心臟震擊猝死綜合癥

心臟震擊猝死綜合癥第1頁(yè)/共36頁(yè)心臟震擊猝死綜合癥第2頁(yè)/共36頁(yè)主要內(nèi)容一定義二臨床特征三發(fā)生機(jī)制四臨床分型五治療和預(yù)防六臨床意義第3頁(yè)/共36頁(yè)

一、定義：是指健康青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)，棒球等撞擊物以相對(duì)低的能量撞擊胸部心前區(qū)后引發(fā)的猝死

心臟震擊型：猝死后尸檢沒(méi)有或者很少發(fā)現(xiàn)心臟受到損傷的證據(jù)。心臟損傷型：猝死后尸檢能夠發(fā)現(xiàn)心肌損傷的證據(jù)。近年來(lái)心臟震擊猝死綜合癥主要指前者第4頁(yè)/共36頁(yè)二、臨床特征易發(fā)年齡易引發(fā)本綜合癥的運(yùn)動(dòng)易引發(fā)本綜合癥的胸部震擊部位發(fā)生時(shí)的癥狀臨床經(jīng)過(guò)及預(yù)后第5頁(yè)/共36頁(yè)高峰年齡為青少年，文獻(xiàn)報(bào)道幾乎全為男性，一組70例病人除了一例女性其余均為男性，有人認(rèn)為，青少年發(fā)育中的胸廓更富有彈性，容易使外來(lái)的撞擊能量傳遞到心臟青島海牛隊(duì)隊(duì)員曹春鵬老鷹隊(duì)賈森·科利爾第6頁(yè)/共36頁(yè)約50%發(fā)生在正式舉辦的比賽中，部分病例為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，另外50%病例發(fā)生在非正式的娛樂(lè)性家庭活動(dòng)中，體育場(chǎng)或?qū)W校的訓(xùn)練性運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)中。易引發(fā)本綜合癥的運(yùn)動(dòng)第7頁(yè)/共36頁(yè)第8頁(yè)/共36頁(yè)患者遭到胸部撞擊后，可表現(xiàn)為即刻被擊倒在地，少數(shù)能堅(jiān)持移動(dòng)數(shù)米而倒地，多數(shù)病人即刻發(fā)生暈厥、昏迷、心臟停搏，部分病人意識(shí)喪失前可有短暫的昏迷前期。發(fā)生時(shí)的癥狀第9頁(yè)/共36頁(yè)本圖為一例14歲男性患者，踢足球時(shí)，胸前區(qū)撞擊后發(fā)生心臟震擊猝死綜合癥。6min后心電圖為室速，3次除顫后恢復(fù)竇性心律，心電圖可見(jiàn)與冠脈痙攣伴發(fā)的心電圖改變一致（A），4d后，上述改變消失（B）第10頁(yè)/共36頁(yè)患者，男，20歲，被壘球擊中胸部后，搖晃行走10min后摔倒。約10min急救人員趕到，記錄到的心電圖為緩慢的室性自搏心律（A），經(jīng)搶救患者曾一度變?yōu)槭翌潱˙），電擊后又變?yōu)槭倚宰圆穆?，最后發(fā)生電機(jī)械分離而死亡。第11頁(yè)/共36頁(yè)Maron在1995年報(bào)告了一組25例該綜合癥的病例，雖然都進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但無(wú)一例幸免。Maron在2000年又報(bào)道了35例該綜合癥的病例有3例幸存者，占總數(shù)的8.6%。美國(guó)心臟震擊猝死綜合癥注冊(cè)登記處登記了70例該病患者，心臟停搏后有11例被送往醫(yī)院，最后7例存活，占全組的10%。幸存者的預(yù)后取決于復(fù)蘇前昏迷持續(xù)的時(shí)間，病人可遺留程度不同的腦功能障礙，隨著治療腦功能障礙可完全或部分恢復(fù)。臨床經(jīng)過(guò)和預(yù)后第12頁(yè)/共36頁(yè)三、發(fā)生機(jī)制1適位、適時(shí)、適力的胸部撞擊2與冠脈痙攣及心肌缺血可能無(wú)關(guān)3尸檢結(jié)果對(duì)發(fā)生機(jī)制的提示4動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果第13頁(yè)/共36頁(yè)①打擊胸骨中上部易引發(fā)“房室傳導(dǎo)紊亂”。②打擊胸骨中下部易引發(fā)VF。③打擊心尖區(qū)易出現(xiàn)VT。④打擊遠(yuǎn)離心前區(qū)胸部和腹部不引起心律失常。（1）適位的胸部撞擊：第14頁(yè)/共36頁(yè)應(yīng)用150g的木制球形撞擊物，以約13m/s的速度在不同時(shí)間點(diǎn)撞擊受試幼豬的胸前區(qū)，引發(fā)不同的心律失常（2）適時(shí)的胸部撞擊第15頁(yè)/共36頁(yè)受試幼豬的胸部撞擊發(fā)生在T波頂峰前15~35ms的間期，撞擊引發(fā)心室顫動(dòng)，同步記錄的左室壓力同時(shí)顯著下降，但落入其他時(shí)間點(diǎn)的胸部撞擊不能引發(fā)室顫。第16頁(yè)/共36頁(yè)第17頁(yè)/共36頁(yè)落入QRS波和ST段的撞擊能夠引起ST段的抬高第18頁(yè)/共36頁(yè)而在多個(gè)撞擊時(shí)刻均可引發(fā)左束支阻滯及ST段抬高。

顯然，T波頂峰前15~30ms的時(shí)間段正是心室易顫期，落入該區(qū)的室早又稱為R-ON-T室早，容易引發(fā)室顫。第19頁(yè)/共36頁(yè)人體遭受0.04~1.5J的能量打擊僅可出現(xiàn)室性早搏。相當(dāng)于棒球質(zhì)量和速度（13m/s）的130~300J的打擊可能引發(fā)室顫。臨床和病理解剖報(bào)道,中等強(qiáng)度打擊的SCD猝死者除了前胸皮膚和皮下組織可能有擦挫傷之外心臟解剖沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。大于260g50—125g小于20g不引起致命性心律失常心臟震擊猝死綜合癥不屬于心臟震擊猝死的心臟挫傷（3）適力的胸部撞擊第20頁(yè)/共36頁(yè)在發(fā)生機(jī)制的早期探討中，曾認(rèn)為撞擊后能引起冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血，并在整個(gè)綜合癥發(fā)生過(guò)程中起重要影響。因?yàn)樵谂R床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，心臟震擊猝死綜合癥發(fā)生或誘發(fā)時(shí)均可見(jiàn)到與冠脈痙攣引起的特征性心電圖相同的改變，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后又可逐漸消失，而冠脈痙攣又常能引發(fā)室顫和猝死。但是近年來(lái)越來(lái)越多的資料不支持上述觀點(diǎn)。2與冠脈痙攣及心肌缺血可能無(wú)關(guān)第21頁(yè)/共36頁(yè)（1）當(dāng)本綜合癥患者心電圖前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，立即進(jìn)行的冠脈造影結(jié)果表明，患者的冠脈造影完全正常，相關(guān)的心肌酶學(xué)也正常，可以排除心肌梗死，ST段恢復(fù)正常后不伴有Q波出現(xiàn)。尸檢資料也排除心梗的可能。第22頁(yè)/共36頁(yè)心肌的IK(ATP)通道屬于K1家族，是去極化電位時(shí)的外向電流，受Na+和Mg++的抑制，在正常情況下未激活，這是由于被ATP的生理濃度所抑制。當(dāng)ATP濃度下降，ADP的濃度升高時(shí)，使心肌細(xì)胞ATP/ADP的比率下降，這可以使該通道開放，K+流向細(xì)胞外。Link等認(rèn)為，胸部的撞擊，經(jīng)傳導(dǎo)直接作用于心臟，這一機(jī)械力能轉(zhuǎn)化為生物力作用，促使IK(ATP)通道開放，可以起ST段抬高，并引發(fā)室顫。（2）最近的觀點(diǎn)認(rèn)為可能與IK(ATP)(ATP敏感性鉀通道)有關(guān)第23頁(yè)/共36頁(yè)應(yīng)用與普通棒球重量（150g）和形態(tài)（球形）相似的撞擊物，并以13m/s的速度，與QRS波同步地撞擊受試動(dòng)物（幼豬）的胸部，撞擊后心電圖的第一跳便出現(xiàn)ST段抬高（A），而預(yù)先服下K+通道阻斷劑(glibenclamide)0.5mk/kg后，重復(fù)上述撞擊時(shí)可以使心電圖ST段抬高明顯減輕（B）第24頁(yè)/共36頁(yè)引發(fā)心臟震擊猝死綜合癥的死亡均非正常死亡，因此絕大多數(shù)都進(jìn)行了尸檢。一組25例尸檢數(shù)據(jù)12例在左胸部可見(jiàn)小的皮膚挫傷，尸檢中能夠發(fā)現(xiàn)的心臟、心包、肺的損傷，以及肋骨骨折都是病人復(fù)蘇搶救中造成的。如右所示上述尸檢結(jié)果提示，引起心臟震擊猝死綜合癥的撞擊力并未貫穿胸部直接損傷心臟和大血管，經(jīng)胸傳導(dǎo)到心臟的只是機(jī)械能量。還能看出，文獻(xiàn)報(bào)道的臨床病例多數(shù)屬于心臟震擊型，而不是心臟損傷型，這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ退?jiàn)略有不同。（3）尸檢結(jié)果對(duì)發(fā)生機(jī)制的提示第25頁(yè)/共36頁(yè)①是動(dòng)物固定裝置，使坐位的受試動(dòng)物被撞擊的胸部位置固定，使胸部撞擊試驗(yàn)可以重復(fù)，有利于對(duì)照比較；②撞擊物的發(fā)放和調(diào)整部分，由于撞擊活塞常垂直面對(duì)受試動(dòng)物的左胸部，撞擊物發(fā)放的距離、速度、撞擊力等參數(shù)都可以調(diào)整和變化。此外，受試動(dòng)物同時(shí)連接心電圖，術(shù)前插入各種測(cè)壓導(dǎo)管以記錄術(shù)中壓力的變化。受試動(dòng)物幼豬或成年犬呈坐位，木制的撞擊物以勻速（速度可調(diào)）垂直撞擊動(dòng)物的第四肋骨胸骨交界區(qū)。制造心臟震擊猝死綜合癥的動(dòng)物模型（4）動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果第26頁(yè)/共36頁(yè)動(dòng)物胸部撞擊后，可以引發(fā)多種快速性和緩慢性心律失常?？焖傩孕穆墒С０ㄊ宜佟⑹翌澋?。緩慢性心律失常包括竇緩、室性自搏心律、不同程度的房室阻滯等，緩慢性心律失常也可蛻化為快速性心律失常。第27頁(yè)/共36頁(yè)除了心律失常外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還可復(fù)制與臨床病例十分相像的各種現(xiàn)象。如撞擊后心電圖ST段抬高等總之，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)７屡R床情況制成的模型可以引發(fā)各種心律失常，包括室速和室顫。但就心臟本身的損傷而言，大部分動(dòng)物模型撞擊后發(fā)生的是心臟損傷型，這與臨床多數(shù)病例屬于心臟震擊型有明顯不同。第28頁(yè)/共36頁(yè)胸部的撞擊直接引發(fā)心室顫動(dòng)，因而意識(shí)喪失，心臟停搏與胸部撞擊同時(shí)發(fā)生。有人報(bào)告占所有病例的60%。胸部的撞擊直接引發(fā)的心律失常不是心室顫動(dòng)，而可能是室速、緩慢性室性自搏心律、房室阻滯等。然而這些心律失常很快蛻化為室顫，可使胸部的撞擊與病人的意識(shí)喪失之間有一短暫的間隔。文獻(xiàn)報(bào)道占40%兩型患者搶救的成功率以及預(yù)后意義，目前尚未看出有何不同第29頁(yè)/共36頁(yè)分秒必爭(zhēng)的及時(shí)除顫及心肺復(fù)蘇治療是使患者能獲幸存的唯一辦法。文獻(xiàn)報(bào)道能獲救的病例多數(shù)在事件發(fā)生1min就已開始搶救。區(qū)分上述三種不同情況耗時(shí)過(guò)多有可能喪失搶救成功的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)分奪秒給與“盲目除顫”1、治療占80%占20%第30頁(yè)/共36頁(yè)2、預(yù)防第31頁(yè)/共36頁(yè)隨著社會(huì)發(fā)展，汽車的交通事故造成的非正常死亡越來(lái)越多，部分死亡者的胸部和心臟發(fā)生的是非侵入性撞傷，甚至尸檢也不能發(fā)現(xiàn)心臟及大血管的明顯致命傷。其致死的原因很可能就是一次“心臟震擊猝死綜合癥”，但因車禍的死亡者多數(shù)存在復(fù)合傷而使這一情況未被認(rèn)識(shí)。1、交通事件中的“心臟震擊猝死綜合癥”現(xiàn)象第32頁(yè)/共36頁(yè)在美國(guó)的一次法律事件中，一位父親教訓(xùn)自己11歲不聽(tīng)話的兒子時(shí)，懲罰性的輕打兩下而死亡。為此父親被判18年監(jiān)禁。如果法官熟悉或了解”心臟震擊猝死綜合癥“時(shí)，判決結(jié)果可能會(huì)輕。2、法律事件中的“心臟震擊猝死綜合癥”現(xiàn)象第33頁(yè)/共36頁(yè)心臟震擊猝死綜合癥主要發(fā)生在青少年的各種球類活動(dòng)和比賽中，甚至有可能發(fā)生在兩個(gè)青少年身體的碰撞中，顯然，這些構(gòu)成了健康人群猝死的原因之一，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給予充分的了解和認(rèn)識(shí)。3、娛樂(lè)或體育活動(dòng)中”心臟震擊猝死綜合癥“現(xiàn)象第34頁(yè)/共