心臟驟停與心臟性

心臟驟停與心臟性第1頁(yè)/共46頁(yè)心臟驟停與心臟性猝死第2頁(yè)/共46頁(yè)一、定義心臟驟停：心臟射血功能的突然終止。心臟停頓后腦血流突然中斷，10秒左右即可出現(xiàn)意識(shí)障礙。經(jīng)及時(shí)救治可存活。心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否有心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。二、病因心臟性猝死中80%是由冠心病及其并發(fā)癥引起。冠心病患者中75%有心肌梗死病史。頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在可預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生心臟猝死的危險(xiǎn)。第3頁(yè)/共46頁(yè)三、病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和陳舊性心肌梗死是最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)。四、病理生理導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為快速型心率失常（室顫和室速）其次為緩慢型心率失?；蛐氖彝ｎD。五、臨床表現(xiàn)心臟猝死臨床經(jīng)過(guò)分為四期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停、生物學(xué)死亡。第4頁(yè)/共46頁(yè)前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、乏力、心悸等非特異癥狀。但也可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)瞬即發(fā)生心臟驟停。終末事件期：指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間。自持續(xù)瞬間至1小時(shí)不等。典型的癥狀表現(xiàn)包括：嚴(yán)重的胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或眩暈等。心臟驟停：因腦血流量突然減少可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身抽搐。出現(xiàn)吸斷續(xù)或嘆氣樣短促痙攣呼吸隨后呼吸停止。尿道擴(kuò)約肌、肛門(mén)擴(kuò)約肌松馳可出現(xiàn)二便失禁。生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生以后大部他患者將在4－6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆的腦損害，經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)的死亡。第5頁(yè)/共46頁(yè)六、心臟驟停的處理?yè)尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR)及復(fù)律治療，按以下順序進(jìn)行：1、識(shí)別心臟驟停：大聲問(wèn)詢(xún)判斷患都有無(wú)反應(yīng)以最短時(shí)間判斷有無(wú)脈博（10秒以?xún)?nèi)完成）。2、呼救：在不延緩心肺復(fù)蘇的同時(shí)，設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS).3、初級(jí)心肺復(fù)蘇：開(kāi)通氣道、人工呼吸、人工胸外按壓、除顫。第6頁(yè)/共46頁(yè)4、高級(jí)心肺復(fù)蘇：通氣與供氧、電除顫、復(fù)律與起搏治療、藥物治療：腎上腺素和多巴胺或多巴酚丁胺。除顫+心肺復(fù)蘇（CPR）+腎上腺素后仍然室顫，可考慮給予利多卡因1－1.5mg/kg靜脈注射。難治性室速室撲可用美托洛爾每5分鐘5mg靜脈注射。緩慢性心律失常心室停頓常用藥物：腎上腺素1mg+阿托品1－2mg每3－5分鐘靜脈注射。第7頁(yè)/共46頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第8頁(yè)/共46頁(yè)第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有多種病變存在，局部有脂質(zhì)復(fù)合糖類(lèi)積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂及局部血栓形成。是一組稱(chēng)為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)的最重要的一種。動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)：動(dòng)脈管壁增厚變硬失去彈性和管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。第9頁(yè)/共46頁(yè)一、病因1、年齡、性別：40歲以上中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快，男性大于女性。2、血脂異常：總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）增高最受關(guān)注。3、高血壓：60%－70%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者有高血壓。4、吸煙：吸煙比未吸煙患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高3－6倍。5、糖尿病和糖耐量異常。第10頁(yè)/共46頁(yè)其它危險(xiǎn)因素：肥胖、從事體力活動(dòng)少腦力活動(dòng)緊張、經(jīng)常有工作緊迫感、高脂高糖高鹽飲食方式、遺傳因素、性情急躁好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。二、發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：低密度脂蛋白和膽固醇對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成功能性損傷。三、病理解剖和病理生理動(dòng)脈粥樣硬化主要累及大型肌彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型肌彈力型動(dòng)脈（以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多），最早出現(xiàn)部位在第11頁(yè)/共46頁(yè)主動(dòng)脈后壁，肋間動(dòng)脈開(kāi)口分支處。正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層構(gòu)成。動(dòng)脈粥樣硬的形成變化：脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變?nèi)?lèi)變化。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)病變發(fā)展過(guò)程將其細(xì)分為六型。I型：脂質(zhì)點(diǎn)。動(dòng)脈內(nèi)膜形成小黃點(diǎn)。巨噬細(xì)胞內(nèi)脂滴形成泡沫細(xì)胞集聚。II型：脂質(zhì)條紋。動(dòng)脈內(nèi)膜見(jiàn)黃色條紋。巨噬細(xì)胞成層并含脂滴。III型：斑塊前期。細(xì)胞外出現(xiàn)較多脂滴。IV型：粥樣斑塊。內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁變形。第12頁(yè)/共46頁(yè)V型：纖維粥樣斑塊。為動(dòng)脈粥樣硬化最具特征的病變。呈白色斑塊突入動(dòng)脈腔內(nèi)引起管腔峽窄。VI型：復(fù)合型病變。為嚴(yán)重型病變。由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓形成。粥樣斑塊可因內(nèi)膜表面破潰而形成粥樣潰瘍，破潰后粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子。斑塊破裂導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂中起著重要作用。斑塊破裂釋放組織因子和血小板活化因子，使血小板迅速粘附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性閉塞而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)的心肌缺血。第13頁(yè)/共46頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化慢性經(jīng)過(guò)：受累動(dòng)脈彈性減弱、脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至閉塞，也可擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。1、主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管壁彈性降低。導(dǎo)致脈壓增寬，加重心臟負(fù)擔(dān)。2、內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈管腔峽窄或閉塞。使器官或組織的血液供應(yīng)發(fā)生障礙，產(chǎn)生缺血、纖維化或壞死。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗死或心肌纖維化；腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦梗死或腦萎縮。腎動(dòng)脈粥樣硬化可引起高血壓或腎臟萎縮，下肢動(dòng)脈粥樣硬化可引起間隙性跛行或下肢壞疽。第14頁(yè)/共46頁(yè)四、分期1、無(wú)癥狀期或亞臨床期：無(wú)器官或組織受累表現(xiàn)。2、缺血期：由于血管峽窄而產(chǎn)生器官缺血癥狀。3、壞死期：由于血管內(nèi)急性血栓形成，使管腔閉塞而產(chǎn)生組織器官壞死的表現(xiàn)。4、纖維化期：長(zhǎng)期缺血器官組織纖維化萎縮而引起癥狀。本病有主動(dòng)脈及其分支、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈粥樣硬化。第15頁(yè)/共46頁(yè)五、臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：出現(xiàn)腦力與體力衰退。2、主動(dòng)脈粥樣硬化：收縮壓高脈壓增寬，X線主動(dòng)脈向左突出，可看到弧狀或片狀鈣化影。主動(dòng)脈粥樣硬化最主要的后果是形成主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤體檢時(shí)腹部有搏動(dòng)性腫塊。3、腦動(dòng)脈粥樣硬化：顱腦動(dòng)脈粥樣硬化最常侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈入腦處為特別好發(fā)區(qū)，病變多集中在血管交分叉處，粥樣斑造成血管峽窄、腦供血不促或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦塞等腦血管意外，長(zhǎng)期慢性腦缺血造成腦萎縮時(shí)，可發(fā)展為血管性癡呆。第16頁(yè)/共46頁(yè)五、腎動(dòng)脈粥樣硬化：可引起頑固性高血壓，年齡在55歲以上突然發(fā)生高血壓者，發(fā)生動(dòng)脈血栓形成時(shí)，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉和發(fā)熱，長(zhǎng)期腎臟缺血可引起腎萎縮或腎衰。六、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化：可引起消化不良，腸道張力減低，便秘和腹痛等，血栓形成時(shí)劇烈腹痛腹脹，腸壁壞死時(shí)劇烈腹痛腹脹秘血腸梗阻休克等癥狀。七、四肢動(dòng)脈粥樣硬化：以下肢動(dòng)脈多見(jiàn)，由于血供障礙引起下肢發(fā)涼、麻木、和典型的間隙性跛行，行走時(shí)腓腸肌麻木疼痛痙攣。嚴(yán)重時(shí)下肢持續(xù)性疼痛，足背動(dòng)脈消失。第17頁(yè)/共46頁(yè)六、實(shí)驗(yàn)室檢查1、脂質(zhì)代謝異常，血總膽固醇、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三脂增高。2、X線檢查主動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈造影可顯示各個(gè)病變所在部位的管腔峽窄或動(dòng)脈瘤病變。3、多普勒超聲檢查有助于判斷頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流情況和血管病變。第18頁(yè)/共46頁(yè)七、鑒別診斷梅毒性主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤及其它原因引起的相應(yīng)部位的疾病相鑒別。八、防治（一）、一般防治措施。1、發(fā)揮患者主觀動(dòng)能動(dòng)性配合治療。2、合理膳食控制膳食總熱量，以維持正常體重為度。正常體重指數(shù)BMI：體重（kg)/身高㎡,20-24正常范圍。超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)體重及40歲以上者。低脂低膽固醇低糖膳食，清淡飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果、植物蛋白、以植物油為食用油。已確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，應(yīng)低鹽飲食。第19頁(yè)/共46頁(yè)3、適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)4、合理安排工作和生活：生活要有規(guī)律，保持樂(lè)觀，愉快的情緒，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合保證充分睡眼。5、提倡不吸煙不飲烈性酒。（二）藥物治療1、整血脂藥物：他汀類(lèi)降血脂藥降TC

LDL－C。2、抗血小板藥物：阿司匹林、咯吡格雷、阿昔單抗、埃替巴肽、替若非班3、溶血栓和抗凝藥物：（三）介入和外科手術(shù)治療第20頁(yè)/共46頁(yè)第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化血管腔峽窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病。稱(chēng)冠心病也稱(chēng)缺血性心臟病。一、分型急性冠脈綜合征（ACS)和慢性冠脈?。–AD）或慢性缺血綜合征，兩大類(lèi)。急性冠脈綜合征（ACS)：有不穩(wěn)定型心絞（UA)、非ST段抬高性心肌梗（NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗塞（STEMI)、冠心病猝死。第21頁(yè)/共46頁(yè)慢性冠脈?。–AD）或慢性缺血綜合征：穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。一、心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：也稱(chēng)穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重峽窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。一、發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌暫時(shí)的急劇的缺血缺氧時(shí)即發(fā)生心絞痛。第22頁(yè)/共46頁(yè)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的直接因素是，可能是在缺血缺氧的情況下，心肌積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸、或類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)，刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：以胸痛為主要表現(xiàn)。部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)。手掌大小，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)到達(dá)無(wú)名指小指。性質(zhì)：常以壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼、瀕死的恐懼感覺(jué)。誘因：勞力、焦急、激動(dòng)、興奮、飽食、寒冷、吸煙的當(dāng)時(shí)。持續(xù)時(shí)間：疼痛加重3－5分鐘后消失。舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘之內(nèi)緩解。2、體征：心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓增高、皮膚冷、出汗。第23頁(yè)/共46頁(yè)三、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（發(fā)作間期進(jìn)行檢查）1、心臟X線檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，如伴缺血性心肌病，可見(jiàn)心臟影增大，肺充血等。2、心電圖檢查：發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法。第24頁(yè)/共46頁(yè)2、放射性核素檢查：3、冠狀動(dòng)脈造影：4、其它檢查四、診斷和鑒別診斷1、急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，便更劇烈，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭和休克。含服硝酸甘油多不能緩解，ECG

ST段抬高。2、其它疾病引起的心絞痛：主動(dòng)脈瓣峽窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、X綜合征、心肌橋引起的心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。3、肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎前者累及1－2根肋骨，為刺痛和灼痛。軟骨處有壓痛。4、心臟神經(jīng)癥多為胸痛為刺痛，在勞力活動(dòng)時(shí)反而減輕。第25頁(yè)/共46頁(yè)五、防治長(zhǎng)期服用阿司匹林75－100mg/d和有效降血脂治療，可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成。1、發(fā)作時(shí)的治療：硝酸甘油0.3－0.6mg舌下含化，硝酸異山梨脂5mg-10mg舌下含化。2、緩解期的治療：B受體阻滯劑美托洛爾25－100mgbidpo,低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用。硝酸脂制劑、鈣通道阻滯劑、中醫(yī)中藥治療以活血化瘀藥物。3、外科手術(shù)治療第26頁(yè)/共46頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）一、臨床表現(xiàn)胸痛的部位性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有下列特點(diǎn)之一。1、原為穩(wěn)定型心絞痛，1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)，誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物緩解作用減弱。2、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛、或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)ST段抬高的變異型心絞痛。UA與NSTEMI同屬于非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），需檢測(cè)血中心肌壞死標(biāo)記物未超過(guò)正常范圍時(shí)方能診斷為UA。ST段抬高時(shí)間不超過(guò)20分鐘。第27頁(yè)/共46頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛ECG第28頁(yè)/共46頁(yè)二、防治1、處理：臥床休息1－3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)、吸氧、煩躁不安、疼痛劇烈可給嗎啡5－10mg,皮下注射，檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物，無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類(lèi)藥物。2、緩解疼痛：硝酸甘油制含化每5分鐘一次共用3次，后再用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，以10ug/分開(kāi)始，每3－5分鐘增加10ug/分，直至癥狀緩解或血壓下降。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好，可與硝酸甘油制劑同時(shí)使用。第29頁(yè)/共46頁(yè)3、抗凝（抗栓）：阿司匹林或氯吡咯雷和肝素，不推薦使用溶栓藥物，有促發(fā)心肌梗塞的危險(xiǎn)。4、其它：可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。心肌梗死心肌梗死（MI）：就是心肌缺血壞死。一、病因和發(fā)病機(jī)制基本病因是動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔峽窄或閉塞，心肌供血不促，使心肌嚴(yán)重而持久的缺血達(dá)20－30分鐘以上，即發(fā)AMI。第30頁(yè)/共46頁(yè)促使粥樣斑塊破裂出血及血栓形成的原因：1、晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。2、在飽餐特別是進(jìn)食大量脂肪以后，血脂增高、血粘稠度增高。3、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常、致心排血量下降、冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。二、病理（一）、冠狀動(dòng)脈病變1、左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。第31頁(yè)/共46頁(yè)2、右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面，后間隔和右心室梗死。并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3、左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。4、左冠狀動(dòng)脈主桿閉塞，引起左心室廣范梗死。（二）、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后20－30分鐘，供血心肌少數(shù)開(kāi)始?jí)乃溃?－2小時(shí)之間絕大部分心呈凝固性壞死。壞死心肌纖維溶解，隨后漸÷第32頁(yè)/共46頁(yè)有肉芽組織形成，大塊的梗死累及心室壁的全層，心圖上相繼出現(xiàn)ST段抬高和T波倒置、Q波稱(chēng)為Q波型MI或稱(chēng)為透壁性心梗，臨床上最常見(jiàn)的典型AMI。缺血壞死僅累及心室壁的內(nèi)層不到心室壁的一半伴有ST段壓低或T波改變化，心肌壞死標(biāo)記物增高者稱(chēng)為心內(nèi)膜下心肌梗死。Q波形成是心肌壞死的表現(xiàn)。當(dāng)心肌缺血心電圖上出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，已表明相應(yīng)冠脈已經(jīng)閉塞而導(dǎo)致心肌全層已經(jīng)損傷。伴有心肌壞死標(biāo)記增高，心肌缺血損傷未尚未累及心肌全層，心電圖表示相應(yīng)ST段下移及T波倒置等。繼發(fā)性病理變化有：壞死心壁向外彭出，第33頁(yè)/共46頁(yè)可產(chǎn)生心臟破裂，形成心室壁瘤。三、病理生理心臟收縮力減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)。射血分?jǐn)?shù)減低、心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血壓下降。AMI引起心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。按Killip分級(jí)法分為：I級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭。II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音＜50%肺野。III級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、小、干濕羅音。第34頁(yè)/共46頁(yè)IV級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。四、臨床表現(xiàn)（一）先兆50%－81.2%患者發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩燥、心絞痛等前驅(qū)癥狀、其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻煩、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時(shí)心電圖示ST段有時(shí)性抬高或壓低，T波倒置或增高。第35頁(yè)/共46頁(yè)（二）癥狀1、疼痛最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生在清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘多不明顯，且常發(fā)于安靜時(shí)，程度較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息或含用硝酸甘油不能緩解，患者常煩燥不安、出汗、恐懼、胸悶、瀕死感。2、全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高。一般在疼痛后24－48小時(shí)出現(xiàn)，體溫一般在38度左右很少達(dá)39度，持續(xù)約一周。3、胃腸道癥狀常伴有惡心嘔吐上腹脹痛。第36頁(yè)/共46頁(yè)與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關(guān)。4、心律失常見(jiàn)于75%－95%的患者，多發(fā)生在起病一至兩天，以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴有乏力頭暈暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也多見(jiàn)。前壁心肌MI發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。5、低血壓和休克疼痛期中血壓下降，如疼痛緩解收縮壓仍低于80mmHg，有煩燥不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神志遲頓，甚至?xí)炟收?，則休克表現(xiàn)。第37頁(yè)/共46頁(yè)6、心力衰竭主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩燥等癥狀。四、實(shí)驗(yàn)和其它檢查（一）心電圖：1、特征性改變：ST段抬高性MI者其心電圖特征表現(xiàn)為:(1)、ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)的周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。(2)、寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。(3)、T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。第38頁(yè)/共46頁(yè)2、動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高性MI。（1）超急性期改變發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波。（2）急性期改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理Q波同時(shí)R波減低。（3）亞急性期改變ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波側(cè)變?yōu)槠教够虻怪谩＃?）數(shù)周數(shù)月以后T波呈V形倒置，波谷尖銳，為慢性期改變。第39頁(yè)/共46頁(yè)第40頁(yè)/共46頁(yè)第41頁(yè)/共46