外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療

外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療安徽省立醫(yī)院血管外科胡何節(jié)現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期三

由北大人民醫(yī)院心血管病研究所研究員熊卓為教授之死想到的。。。。?！，F(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期三“中國人民的醫(yī)院”讓中國人民心寒！廣佛都市網(wǎng)2009-11-0611:14:37

北京大學醫(yī)學教授離奇殞命北大第一醫(yī)院一事，經(jīng)央視報道后，引起輿論的廣泛關(guān)注。但在死者家屬看來，法院的判決書仍有意回避了醫(yī)院非法行醫(yī)、病歷造假的違法行為，令人...北大醫(yī)院是否非法行醫(yī)當事雙方昨日法庭激辯人民網(wǎng)健康頻道2009-11-0608:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道王建國懷抱妻子遺像，與北大醫(yī)院第二次對簿公堂■攝影/本報記者...也許是沒有預(yù)料到這場官司的旁聽機會如此搶手，法院在當事人雙方和媒體...北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案今日二審家屬指鐵證如山人民網(wǎng)健康頻道2009-11-0508:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道北京市衛(wèi)生監(jiān)督所的復(fù)函，熊卓為...據(jù)王建國回憶，2005年12月，熊卓為因長期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫(yī)院...自己這幾年來一直...學生治死教授，北大醫(yī)院不該拿患者生命開玩笑人民網(wǎng)2009-11-0511:13:00

人民網(wǎng)...一位學有所成的醫(yī)學教授竟然在自家的并且是在自己現(xiàn)工作單位的醫(yī)院里不明原因被治死亡，這本身聽起來就很不可思議，何況當死者親屬調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北大醫(yī)院...北大醫(yī)院"學生治死教授"案今日二審中國廣播網(wǎng)2009-11-0507:11:00

北京市律師協(xié)會醫(yī)療法律專業(yè)委員會秘書長孫萬軍告訴記者，他代理的3個案件當中有兩個已結(jié)案，一個案子中涉及北大第一醫(yī)院8個醫(yī)生無證行醫(yī)，另外一個案子，涉及北大...北京日報：北大教授醫(yī)院死亡案二審“非法行醫(yī)”難以界定中國廣播網(wǎng)2009-11-0617:02:00

近日，一則《公益醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學教授慘死北大醫(yī)院》的報道浮出水面，稱許多無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)學生在北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”。這一消息立即引起社會各界廣泛...現(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期三都是誰惹得禍？？？VTE！安徽省立醫(yī)院AnhuiProvincialHosp.

都是月亮惹得禍現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期三深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念現(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期三64.4

%

存在VTE危險外科患者(n

=30827

)CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期三小手術(shù)，年齡<40歲，無血栓危險因素小手術(shù)，伴血栓危險因素；大手術(shù)、年齡>40歲不伴危險因素非大手術(shù)、年齡>60歲；大手術(shù)伴其他高危因素或年齡>40歲大手術(shù)、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期三每10例高危腹部手術(shù)患者中，即可能有4-8例發(fā)生DVT，有1例發(fā)生PEBergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.現(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期三外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險因素麻醉時間>30分鐘髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷9手術(shù)對組織、血管壁的損傷導致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加現(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期三住院患者發(fā)生DVT的風險PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80現(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期三60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期三骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’

40~60歲

無危險因素手術(shù)時間>45’

有危險因素手術(shù)時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲

有多項危險因素現(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期三骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453現(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)腫脹淺靜脈擴張現(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期三診斷

臨床表現(xiàn)靜脈造影閉塞、中斷充盈缺損再通側(cè)枝形成現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期三血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012年指南現(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期三2012中國DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期三2012中國DVT指南--溶栓治療治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當?shù)目鼓委熛隆？煽紤]使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期三2012中國DVT指南--手術(shù)取栓治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期三2012中國DVT指南--下腔靜脈濾器的放置治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥下肢靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期三CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94現(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期三預(yù)防手術(shù)后DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防現(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期三基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂現(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期三物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）現(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期三物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨預(yù)防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)用現(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期三

藥物預(yù)防方法

普通肝素

低分子肝素（LMWH）

維生素K拮抗劑

華法林

Xa因子抑制劑間接

磺達肝癸鈉

直接

利伐沙班現(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期三普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)長期應(yīng)用可能會導致骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期三低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測現(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期三Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風險現(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期三維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響現(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期三治療現(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期三急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。

UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整?，F(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期三低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時，停用肝素?，F(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期三溶栓治療

適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益?，F(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期三溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶現(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期三注意事項

溶栓前應(yīng)詳細詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用?，F(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期三ACCP8th指南抗凝治療總結(jié)骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝治療。普通外科術(shù)后推薦LMWH延長抗凝(可至

28天)。髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長抗凝中磺達肝癸鈉均為1A推薦對于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝預(yù)防治療ICU內(nèi)的患者均需評估VTE風險，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效。非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT。

現(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期三

華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風險增加，故對妊娠前6個月的患者應(yīng)禁用。機械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。

準備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和UFH比VKAs費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應(yīng)用UFH或LMWH容易導致骨質(zhì)疏松癥。

現(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期三介入和外科治療導管溶栓治療DVT：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細評估獲益／風險?，F(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期三導管溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢?，F(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期三導管抽吸（Forgaty導管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT

：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴張和／或再次介入治療和長期抗凝。介入和外科治療現(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期三

肺栓塞

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等?，F(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)現(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期三國家/地區(qū)PE發(fā)病率（外推法統(tǒng)計）人群費用評估中國31038631298847624中國香港163816855125中國臺灣5436522749838現(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸現(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影心臟超聲現(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查現(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法

靜脈加壓超聲（CUS）檢查對診斷DVT的敏感性達90％，特異性達95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷現(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法

CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達83%，可作為PE的一線確診手段現(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代?，F(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期三肺栓塞診斷方法超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷現(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期三可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強MDCT檢否 是

超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程現(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期三可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強MDCT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強MDCT不治療治療或進一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程現(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期三PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者現(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期三PE治療：一般處理重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛現(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期三PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血現(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期三PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)現(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期三PE治療：溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)現(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期三溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好?，F(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期三

溶栓藥物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期三急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍現(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期三初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療現(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期三懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A）PE抗凝治療現(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期三VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開始）長期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案現(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期三

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>