度及其血漿凝血因子Ⅷ(FW活性(FW:C,凝血因子Ⅸ(FIX活性(FIX:C的水平,國(guó)內(nèi)將血友病A/B分為4型(見(jiàn)表1。表1血友病A/B的臨床分型二、家系調(diào)查血友病MB是一組性聯(lián)隱性遺傳性出血病,其缺陷基因位于X染色體上,由女性(母親攜帶,遺傳給男性(兒子發(fā)病。故診斷血友病加時(shí),必須進(jìn)行家系調(diào)查,約有2/3的患萬(wàn)方數(shù)據(jù)內(nèi)科理論與實(shí)踐2009年第4卷第3期者有陽(yáng)性家族史。典型的血友病加家系調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖l。ⅡⅢl2345678■:男性患者;口:正常男性;o:女性攜帶者;o:正常女性I一Ⅲ:代次;1~8:序列圖1血友病A,B典型家系調(diào)查圖三、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)可為IIIL友病A/B患者的診斷、鑒別診斷和替代治療提供客觀依據(jù),非常蘑要。1.篩查試驗(yàn):首選檢查為活化的部分凝fIiL活酶時(shí)間(AfyITI'和血漿凝血酶原時(shí)間(朋。APrll延長(zhǎng)而Pr正常,則提示內(nèi)源性凝血途徑異常。但APrr延長(zhǎng)不能鑒別血友病A和B,患者其他檢測(cè)如fl}L小板(PLT計(jì)數(shù)、出血時(shí)間(BT、凝血酶時(shí)間(1TI'、纖維蛋白原(Fg含量等均正常。2.確診試驗(yàn):測(cè)定血漿FVE:C,輔以FⅧ抗原(FⅧ:鯫可確診血友病A;測(cè)定血漿FIX:C,輔以FⅨ抗原(FIX:Ag可確診血友病B。若患者的FVI:C/FIX:C或FVⅢ:Ag/FIX:Ag同時(shí)減低,提示FⅧ/FIX蛋白質(zhì)合成和分泌減少;若其FVI:C/FⅨ:C減低而FⅧ:As/FIX:Ag正常.則提示FⅧ,FIX相應(yīng)的分子功能異常。3.鑒別試驗(yàn):血友病A須與IIIL管性血友病(yonWillebranddisease,vWD和獲得性血友病(acquiredhemophilia,AH相鑒別,可按表2所列試驗(yàn)鑒別兩者。表2血友病A的鑒別診斷實(shí)驗(yàn)疾病BTPFA.100A盯rF、哪:CvWl'1:AgvWF:AFⅧ:Ab血友病ANNTJNNT/NvWDT/Ntt,NI,NJ,Nl/NNAHNN1INNTN:正常;t:延長(zhǎng);l:降低;vWF:A:vWF活性;FⅧ:Ab:FⅧ抗體;PFA.100:PLT功能分析儀膜孔閉合時(shí)間;vWF:vWD囚子4.FV￥/FIX抑制物檢測(cè):臨床上有反復(fù)應(yīng)用血制晶病史且對(duì)血制品治療無(wú)效的血友病A/B患者,需高度懷疑是否出現(xiàn)FⅧ/FIX抑制物。首選進(jìn)行APTT糾正試驗(yàn)(見(jiàn)圖2,若結(jié)果呈陽(yáng)性.冉用Bethesda法或改良的Bethesda法(Nijmegen法測(cè)定。5.基困分析(1血發(fā)病A:先測(cè)FⅧ內(nèi)含子22倒位和內(nèi)含子l倒位,可檢出近50%的重型患者;遺傳連鎖分析檢測(cè)FV!基因內(nèi).外8個(gè)短串聯(lián)重復(fù)序列(STR位點(diǎn)。包括DXSl5、DXS52、DXS9901、葡萄糖—6.磷酸脫氫酶(G6PD、DXSl073、DXSl108、F8civs22、F8eivsl3及性別基因位點(diǎn)等.基本可得出正確診斷。對(duì)上述檢測(cè)尚不能診斷者,可直接測(cè)序以明確。(2血友病B:遺傳連鎖分析檢測(cè)FⅨ基因外的6個(gè)STR?237?位點(diǎn),包括DXS8094、DXSl21l、DXSll92、DXSl02、DXS8013、DXSl227及性別基因位點(diǎn)?；究纱_診。對(duì)上述檢測(cè)尚不能診斷者?？芍苯訙y(cè)序以明確。APTT延長(zhǎng)l患者血漿加正常人血漿/。1’\AVrT正常(糾iEAPTY延長(zhǎng)(不糾正II未溫育JI7"C。2h、后凝血閃子(FVl/凝血岡子(FVi/FIX水凝血因子(FVi/FIX水FIX缺乏平在即刻測(cè)定時(shí)降低平呈時(shí)間依賴性降低Il存在凝血因子(FVⅢ/F1X存在凝血因子(FVI/FIX抑制物或狼瘡抗凝物(LA抑制物圖2APTT糾正試驗(yàn)血友病A的替代治療替代治療是目前唯一可有效治療血友病A患者出血的方法。一、治療原則1.治療時(shí)機(jī):對(duì)患者越早開(kāi)始治療越好,最好在癥狀出現(xiàn)2h內(nèi)。不要等到體征出現(xiàn)才開(kāi)始治療。治療越早,患者痛苦越小.凝血因子制品所需劑量越少,康復(fù)越快,花費(fèi)越低。因此.應(yīng)積極鼓勵(lì)開(kāi)展家庭治療和自我注射,以贏得寶貴的治療時(shí)間。2.臨床分型:治療前必須充分了解患者的臨床分型(見(jiàn)表1。分型是決定凝血因子制品用量的基礎(chǔ)之一。①重度出血,包括特殊部位出血,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)(顱內(nèi)和軟氣道(咽喉、頸部出血;消化道、泌尿道、呼吸道出血;腹膜內(nèi),腹膜后出血及眼底出血等。②中度出血。包括關(guān)節(jié)出血、肌肉出血、口腔出血、軟組織血腫等。③輕度出血,包括皮膚淤斑、皮下血腫、鼻出血等。3.FⅧ抑制物(factorVEinhibitor:了解患者有無(wú)FⅧ抑制物產(chǎn)牛.需進(jìn)行APl丌糾正試驗(yàn)(見(jiàn)圖2和(或FⅧ抑制物檢測(cè)(常用Bethesda法。FVI抑制物滴度<5生物活性單位(BU/mL者為低滴度型,常無(wú)出血或有輕度出血;FV￥抑制物滴度>15BU/mL者為高滴度型。常有出血或嚴(yán)重出血。4.d【L制品選擇:首選應(yīng)用重組人活化FⅧ(rhFⅧ制品或血漿源性FⅧ濃縮物(抗血友病球蛋白,AHG;在無(wú)上述制品時(shí),可用冷沉淀或新鮮冷凍血漿(FFP;患者有嚴(yán)重出血時(shí),可選用rhFVna制品(諾其。5.實(shí)驗(yàn)檢測(cè):以APllr、FⅧ:C和FⅧ抑制物測(cè)定作為凋節(jié)劑量、觀察療效和判斷預(yù)后的客觀指標(biāo)。一般情況下,需將患者血漿FVI:C水平維持在止血水平(20%一30%以上;APllr維持在50~60s(參考范圍3l~43s以下;FVE抑制物萬(wàn)方數(shù)據(jù)?238?滴度維持在<5BU,mL。二、應(yīng)用劑量1.劑量確定因素:①患者FⅧ:c的摹礎(chǔ)水平;②出血嚴(yán)重程度;③出血部位;(多是否存在抑制物;⑤其他止、凝血機(jī)制是否完善;⑥患者的血容量;⑦所用制品的效價(jià);⑧凝血因子的半減期等。2.按公式計(jì)算:在無(wú)Fvm抑制物時(shí).每公斤體重、每次輸注1單位(U的FⅧ制品,可使患者循環(huán)ⅡIL液巾FⅧ(FⅧ:C水平提高2%。計(jì)算公式為:每次所需FⅧ制品的單位(U=患者體重(kgx(目標(biāo)Fvm:C止血水平%一實(shí)測(cè)患者Fvm:C水平%(0.5。舉例:患者體重50婦,目標(biāo)FⅧ:C水平為50%,實(shí)測(cè)FⅧ:C水平為l%,所需FⅧ制品的劑量(U=50x(50—1×0.5=50x49x0.5=l225U/次。3.Fvm制品使用劑量:根據(jù)患者的出血程度和FⅧ:C實(shí)測(cè)水平,確定使用Fvm制品的劑量(見(jiàn)表3。特殊部位出血可將FⅧ水平提高至>50%。表3血友病A患者出血使用血漿制品的劑量和療程三、使用方法由于Fvm的代謝半減期為8—12h。故血友病A患者開(kāi)始時(shí)需每8~12h輸注1次。以后酌情延長(zhǎng)間歇時(shí)間。直至出血停止、FVm:C水平恢復(fù)至出血前水平。FⅧ制品加入注射用水中。通過(guò)帶有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器靜脈輸注;或按制品說(shuō)明書推薦的方法使用。血友病B的替代治療替代治療是目前唯一有效地制止血友病B患者出血的方法。一、治療原則1.治療時(shí)機(jī)和臨床分型:同血發(fā)病A的替代治療。2.FIX抑制物:患者需行Aml糾正試驗(yàn)(見(jiàn)圖2和(或檢測(cè)FIX抑制物,常用Nijmegen法。FIX抑制物滴度<5BU/mL者為低滴度型。常無(wú)出血或有輕度出血;FIX抑制物滴度I>5BU/mL者為高滴度型,常有出血或嚴(yán)重出血。3.血制品選擇:治療首選rhFIX制品或血漿源性FIX濃縮物,在無(wú)上述制品時(shí)則可用凝m酶原復(fù)合物(PCC;而在無(wú)PCC的情況下.亦可用FFP代替.但效果欠佳.且患者可能有超循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)重度出血時(shí),也可以選用rhFVia制品(諾其。4.實(shí)驗(yàn)檢測(cè):以APl盯、FIX:C和FⅨ抑制物(Nijmegen法測(cè)定作為調(diào)節(jié)劑量、觀察療效和判斷預(yù)后的客觀指標(biāo)。一般情況下,需將患者的血漿FIX:C水平維持在止血水平(20%~30%以上;A—【TI'維持在50~60s(參考范圍3l一438以下,JInternMedConceptsPract2009,V01.4,No.3FⅨ抑制物滴度維持在<5BU/mL。二、應(yīng)用劑量1.劑量確定岡素:同血友病A的替代治療。2.按公式計(jì)算:在無(wú)FⅨ抑制物時(shí),每公斤體重、每次輸注l單位(U的PCC,可使患者循環(huán)血液中FIX(FIX:C水平提高l%。計(jì)算公式為:每次所需PCC的單位(U=患者體重(kgx(目標(biāo)FIX:C止血水平%一實(shí)測(cè)患者FIX:C水平%×1.0。舉例:患者體重50奴,目標(biāo)FIX:C水平為50%,實(shí)測(cè)FIX:C水平為1%,所需FⅨ制品的劑量(U=50x(50-1×1.0=50x49x1.O=2450U/次。3.FIX制品使用劑量:根據(jù)臨床出血程度和FIX:C實(shí)測(cè)水平,決定使用FIX制晶的劑量(見(jiàn)表4。特殊部位出血者可將其FIX:C水平提高至>50%。表4血友病B患者出血使用血漿制品的劑量和療程三、使用方法由于FIX的代謝半減期為18—24h.故血友病B患者開(kāi)始需每12h輸注1次。以后酌情延長(zhǎng)間歇時(shí)間,直至出血停止,FⅨ:C水平恢復(fù)至出JI『L前水平。FIX制品加入注射用水中,通過(guò)帶有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器靜脈輸注;或按制品說(shuō)明書推薦的方法使用。血友病圍手術(shù)期的處理有適應(yīng)證的血發(fā)病A/B患者均可接受各種外科手術(shù)治療。一、手術(shù)原則1.手術(shù)部位和范嗣:根據(jù)手術(shù)部位和范圍,將手術(shù)分為以下幾種。①大型手術(shù),如顱腦、扁桃體、消化道、泌尿道、開(kāi)胸、剖腹、截肢、假瘤切除和關(guān)節(jié)置換等手術(shù);②中型手術(shù),如關(guān)節(jié)矯形術(shù)、血腫清除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡、闌尾手術(shù)、息肉摘除術(shù)等;③小型手術(shù),如拔牙、包皮環(huán)切術(shù)、大隱靜脈剝離術(shù)、表皮切割傷、輕度創(chuàng)傷、插管術(shù)和穿刺術(shù)等。手術(shù)過(guò)程巾必須嚴(yán)格做好外科止血。2.臨床分型、抑制物、臟漿制品選擇和實(shí)驗(yàn)檢測(cè)與血友病A,B的替代治療:有抑制物的姐友病患者暫緩擇期手術(shù)。此外.患者嚴(yán)重出血時(shí)也可選用rhFⅦa制品(諾其治療。二、應(yīng)用劑量1.劑量決定因素:同血友病A的替代治療。2.按公式計(jì)算:參考JlIL友病A,B的替代治療,圍手術(shù)期視出血程度可隨時(shí)增補(bǔ)劑量、使用次數(shù)和延長(zhǎng)療程。3.制品使用劑量:根據(jù)手術(shù)類型和實(shí)測(cè)FⅧ/FIX水平?jīng)Q定使用制品的劑量(見(jiàn)表5。若患者出現(xiàn)并發(fā)癥或其他意外情況.可根據(jù)臨床實(shí)際需要靈活調(diào)節(jié)所用制品的劑量。三、使用方法萬(wàn)方數(shù)據(jù)內(nèi)科理論與實(shí)踐2009年第4卷第3期表5血友病A/B患者圍手術(shù)期使用血漿制品的劑量和療程?239?”:若為血友病B,可1次/12h輸注;若為血發(fā)病A,1次,8h輸注;“:若為血友病B,可1次,d輸注;若為血友病A。1次/12h輸注實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè):檢測(cè)AIyI丌和●'Ⅷ:C/FIX:C水平由于FⅧ和FIX的代謝半減期分別為8—12h和18~24h.故血友病A患者開(kāi)始時(shí)需每8~12h輸注1次。而血友病B患者則需每12h輸注1次,以后酌情延長(zhǎng),直至出血停止、創(chuàng)面愈合和FⅧ:C,FIX:C水平達(dá)術(shù)前水平。制品加入注射用水中,通過(guò)帶有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器靜脈輸注;或按制品說(shuō)明書推薦的方法使用。血友病抑制物的診治10%~20%的血友病A患者和1%~3%的血友病B患者.在其病程中可出現(xiàn)相應(yīng)的FV￥/FIX抑制物.2種抑制物屬同種免疫抗體.此時(shí)需作出準(zhǔn)確的診斷和合理的處理。一、出現(xiàn)抑制物的診斷1.臨床表現(xiàn):重型血友病A/B患者長(zhǎng)期反復(fù)使用血液制品,突發(fā)臨床出血加重,且對(duì)常規(guī)替代治療無(wú)效。2.實(shí)驗(yàn)診斷:主要檢測(cè)FVE,FIX抑制物。由于Bethesda法對(duì)低滴度抑制物不甚敏感,故建議采用Nijmegen法.以提高檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度;同時(shí),也需檢測(cè)LA,以排除LA的存在。3.抑制物分型:低滴度抑制物指抑制物滴度<5BU/mL.FⅧ:C水平>5%,患者I臨床可無(wú)出血或僅有輕度出血。高滴度抑制物指抑制物滴度≥5BU/mL,FV￥:C水平<5%.患者臨床有出血或嚴(yán)重出血。4.罄別診斷:尤其需排除AH。AH多南自身免疫抗體引起,患者無(wú)血友病過(guò)去史和家族史。男女均可發(fā)病.且多見(jiàn)于中老年人?？捎性l(fā)性和繼發(fā)性之分。二、抑制物的治療1.治療原則:①I臨床無(wú)出血或有輕度出血的低滴度抑制物患者.可不應(yīng)用凝血闃子制品。有條件時(shí)可用1.去氨基.8.D.精氨酸加壓素(DDAVP治療;但需應(yīng)用免疫抑制劑以阻止抑制物的產(chǎn)生或加重。并進(jìn)行l(wèi)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。(爹臨床有明顯活動(dòng)性出血、伴高滴度抑制物的患者.需用凝血因子制品止血.并用免疫抑制劑以阻止抑制物的產(chǎn)生或加重。③對(duì)抑制物呈高滴度或高反應(yīng)性者。在rllFⅧ和Pcc治療無(wú)效時(shí)?？煽紤]使用rhFVUa制品(諾其。2.血漿制品選擇:①血友病A患者出現(xiàn)抑制物時(shí),首選使用血漿源性人AHC或PCC.有條件者可選用rhFⅧ制品:(函血發(fā)病B患者出現(xiàn)抑制物時(shí),首選使用PCC。有條件者可選活化PCC(APCC或FIX濃縮物等制品。3.應(yīng)用劑量:①使用rhFⅦa制品(諾其時(shí),一般使用劑量為每次90—120Ixg/kg。加入注射用水中,靜脈滴注,持續(xù)20—30min,每2—3h滴注1次.連用2~3次。②血友病A患者出現(xiàn)抑制物時(shí),使用rhFV￥/FV￥濃縮物或PPC,一般按每中和lBU的抑制物,需用每次20U/kg的劑量計(jì)算;或首次以60.120U/kg輸注。以后每次以30。60U/kg的量,每12h輸注1次.直至患者的FV￥:C>5%或抑制物滴度<5BU/mL。③血友病B患者出現(xiàn)抑制物時(shí),使用FIX濃縮物rhFIX制品或PCC。使用劑量和方法與血友病A患者出現(xiàn)抑制物時(shí)相同。4.免疫抑制物的應(yīng)用:①醋酸潑尼松(也可用地塞米松、甲潑尼龍或氫化可的松1.0~1.5mg/(kg?d.同時(shí)用環(huán)磷酰胺(CTX100~150mg/d;②靜脈注射丙種球蛋白(IVIg0.4g/(kg?d,連用5d;③選用血漿置換、環(huán)孢素A(CsA、他克莫司或利妥昔單抗(商品名:美羅華等。5.實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè):定期監(jiān)測(cè)患者AfyITI'、FV￥:C/FIX:C及其抑制物滴度.應(yīng)維持其抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C/FIX:C水平>5%。若患者的抑制物滴度<5BU/mL,但臨床出血仍明顯,尚需酌情繼續(xù)使用凝血因子制品.以增加免疫耐受。放射性核素關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)向血友病患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適量放射性核素膠體【32磷(P、”金(Au、帥依(Y或懈錸(Re】等.后者釋放p和(或1射線引起關(guān)節(jié)滑膜、滑膜下靜脈叢和滑膜下結(jié)締組織發(fā)生纖維化,部分滑膜靜脈閉塞.從而減少其關(guān)節(jié)出血。一、適應(yīng)證主要適用于慢性關(guān)節(jié)滑膜炎伴反復(fù)關(guān)節(jié)出血的血友病MB患者。①關(guān)節(jié)出血頻率>3次/年;(參關(guān)節(jié)功能尚好且無(wú)明顯影像學(xué)改變;(爭(zhēng)關(guān)節(jié)滑膜尚無(wú)明顯受累;(D年齡不定,一般以3一15歲為宜。二、治療方法1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前需拍攝靶關(guān)節(jié)正、側(cè)位X片。以了解患者的關(guān)節(jié)損傷情況。最好于術(shù)前一劑性注射所缺乏的凝血因子制品;若不注射,務(wù)必嚴(yán)密觀察注射后是否有出血癥狀。2.注射步驟:(D患者取仰臥位或坐位,選定穿刺點(diǎn),局部消毒、鋪巾、局麻;②抽盡關(guān)節(jié)腔積血,注射核素膠體(如印膠體,成人劑量為膝、髂關(guān)節(jié)1.0mCi。踝、肘關(guān)節(jié)0.5mCi;兒童劑量減半;③注入地塞米松2mg加生理鹽水2—4mL;(多以繃帶加壓包扎,輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)數(shù)次;⑤5min后行關(guān)節(jié)萬(wàn)方數(shù)據(jù)?240?顯像,觀察核素膠分布情況。三、術(shù)后注意事項(xiàng)患肢制動(dòng)48~72h.以減少出血和核素膠的外漏;若關(guān)節(jié)有出血,可酌情補(bǔ)充凝m因子制品。輔助治療輔助治療也是血友病治療鏈中的一個(gè)重要環(huán)節(jié).可酌情選用以下措施。一、急性出血的輔助治療措施1.RICE:即同時(shí)執(zhí)行休息(rest、冷敷(ice、壓迫(compression和抬高(elevation等4項(xiàng)基本措施。2.局部止血:用明膠海綿、纖維蛋白凝膠、凝血酶等填塞鼻腔、敷貼出血?jiǎng)?chuàng)面、拔牙后出血等;也可行外科縫合止血。二、治療急性出血的止m藥物1.DDAVP[商品名:彌凝(Stimate1:適用于輕型血友病A患者及攜帶者出血時(shí)。也可用于治療抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C水平>5%的血友病A患者的輕度出JIlL.但對(duì)血友病B患者的出血無(wú)效。使用方法為①靜脈滴注法,0-3恤∥(kg?dDDAVP中加入生理鹽水50mL,靜脈滴注或在20~30min內(nèi)緩慢靜脈注射。②鼻腔噴霧法,DDAVP300一次,1次/d。該藥物的不良反應(yīng)有面色潮紅、心動(dòng)過(guò)速、水鈉潴留等,故老年人應(yīng)慎用,而2歲以下幼兒禁用。2.抗纖溶藥物:尤其適用于口腔、鼻腔、消化道等黏膜出血或拔牙后出血者。多與凝血網(wǎng)子制品合用。但泌尿道出血者禁用,且應(yīng)避免與PCC/APCC等凝血因子制品合用。使用劑量為①氨甲環(huán)酸(AMCHAu服,0.25s/次。1~3次,d。(爹6.氨基己酸(EACA靜脈滴注,首次5g,以后lg,11,連用8h,最大劑量應(yīng)<20s/a;兒童每次50—100mg/kg,每8h1次,最大劑量應(yīng)<5鰣。(重AMCHA溶液10g含嗽,每6h使用1次。用于拔牙、口腔m血等。三、治療急性出血的其他用藥1.I卜痛藥物:Il:痛町選用乙酰氨基酚(商品名:百服寧和嗎啡類(可待因等藥物;但禁用阿司匹林類、非甾類、吲哚美辛(商品名:消炎痛等,詳!^L附錄3。2.腎上腺皮質(zhì)激素:可減輕患者出血引起的疼痛和炎癥反應(yīng),適用于無(wú)激素禁忌證的口腔出血,拔牙出m、鼻出血、關(guān)節(jié),肌肉出血、泌尿道出血等,使用時(shí)間以5~10d為宜。預(yù)防治療預(yù)防治療通過(guò)定期預(yù)防性輸注凝血因子制品.使患者體內(nèi)凝m因子(FⅧ:C,FIX:C水平長(zhǎng)期維持在0.01U/mL(1%以上。以防止或減少出血的發(fā)生。使重型患者盡可能保持相對(duì)健康狀態(tài)。一、預(yù)防治療方式1.臨時(shí)預(yù)防(單劑預(yù)防法:在血友病患者進(jìn)行較劇烈活動(dòng)前。一次性注射凝血因子制品,以防止活動(dòng)引起的出血。2.短期預(yù)防法:指在一段時(shí)期內(nèi)(4~8周,持續(xù)每周注JInternMedConceptsPraet2009,V01.4,No.3射凝血因子制品2~3次.以防止患者出血加重或延緩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。3.長(zhǎng)期預(yù)防(持續(xù)預(yù)防法:自確診日起,堅(jiān)持長(zhǎng)期使用凝血因子制品作為預(yù)防。以保證患者處于接近正常人的健康水平。二、預(yù)防治療時(shí)機(jī)1.初級(jí)預(yù)防:指嬰幼兒在確診后第l~2次出血時(shí),即開(kāi)始實(shí)施預(yù)防治療。2.次級(jí)預(yù)防:指患者有明顯的關(guān)節(jié)出血/關(guān)節(jié)損害后,才開(kāi)始預(yù)防治療。三、預(yù)防治療方案對(duì)于血友病患者的預(yù)防治療方案。目前尚無(wú)公認(rèn)的意見(jiàn)。而血友病患者的預(yù)防治療多適用于發(fā)達(dá)國(guó)家,在發(fā)展中國(guó)家難以實(shí)施。1.血友病A:歐洲方案FV￥制品每次25--40U/kg。至少3次/周。加拿大方案每次50U/kg,1次/周;或每次30U/kg,2次,周;或每次25U/kg,3次/周。中劑量方案每次15-25U/kg,2~3次/周。低劑量方案每次10~20U/kg,2-3次/周。2.血友病B:FⅧ制品每次25~40U/kg,1—2次/周。四、預(yù)防治療的利弊1.利益:可減輕患者的痛苦,減少其出血頻率,減緩關(guān)節(jié)畸形。2.弊端:增加了患者抑制物產(chǎn)生概率。血漿源性制品有增加輸血傳染病危險(xiǎn).且增加了經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)?？傊?血友病患者必須樹(shù)立終身自我保護(hù)的意識(shí),嚴(yán)防創(chuàng)傷、手術(shù)和感染、發(fā)熱等,以確保身心健康和安全?？祻?fù)/物理治療物理和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善和恢復(fù)血發(fā)病關(guān)節(jié),肌肉、肢體功能失常有重要作用,建}義推廣使用。一、早期功能恢復(fù)在患者出血停止后,立即開(kāi)始早期功能恢復(fù)鍛煉。1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:以主動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)一輔助活動(dòng)為主。開(kāi)始時(shí)每日2-3組,每組活動(dòng)5—10次;以后逐漸增加,直至關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至工E?；蚧謴?fù)至出血前狀態(tài)。2.肌肉功能訓(xùn)練:以肌肉等長(zhǎng)收縮和輕柔的牽伸訓(xùn)練為主。(D等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,針對(duì)股四頭肌、肱三頭肌和伸髖肌等大肌群;基本方法為訓(xùn)練肌群在可耐受的最大負(fù)荷下的等長(zhǎng)收縮,持續(xù)6s、休息20s.再如前重復(fù),l組共10次,每天l。2組。②牽伸訓(xùn)練,針對(duì)前臂肌群、胴繩肌、腓腸肌和屈髖肌(髂腰肌;基本方法為自我牽伸活動(dòng)或輔助牽伸訓(xùn)練。3.早期物理治療:關(guān)節(jié)積IIiL/肌肉血腫者早期可采用物理治療.目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫的吸收?？刹捎玫皖l率脈沖磁場(chǎng)、低頻交變磁場(chǎng)、紫外線照射、水療法等方法。二、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)并發(fā)癥的物理治療1.慢性滑膜炎:采取低頻率脈沖磁場(chǎng)、低頻交變磁場(chǎng)、水療等方法。此外.尚可進(jìn)行個(gè)體化的肌力訓(xùn)練和本體感覺(jué)萬(wàn)方數(shù)據(jù)內(nèi)科理論與實(shí)踐２００９年第４卷第３期訓(xùn)練。?２４１?和生活指導(dǎo)服務(wù)。其任務(wù)有①評(píng)估和治療，評(píng)估患者出血程度和類型，制定治療和康復(fù)措施，呼吁家庭和社會(huì)關(guān)愛(ài)等；（爹宣傳和教育，普及血友病防治知識(shí)，制定家庭、社Ⅸ和社２．關(guān)節(jié)攣縮：①關(guān)節(jié)牽引，低負(fù)荷持續(xù)牽引效果優(yōu)于高負(fù)荷牽引；②系列石膏管對(duì)糾正中等度關(guān)節(jié)攣縮有一定效果，每周更換１次；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。３．ｍ友病性關(guān)節(jié)炎：以滑膜增生和軟骨破壞為特征。采會(huì)、國(guó)家的教育計(jì)劃等；③倡導(dǎo)和呼吁生產(chǎn)安全、血液制品安全及全社會(huì)對(duì)患者及其家庭的綜合關(guān)懷．提倡個(gè)人和學(xué)校、雇主和職工共同參與；④協(xié)調(diào)和扶持，協(xié)調(diào)社會(huì)方方面面，提供對(duì)血友病診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)、心理等全方位的扶持和幫助。取措施如下①關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；②非負(fù)重狀態(tài)下的抗阻訓(xùn)練和閉鏈?zhǔn)娇棺栌?xùn)練等；③水療；④低，中頻電療和磁療等。三、注意事項(xiàng)上述早期功能恢復(fù)和早期物理治療所采取的措施以患者能耐受為原則，過(guò)度訓(xùn)練會(huì)造成出血或損傷：對(duì)于重型血友病患者，建議事先進(jìn)行凝血因子制晶輸注．以防出血發(fā)生?？祻?fù)／物理治療請(qǐng)?jiān)诳祻?fù)專家指導(dǎo)下堅(jiān)持執(zhí)行。凝血因子制品簡(jiǎn)介制止血發(fā)病患者的出血．目前唯一有效的方法是輸注相應(yīng)的凝血因子制品，以下簡(jiǎn)要介紹幾種常用的凝血因子護(hù)理和教育血友病患者特別需要家庭、社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院、單位和全社會(huì)的莢愛(ài)。護(hù)士為患者提供持續(xù)有益的身心護(hù)理和生活指導(dǎo)，在患者治療中發(fā)揮著重要作用。一、提供疾病信息和開(kāi)展護(hù)理治療制品。一、常用制品１．ＡＨＧ：由新鮮Ｉｆ｝Ｌ漿（ＦＰ）或ＦＦＰ分離、純化而得，含ＦⅧ約１５～４０Ｕ／ｍＬ，國(guó)內(nèi)已有自制中純度制品提供。適用范嗣為①血友?。粱颊叩母鞣N出血／手術(shù)；②血友病Ａ患者的預(yù)防治療；③血友?。烈种莆铮粒?；（薊ｖｗＤ；（Ｄ其他缺少ＦⅧ的獲得性出血，如彌散性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）等。２．ｒｈＦＶｉ制品：由基因工程技術(shù)制備所得。含ＦⅧ約＞４０００１．提供疾病信息：接診時(shí)，護(hù)十要有目的地搜集』血Ｌ友病患者的病情信息，包括患者病情的緩急、出血程度、出血部位、疼痛情況、生命體征狀況、患者及其家屬心理狀態(tài)．患者個(gè)性特征、情緒反應(yīng)及其家庭、社會(huì)背景等。２．執(zhí)行“ＲＩＣＥ”：上肢關(guān)節(jié)出血使用吊帶．下肢關(guān)節(jié)出血Ｕ／ｒａｇ蛋白。國(guó)內(nèi)尚無(wú)該自制產(chǎn)品．但有從國(guó)外進(jìn)口的產(chǎn)品提供。適用范圍同ＡＨＧ。３．冷沉淀（ｃｒｙｏｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｅ）：ＦＦＰ在２～４℃下解凍離心后使用拐杖、夾板、石膏扎、輪椅等；毛巾裹冰塊敷于出血部位，每次ｌＯ～１５ｍｉｎ，每隔２ｈ敷１次；彈力繃帶包扎出血部位，以壓迫止血；抬高患肢，每次１—２ｈ，每天多次。所得的白色絮狀物，含ＦＶｉ（每袋８０—１２０Ｕ）、ｖＷＦ、ＦⅫ、Ｆｇ和纖黏蛋白（Ｆｎ）等血漿成分。適用范圍為①血友?。粒虎冢觯祝?；③Ｆ瑚缺乏癥；④低（無(wú)）Ｆｇ血癥；⑤Ｆｎ缺乏癥；⑥其他，如ＤＩＣ、肝病出血等。３．護(hù)理觀察：①患者終身禁止肌肉注射；②靜脈注射應(yīng)保護(hù)血管，穿刺點(diǎn)需壓迫ｌｏ—１５ｍｉｎ；③隨時(shí)觀察患者出血情況，特別注意隱性出血、重要臟器（顱內(nèi)、軟氣道、內(nèi)臟）出４．ＰＣＣ：由ＦＰ分離純化而得，含ＦＩＩ、ＦⅦ、ＦＩＸ和ＦＸ這４個(gè)凝血岡子。目前國(guó)內(nèi)已有自制制品提供。其適用范圍為血；④注意患者頭痛、嘔吐、神志、呼吸等情況。二、心理教育（Ｄ遺傳性Ｆ１１、ＦⅦ、ＦＩＸ、ＦＸ缺乏癥；②嚴(yán)重肝?。我浦矅中g(shù)期ｍ血；③依賴維生素Ｋ凝血網(wǎng)子缺乏癥，如華法林抗凝藥過(guò)量，阻塞性黃疸、新生兒出血、消化不良／腸道火菌綜合在血友病患者不同的人生時(shí)期，有目的地進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)的心理健康教育非常重要?？捎孟铝写胧?。１．開(kāi)展宣教活動(dòng)：有條件的醫(yī)院／中心．可開(kāi)設(shè)血友病宣征和農(nóng)藥、滅鼠藥中毒等；（薊ＤＩＣ等；⑤ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物等。５．ＦⅨ濃縮物，ｒｈＦⅨ制品：分別由ＦＰ基因Ｔ程技術(shù)制備教活動(dòng)，對(duì)患者、家屬宣教血友病的基本知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，教授家庭治療和自我注射方法；鼓勵(lì)患者樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)信心所得。國(guó)內(nèi)尚無(wú)自制制品提供，也無(wú)國(guó)外進(jìn)口制品。其適用范圍為①血友?。鲁鲅?，手術(shù)；②ｍ友?。乱种莆?；③嚴(yán)重肝病，肝移植圍手術(shù)出血；④獲得性ＦＩＸ缺乏，如ＤＩＣ等。６．ｒｈＦⅦａ制品（諾其）：由基因Ｔ程技術(shù)制備而得，國(guó)內(nèi)和戰(zhàn)勝疾病的決心，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員．患者和患者．患者相互溝通、交流的平臺(tái)；開(kāi)展“血發(fā)病之家”和“網(wǎng)絡(luò)溝通”等聯(lián)誼活動(dòng)。已有其進(jìn)Ｌ１制品提供。適用范圍為①有抑制物的血友?。粒禄颊叩某鲅?；（多血友病ＭＢ患者難以控制的嚴(yán)重出血；③外科手術(shù)或創(chuàng)傷難以控制的出血；（多肝葉切除／肝移植出血；２．編寫科普知識(shí)資料：介紹血友病患者的自我保健、家庭治療，社會(huì)關(guān)愛(ài)，ｍ血的誘因、出血的危險(xiǎn)、出血的后果、出血的防治、康復(fù)措施、禁用藥物、攜帶者和產(chǎn)前診斷、優(yōu)生優(yōu)育遺傳咨詢等。３．其他：有條件時(shí)，可聘請(qǐng)心理醫(yī)師開(kāi)展血友病患者心理咨詢活動(dòng)等。⑤腦／蛛網(wǎng)膜下腔出疵；⑥消化道出血和泌尿道出ｍ；⑦產(chǎn)科大出血；⑧抗凝藥／溶栓藥過(guò)量出血；⑨重度ＰＬＴ減少和ＰＬＴ功能障礙性出ＪＩＩＬ等。７．ＦＦＰ：由ＦＰ冷凍制備，含除ＰＬＴ和組織因子（ＴＦ）以外的所有血漿凝血因子。國(guó)內(nèi)各地已有其制品提供。適用范三、綜合關(guān)愛(ài)措施綜合關(guān)愛(ài)需由患者、家庭、醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)、志愿者、社會(huì)和政府等多方面共同協(xié)作，對(duì)血友病患者提供身心保健圍為①遺傳性凝血肉子缺乏癥；②肝病出血／肝移植出血；（多大量輸血所致的凝血??；④抗凝血酶缺乏癥；⑤治療性萬(wàn)方數(shù)據(jù)?２４２?血漿置換；⑥抗凝藥，溶栓藥過(guò)量出血；⑦ＤＩＣ；（多補(bǔ)充血容量等。二、注意事項(xiàng)１．輸注凝血因子制品的傳播病：除基因工程所制備的維持劑量３０．６０凝血因子制品外，其他源自血漿的凝血因子濃縮物都存在輸血傳染病的危險(xiǎn)。常見(jiàn)的有丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）、乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）和獲得性免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭部首劑維持劑量喉和頸部首劑８０—１００維持劑量消化道首劑８０～１００維持劑量腎臟深部損傷大手術(shù)術(shù)前８０—１００６０—８０４０～６０５０５０５０５０８０—１００５０３—５，物理治３０～６０療時(shí)防治時(shí)間儒延長(zhǎng)３—５。物理治療時(shí)防治時(shí)間需延長(zhǎng)１８６０—８０１—７８—２ｌ２．輸注凝畹因子制品的并發(fā)癥：①常見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)。塒ｌ５０重者需緊急處理；②多次、長(zhǎng)期輸注ＦＶＨ／ＦⅨ制品，可產(chǎn)生ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物；③凝血因子制品，特別是ＰＣＣ在合用抗纖溶藥或腎功不全時(shí)可增加患者血栓形成的發(fā)生率；④輸注大劑量制品，尤其是ＦＦＰ／血漿，可增加患者的心臟負(fù)荷，導(dǎo)致ｌ８６０—８０ｌｏ８—１４。Ⅲ４３０其心功能不全；⑤同時(shí)或先后輸注大劑量凝血兇子制品會(huì)導(dǎo)致凝血功能失衡．導(dǎo)致輸血凝Ｉｆ【Ｌ病。ｌ７３５４６０—８０３０４０１—６７～１４３—５５—７（整理者：王鴻利，王學(xué)鋒）２００８年９月編寫人員（按姓氏筆劃為序）丁秋蘭王學(xué)鋒王鴻利巧Ⅲ巧。４０６０—８０ｌ４７術(shù)后４０，６０３０～５０１—３４～６７—１４上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院山東省血液中心南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院髂腰肌首劑３０一５０以娟?。矗玻啊矗鞍l(fā)展中國(guó)家凝血因子制品使用的推薦劑量及持續(xù)時(shí)間孫競(jìng)?cè)A寶來(lái)吳競(jìng)生陳麗霞楊仁池張心聲鐘小紅趙永強(qiáng)關(guān)節(jié)１０～２０ｌ。２．效果不明顯時(shí)需延長(zhǎng)１０～２０ｌ，２．效果不明顯時(shí)需延長(zhǎng)肌肉ｌＯ一２０２．３．效果不明顯時(shí)需延長(zhǎng)１０—２０２。３．效果不明顯時(shí)需延長(zhǎng)２０～４０１０。２０１－２１５～３０１０—２０１—２維持劑量３～５，物理治療時(shí)防治時(shí)間需延長(zhǎng)３～５，物理治療時(shí)防治時(shí)間儒延長(zhǎng)附錄１世界血友病聯(lián)盟（ＷＦＨ）推薦《血友病防治指南）（２００５）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭部首劑５０—８０３０—５０ｌ～３４～７５０～８０３０—５０ｌ＿３４－７維持劑量２０～４０發(fā)達(dá)國(guó)家凝血因子制品使用的推薦劑量及持續(xù)時(shí)間喉和頸部首劑３０～５０８－１４（或２１）ｌ～３４—７２０—４０３０～５０１０—２０８－１４（或２１）ｌ～３４－７維持劑量消化道首劑關(guān)節(jié)４０～６０１０—２０３０—５０ｌＯ一２０ｌ一３４－７３—５５—７３０—５０１０—２０１５—３０１５～３０ｌ～３４—７３－５５～７１—２，效果不４０～６０明顯時(shí)町延長(zhǎng)肌肉４０～６０ｌ一２．效果不明顯時(shí)可延長(zhǎng)２—３．效果不明顯時(shí)町延長(zhǎng)維持劑量腎臟２０～４０深部損傷２～３．效果不４０一６０明顯時(shí)可延長(zhǎng)２０－４０６０—８０大手術(shù)術(shù)前術(shù)后５０—７０１—３４～６７—１４３０－４０２０—４０１０～２０３０—４０２０～３０１０—２０ｌ～３髂腰肌首劑