心血管檢查韓曉寧

心血管檢查韓曉寧第1頁/共101頁心血管檢查第2頁/共101頁心血管檢查心臟檢查視、觸、叩、聽血管檢查脈搏血壓血管雜音和周圍血管征第3頁/共101頁心臟檢查第4頁/共101頁心臟物理檢查的價值初步判斷有無心臟疾病及疾病類型指導(dǎo)輔助檢查的選擇緊急時指導(dǎo)治療決策某些異常只有物診能夠發(fā)現(xiàn)第5頁/共101頁心臟檢查的基本條件安靜環(huán)境適當(dāng)光線：最好來自患者左側(cè)患者取臥位，醫(yī)生在其右側(cè)聽診器：適耳，鐘型和鼓型胸件第6頁/共101頁視診第7頁/共101頁檢查方法和內(nèi)容檢查方法視線與胸廓同高檢查內(nèi)容心前區(qū)隆起和凹陷心尖搏動的位置和范圍異常搏動第8頁/共101頁心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3-5肋骨和肋間：兒童期心臟疾病（法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄等）胸骨右緣第二肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區(qū)飽滿：大量心包積液第9頁/共101頁心尖搏動正常心尖搏動位置：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：直徑2.0-2.5cm不易看到的情況：胸壁厚，肺氣腫，女性第10頁/共101頁心尖搏動位置的改變生理因素體位：仰臥略上移，左側(cè)臥左移2-3cm，右側(cè)臥右移1.0-2.5cm體形：小兒上移，肥胖者上移，瘦長者下移病理因素心臟擴大：左心室增大，右心室增大心臟移位：胸部疾病，腹部疾病第11頁/共101頁心尖搏動強度與范圍的改變生理情況胸壁厚度、肋間隙寬窄劇烈運動與情緒激動時增強病理情況：心臟、非心臟增強：左室肥大，高熱、甲亢、貧血減弱：心肌收縮力減弱、心包疾病，肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸彌散：心功能不全第12頁/共101頁心前區(qū)異常搏動心底部胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張胸骨左緣第3-4肋間：右心室肥大劍突下：右室收縮期搏動：右室肥大腹主動脈搏動：腹主動脈瘤鑒別：深吸氣，觸診第13頁/共101頁觸診第14頁/共101頁檢查方法和內(nèi)容方法手掌→手掌尺側(cè)（小魚際）→手指指腹震顫觸診多用小魚際內(nèi)容心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)震顫心包摩擦感第15頁/共101頁心尖搏動及異常搏動心尖搏動準(zhǔn)確定位有助于確定收縮期增強或減弱：心尖部抬舉性搏動異常搏動：確定及鑒別

劍突下搏動的鑒別：右室搏動：沖擊指尖腹主動脈搏動：沖擊指腹第16頁/共101頁震顫發(fā)生機制：與雜音相同檢查內(nèi)容：部位、來源、時相意義心臟器質(zhì)性病變的體征：先心，瓣膜狹窄能觸及震顫者，多可聽到雜音第17頁/共101頁震顫時

期部

位常見原因收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3~4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動脈導(dǎo)管未閉第18頁/共101頁心包摩擦感特點：部位：胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期和舒張期雙相收縮期、前傾坐位、呼氣末更明顯產(chǎn)生機制臨床意義：急性纖維素性心包炎第19頁/共101頁叩診第20頁/共101頁相對濁音界和絕對濁音界相對濁音界絕對濁音界第21頁/共101頁正常心濁音界右界肋間左界2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm）第22頁/共101頁心濁音界各部分的組成第23頁/共101頁心濁音界改變及其臨床意義心外原因?qū)е滦呐K移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響第24頁/共101頁心濁音界改變及其臨床意義左心室增大心界向左下增大，心腰加深（靴形心）右心室增大心界向左增大左、右心室增大心界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大（梨形心）心包積液心界向兩側(cè)增大，隨體位變化升主動脈瘤或主動脈擴張胸骨左緣第1、2肋間濁音界增寬心臟病變第25頁/共101頁左心室擴大左心房及肺動脈擴大第26頁/共101頁心包積液的心濁音界變化第27頁/共101頁聽診第28頁/共101頁心臟瓣膜聽診區(qū)M

二尖瓣區(qū)P

肺動脈瓣區(qū)A

主動脈瓣區(qū)E

主動脈瓣第二聽診區(qū)T

三尖瓣區(qū)第29頁/共101頁聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第30頁/共101頁心率正常：成人60-100次/分心動過速：成人>100次/分心動過緩：<60次/分第31頁/共101頁心律正常：規(guī)則，部分青年人可隨呼吸改變心律失常期前收縮心房顫動心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等脈搏短絀：心率>脈率第32頁/共101頁心音第一心音心室等容收縮期，是心室收縮的開始產(chǎn)生機制：收縮期二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動特點：音調(diào)較低鈍，強度響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部最響第33頁/共101頁心音第二心音心室等容舒張期，是心室舒張的開始產(chǎn)生機制：血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速及半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動主動脈瓣成分在前，肺動脈瓣成分在后特點：音調(diào)較高而脆，強度較弱，歷時較短，在心底部最響第34頁/共101頁第一心音與第二心音的判別S1與S2的特點不同S1音調(diào)低鈍，時限較長；S2調(diào)高而脆，時限較短S1在心尖部最響，S2在心底部較響S1至S2的距離較S2至下一個S1的距離短心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步寸移法借助早搏進行判斷第35頁/共101頁心音第三心音心室快速充盈期末，第二心音后0.12-0.18s產(chǎn)生機制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動特點：音調(diào)低鈍，強度弱，歷時短，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚正常只在兒童和青少年可聽到第36頁/共101頁心音第四心音心室舒張末期，第一心音前0.1s產(chǎn)生機制：心房收縮使房室瓣、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌突然緊張、振動特點：正常不能聽到，病理情況下在心尖部及其內(nèi)側(cè)明顯，低調(diào)、沉濁而弱第37頁/共101頁異常心音心音強度的改變心音性質(zhì)的改變心音分裂第38頁/共101頁影響第一心音強度的因素心室收縮力瓣膜活動性心室充盈與瓣膜開放的位置高低胸腔和胸壁的傳導(dǎo)特性：心音強度的改變第39頁/共101頁心音強度的改變S1增強S1減弱心室收縮力高動力循環(huán)狀態(tài)心衰、心肌梗死瓣膜活動性好差心室充盈與瓣膜位置P-R間期縮短P-R間期延長二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全第40頁/共101頁心音強度的改變影響第二心音強度的因素心室舒張期大動脈與心室腔內(nèi)的壓力階差（動脈舒張壓水平、心室內(nèi)壓力下降速度）第41頁/共101頁心音強度的改變S2增強A2增強：高血壓，動脈粥樣硬化P2增強：肺心病，左向右分流的先心病，左心衰竭S2減弱低血壓主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全第42頁/共101頁心音性質(zhì)改變單音律：心肌嚴(yán)重病變鐘擺律：大面積心肌梗死，重癥心肌炎第43頁/共101頁心音分裂左右心室活動的不一致性生理情況：三尖瓣關(guān)閉較二尖瓣延遲0.02-0.03s肺動脈瓣關(guān)閉較主動脈瓣延遲0.03s延遲>0.03s則出現(xiàn)心音分裂第44頁/共101頁第一心音分裂聽診部位：心尖或胸骨左下緣臨床意義通常分裂電活動延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機械活動延遲：右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形逆分裂電活動延遲：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯機械活動延遲：左房粘液瘤第45頁/共101頁第二心音分裂S1S2S1S2A2P2呼氣吸氣生理分裂通常分裂固定性分裂逆分裂第46頁/共101頁第二心音分裂S2分裂生理性分裂：青少年常見通常分裂右室射血時間延長：RBBB，肺動脈瓣狹窄，肺動脈高壓伴右心衰左室射血時間縮短：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損固定分裂：房間隔缺損反常分裂完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主動脈瓣狹窄，重度高血壓第47頁/共101頁額外心音舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外音第48頁/共101頁舒張期額外心音舒張早期奔馬律-室性奔馬律機制：心室舒張期負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低聽診部位左室奔馬律：心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)右室奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間特點：音調(diào)低，強度弱，在S2之后，與S1和S2的距離相近臨床意義：心室功能障礙（心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎）第49頁/共101頁S3奔馬律常出現(xiàn)于心率較快時不受體位影響強度稍響距S2較遠發(fā)生于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者生理性S3心率不快立位及坐位減弱強度弱距S2近發(fā)生于正常青少年及40歲以下成人S3奔馬律與生理性S3的區(qū)別第50頁/共101頁舒張期額外心音舒張晚期奔馬律-房性奔馬律機制：心室舒張末壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室充盈阻力而加強收縮聽診部位：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)特點：音調(diào)較低，強度較弱，距下一個S1較近臨床意義心室肥厚：高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄冠心病第51頁/共101頁舒張期額外心音重疊型奔馬律舒張期四音律第52頁/共101頁舒張期額外心音開瓣音聽診部位：心尖內(nèi)側(cè)特點：S2后0.07s，高調(diào)、短促、響亮呈拍擊樣臨床意義：見于二尖瓣狹窄提示二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件第53頁/共101頁舒張期額外心音心包叩擊音聽診部位：心尖和胸骨下段左緣特點：S2后0.1s，中頻、較響、短促臨床意義：縮窄性心包炎第54頁/共101頁舒張期額外心音腫瘤撲落音聽診部位：心尖或胸骨左緣3、4肋間特點：S2后0.08-0.12s，音調(diào)較低、拍擊樣，隨體位變化臨床意義：心房粘液瘤第55頁/共101頁收縮期額外心音收縮早期噴射音聽診部位：心底部特點：S1后0.05-0.07s，爆裂樣，高調(diào)、短促、清脆產(chǎn)生機制擴張的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動瓣膜用力開啟或開啟受限時產(chǎn)生振動第56頁/共101頁收縮期額外心音收縮早期噴射音肺動脈收縮期噴射音肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣減弱，呼氣增強肺動脈擴張：肺動脈高壓、輕中度肺動脈瓣狹窄、房缺、室缺主動脈收縮期噴射音主動脈瓣區(qū)最響，不受呼吸影響，可向心尖傳導(dǎo)主動脈擴張：高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣病變、主動脈縮窄第57頁/共101頁收縮期額外心音收縮中晚期喀喇音聽診部位：心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)特點：S1后0.08s（中期）或以上（晚期），高調(diào)、短促、清脆，可隨體位變化產(chǎn)生機制二尖瓣收縮中晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊臨床意義：二尖瓣脫垂第58頁/共101頁醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外音安置人工起搏器后額外音第59頁/共101頁心臟雜音雜音產(chǎn)生機制血流加速瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異物或異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴張第60頁/共101頁心臟雜音聽診要點最響部位與傳導(dǎo)方向心動周期中的時相收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音收縮期或舒張期的早、中、晚或全期性質(zhì):音調(diào)、音色強度與形態(tài)運動、體位、呼吸、特殊動作/藥物對雜音強度的影響第61頁/共101頁雜音的傳導(dǎo)MR的雜音向左腋下傳導(dǎo)第62頁/共101頁雜音的傳導(dǎo)AR的雜音沿胸骨左緣向心尖部傳導(dǎo)AS的雜音向頸部及胸骨上窩傳導(dǎo)第63頁/共101頁雜音的傳導(dǎo)PS和VSD的局限性雜音MS的局限性雜音第64頁/共101頁雜音強度的分級Levine6級分級法分級聽診特點震顫1級很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略無2級較易聽到，不太響亮無3級明顯的雜音，較響亮無或可有4級雜音響亮有5級雜音很響，向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯6級雜音震耳，聽診器離開胸壁一定距離也能聽到強烈第65頁/共101頁影響雜音強度的因素體位左側(cè)位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音↑前傾坐位：主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音↑臥位→直立：瓣膜關(guān)閉不全的雜音均↓，肥厚型梗阻性心肌病的雜音↑呼吸吸氣：回心血量↑，右心雜音↑Valsalva動作：瓣膜雜音多↓，肥厚型梗阻性心肌病的雜音↑運動：心搏增強，心率增快，一定范圍內(nèi)使雜音增強藥物第66頁/共101頁雜音的形態(tài)遞增型遞減型遞增遞減型連續(xù)型一貫型第67頁/共101頁雜音的形態(tài)遞增型雜音

——二尖瓣脫垂第68頁/共101頁雜音的形態(tài)遞減型雜音——主動脈瓣關(guān)閉不全第69頁/共101頁雜音的形態(tài)遞減遞增型雜音

——二尖瓣狹窄第70頁/共101頁雜音的形態(tài)遞增遞減型雜音——主動脈瓣狹窄第71頁/共101頁雜音的形態(tài)連續(xù)型雜音——動脈導(dǎo)管未閉第72頁/共101頁雜音的形態(tài)一貫型雜音——二尖瓣關(guān)閉不全第73頁/共101頁心臟雜音的臨床意義收縮期雜音的分類生理性雜音相對性關(guān)閉不全或狹窄的雜音器質(zhì)性雜音舒張期雜音均為病理性雜音病理性雜音功能性雜音第74頁/共101頁心臟雜音的臨床意義鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度一般<3/6級常>3/6級震顫無常有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠沿血流方向傳導(dǎo)較遠而廣收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別第75頁/共101頁收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢相對性：各種原因?qū)е碌淖笮臄U大器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征，腱索斷裂，乳頭肌功能不全第76頁/共101頁收縮期雜音的臨床意義主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性主動脈瓣狹窄：先天性、風(fēng)濕性、退行性噴射性、響亮粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫，A2減弱相對性升主動脈擴張：高血壓、動脈粥樣硬化柔和，常有A2亢進第77頁/共101頁收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)生理性：非常多見，兒童和青少年相對性：各種原因肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴張P2亢進器質(zhì)性：先天性肺動脈瓣狹窄P2減弱第78頁/共101頁收縮期雜音三尖瓣區(qū)相對性右心室擴大：二尖瓣狹窄伴右心衰，肺心病柔和、吹風(fēng)樣，多3/6級以下，吸氣時增強，聽診部位可接近心尖器質(zhì)性極少見特點與二尖瓣關(guān)閉不全類似，不傳到腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動第79頁/共101頁收縮期雜音胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙，伴震顫室間隔缺損，肥厚型梗阻性心肌病第80頁/共101頁舒張期雜音二尖瓣區(qū)器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄局限于心尖的舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴S1亢進和震顫相對性Austin-Flint雜音柔和、舒張早期、遞減型雜音，無震顫第81頁/共101頁二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別器質(zhì)性相對性

粗糙，遞增型

柔和，遞減型

舒張中晚期雜音

舒張早期雜音

常伴震顫

不伴震顫

可有S1亢進

無S1亢進

可有開瓣音

無開瓣音

常伴房顫

多無房顫

心臟呈二尖瓣型

心臟呈主動脈型第82頁/共101頁舒張期雜音主動脈瓣區(qū)主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性、先天性、梅毒性升主動脈炎、馬凡綜合征舒張早期開始的柔和、嘆氣樣、遞減型雜音，向胸骨左緣及心尖傳到，前傾坐位在主動脈瓣第二聽診區(qū)最響第83頁/共101頁舒張期雜音肺動脈瓣區(qū)GrahamSteel雜音（肺動脈擴張導(dǎo)致的相對性關(guān)閉不全）：二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，合并P2亢進三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄：極少見局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣第84頁/共101頁連續(xù)性雜音常見于動脈導(dǎo)管未閉聽診部位：胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)特點粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮期和舒張期，中間不中斷，常伴震顫第85頁/共101頁心包摩擦音臟層與壁層心包摩擦所產(chǎn)生粗糙、高調(diào)、搔抓樣、近耳，與心搏一致，在收縮期和舒張期呈來回樣臨床意義：感染性心包炎、風(fēng)濕性疾病、急性心肌梗死、尿毒癥第86頁/共101頁血管檢查第87頁/共101頁脈搏檢查方法觸診或脈搏計檢查淺表動脈，如橈動脈兩側(cè)對比檢查內(nèi)容：脈率、節(jié)律、緊張度、動脈壁彈性、強弱、波形第88頁/共101頁脈搏脈率頻率受年齡、性別、運動、情緒、病理狀態(tài)的影響與心率是否一致：脈搏短絀脈律可反映心臟的節(jié)律心律失常二連脈、三連脈脫落脈：房室傳導(dǎo)阻滯第89頁/共101頁脈搏緊張度與動脈壁狀態(tài)強弱影響因素：心搏出量、脈壓差、外周血管阻力洪脈：脈搏增強、振幅大心搏出量大、脈壓寬、外周血管阻力低高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈：脈搏減弱、振幅低心搏出量少、脈壓小、外周血管阻力增高心力衰竭、主動脈瓣狹窄、休克第90頁/共101頁脈搏正常脈波